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24 May 2011

Dolor Lumbar

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Concepto FPZ

Terapia de entrenamiento médico mediante análisis para la columna vertebral (23)

  1. Diagnóstico diferenciadorde insuficiencias musculares
  2. Análisis funcional biomecánico mediante aparatos de tronco y cervicales
  3. Datos de referencia específicos por edad y sexo (varias bases de datos)
  4. Programas de reconstrucción estandarizados para pacientes con dolores de espalda con fases de protrusiones y tratamientos diferentes
  5. Programas a largo plazo de entrenamiento para la prevención extendida -Análisis de resultados con ayuda de sistemas informáticos multidimensionales
  6. El sistema de control de calidad más moderno (Premio Richard.Merten 1998)

Un estado funcional patológico mensurable en el soma de la columna vertebral y con la comparativa mediante la referencia de personas normales asintomáticas, sin entrenamiento y de misma edad y sexo, requiere tratamiento. Sin poner el aparato en primer plano, se requiere pues de una medición definida y válida. En la medicina, ciencia y tecnología esto es usual, y desde el punto de vista de un control de calidad moderno es incluso imperativo.

Así pues, no es ya poco rentable sino un desarrollo lógico, utilizar un método que se sirva de un entrenamiento controlado individualmente (=medicamento específico en contraste con la rehabilitación, que no posee ningún automatismo de efecto). (24)
Tras un tratamiento previo clínicamente responsable es posible un entrenamiento de máxima precisión con la capacidad de determinación y de control precisa de la necesidad cuantitativa y cualitativa del entrenamiento.
En poco tiempo puede ser realizada en la musculatura que estabiliza la columna vertebral una terapia con criterios de éxito documentados. Transparencia y evaluación multidimensional solidifican adicionalmente el plan de procedimientos en relación con un consecuente control de calidad.
El método tiene importancia diagnóstica, terapéutica y de peritaje. Un objetivo didáctico es la rehabilitación (muscular) percibida con el máximo asesoramiento y el (re-) descubrimiento de la capacidad propia para llevar una vida normal.
La causa más evidente es nuestra forma de vida:

  1. Estrés, falta de tiempo
  2. Interés hacia las ventajas de la sociedad moderna
  3. Descuido de las necesidades naturales más básicas, sobre todo un déficit de movilidad masivo colectivo
  4. Nuestra disposición genética que corresponde más bien a la del cazador o corredor, es sacada de contexto, lo cual tiene consecuencias fatales.

Al principio se encuentra un dolor banal, de corta duración o que puede mantenerse gracias a una terapia adecuada. Sin cambios en la forma de llevar la vida o la capacidad de poder estimar los efectos que tendrá la terapia, (25) esto acabará en la trampa de las recidivas. A esto le sigue la cronificación, la enfermedad del dolor y cambios psicosociales con todas las consecuencias negativas y económicas.(26)
Así muestran los resultados propios en todas las exploraciones posteriores que:

  1. La historia médica de pacientes destacables se arastran molestias aproximadamente 10 años.
  2. Un gran porcentaje de ellos, sin embargo, puede ser ayudado (cuando el paciente tiene la necesaria motivación)
  3. Aproximadamente el 20% se queda sin posibilidades, con molestias que no mejoran o incluso empeoran con todas las consecuencias negativas Para estos últimos son decisivos los logros de la moderna terapia del dolor medicamentoso.

Tan pronto han desaparecido las molestias agudas se pasa a una carga activa (en el caso de las relevantes insuficiencias/descondicionamientos musculares), es decir, a una rehabilitación con un entrenamiento efectivo y controlado como medicamento específico o “alimento” que mantiene saludable al individuo.
Necesitamos un tratamiento que favorezca las condiciones fisiológicas de los tejidos

  1. Que se pueda objetivar para poder realizar seguimiento
  2. Que se pueda medir y comparar para evaluar resultados
  3. Que sea efectivo
  4. Conseguir mejorar la fisiología y biomecánica de la estructura de la columna
  5. Disminuiremos la incidencia y prevalencia del dolor de espalda en deportistas y población en general

¿Qué aportamos como novedad al tratamiento del dolor de la región inferior de la espalda.?
Se aplican las bases establecidas por Delorme and Watkins (28). Es un sistema de resistencia progresiva con aislamiento de la musculatura de la cadera; se cuantifica objetivamente la fuerza muscular a través de ejercicios de intensidad controlada, volumen y frecuencia Se aumenta la carga de trabajo la cual origina una disminución de la sintomatología asociada al dolor de espalda.
OVERLOAD PRINCIPLE (principio de sobregarga): Las demandas de un sistema (cardiorespiratorio o muscular) deben serincrementadas sistemática y progresivamente todo el tiempo para conseguir un desarrollo fisiológico.
Con el paso del tiempo, diferentes autores como Flint en 1958 ,Grinby y Davies o Jones Rutheford demostraron que el entrenamiento de resistencia progresiva mejoraba la sintomatología del dolor de espalda al aumentar la fuerza, y en caso de una inmovilización se presentaba una disminución de la fuerza entre el 20-50%.
Posteriormente se abandonaron estas bases hasta 1992, cuando A Denner (23), en la Universidad de Colonia, comenzó de nuevo a aplicar un tratamiento basado en el entrenamiento de la fuerza y resistencia muscular, y a través de unos procesos biológicos de adaptación neural, biomecánica y morfológica conseguía la desaparición del dolor. (29),(30),(31).
Para ello desarrolló una serie de tecnología específica para el tratamiento de la dolencia, conjuntamente con un software y la existencia de personal cualificado.

maquinaria

Se realiza mediante la aplicación de una serie de principios y parámetros:

  1. Aplicación de una carga variable de forma progresiva (momento de la fuerza aplicada)
  2. Sistema de resistencia variable
  3. Frecuencia de tratamiento: número de sesiones realizadas del tratamiento por semana (32).Se observó que únicamente aquellos pacientes que trabajaban 2ó3 veces por semana conseguían un aumento de la fuerza
  4. lntensidad de aplicación de la carga: grado de sobrecarga que un músculo encuentra con el ejercicio (33). Se observó que con cargas altas y bajo número de repeticiones( 3-9 repeticiones) a >60% de una repetición máxima se aumentaba la fuerza, y con cargas bajas y alto número de repeticiones (12-15) la resistencia.
  5. Duración:   tiempo completo durante el que se desarrollará el ejercicio (34). Durante las primeras etapas existe una adaptación neuromuscular con generación de coordinación intramuscular y posteriormente intermuscular y a partir de las 8 semanas se comienza una generación de masa o hipertrofia muscular, por lo que en general se describe que el trabajo debe desarrollarse cerca de las 12 semanas
  6. Modo   de actividad: ejercicios isométricos – isotónicos mediante la realización de contracciones concéntricas – excéntricas. La combinación de ambas es la que producen mayor aumento de masa muscular, y por tanto de fuerza y resistencia (35)
  7. Tiempo de aplicación de la carga (estímulo)
  8. Velocidad   de aplicación de la carga
  9. Estabilización y aislamiento de la musculatura subsidiaria de tratamiento (36), (37)

Solo una pequeña parte de la movilidad del tronco se debe a la movilidad en plano sagital de la musculatura lumbar, alrededor de 72o. Mientras se trabaje sin fijación o aislamiento de la musculatura glútea e isquiotibiales no conseguiremos desarrollar exclusivamente la musculatura lumbar.
Así, en los estudios mencionados se demostró que únicamente con la estabilización pélvica (figura 5), y por consiguiente con el aislamiento lumbar, se consiguió un aumento de los valores de fuerza lumbar. Esto se comprueba mediante estudios eletromiográficos donde se aprecia la inactividad muscular durante la realización de ejercicios de flexo extensión lumbar (figura 6,7).

estabilizacion pelvica
figura 5

activacion muscular, dolor de espalda

activacion muscular, dolor de espalda
figura 7

Una vez sentadas las bases físicas del tratamiento, ¿cómo conseguimos un efecto muscular necesario para la disminución de la sintomatología?

Mediante la aplicación de un principio que se denomina Adaptación Biológica (figura8);

PRINZIPIEN DER BIOLOGISCHEN ADAPTATION

PRINZIPIEN DER BIOLOGISCHEN ADAPTATION

¿En qué se basa?
Disponemos de un sistema mecánico y software que nos permite realizar un trabajo muscular controlado y aplicar un axioma fundamental que es específico. Este axioma es la posibilidad de medir y comparar el estado y progresión del paciente en base a la realización de análisis funcional de fuerza y movilidad de su columna en los tres planos del espacio. La medición es de carácter objetivo registrado por el software y esta objetividad es a su vez reproducible las veces que se quiere y comparable con distintos momentos del proceso de tratamiento.
Ello nos sirve para evaluar la progresión en la generación de resistencia y fuerza muscular durante el proceso de entrenamiento muscular.

El paciente acude con una musculatura normalmente contracturada, atrófica y malnutrida por inmovilizaciones prolongadas o existencia de lesiones, cargas repetitivas, posturas o alteraciones estructurales. Esta musculatura ocasiona, conforme a lo que vimos en páginas anteriores, unas alteraciones en las curvas de stress, indicando la lesión de todos los tejidos adyacentes que determinarán la presencia de DOLOR.

En este momento iniciamos el tratamiento mediante la movilización progresiva de la musculatura, comenzando por la adaptación neurológica aumentado la reclutación del número de unidades motoras y el potencial de descarga de las mismas; volvemos a indicar al músculo cuál es su función, generando a su vez un mayor control nervioso de la contracción y disminuyendo los factores neurosensiorales de inhibición del movimiento (38).
Metabólicamente se producen incrementos de la concentración de sustratos fosfogénicos y glucolíticos y con un aumento de las actividades enzimáticas que reflejan un metabolismo anaerobio- glucolítico.
Todo ello nos dirige a una facilitación de la coordinación intramuscular y posteriormente intermuscular, inicialmente con unos tiempos de trabajo y carga aeróbicos a través de diferentes fases, durante las cuales, lo que intentamos es llevar el músculo a su esfuerzo máximo. Esto lo vamos controlando mediante las diferentes fases de agotamiento muscular conseguido.
Divididas las fases del movimiento del ejercicio en contracción concéntrica y excéntrica, nuestros 3 objetivos serán:

  1. conseguir el agotamiento muscular concéntrico (el paciente no puede levantar la carga después de la realización de unas repeticiones).
  2. que el paciente sea incapaz de mantener la carga (agotamiento isométrico).
  3. Finalmente, conseguir que el paciente presente agotamiento en fase excéntrica, incapaz de descender la carga.

A través de estas fases y según el principio de adaptación, se tiene que conseguir un aumento de la fuerza de la fibra muscular hasta agotarla (romper las fibras musculares viejas y desnutridas por otras nuevas y más potentes). Una vez conseguido esto el proceso se repite, pero cada vez se llega un poco más alto en la capacidad muscular. De esta forma conseguimos la regeneración de una musculatura capaz de estabilizar y desarrollar las dos funciones básicas mencionadas al de las que hablamos al principio: estabilidad y distribución de cargas con las que evitaremos la dolencia.
El tratamiento en la práctica se desarrollará durante 3-4 meses con 2 sesiones semanales, y según estudios publicados presenta una tasa de éxito del 87% en pacientes con todo tipo de patología lumbar a excepción de las contraindicaciones: listesis y estenosis de canal.

Creemos, como así atestiguan cada día más todas las publicaciones, que el tratamiento del problema lumbar debe estar en la sintonía de la recuperación de la función muscular, y por tanto nos desmarcamos de todo proceso conservador inmovilizante o limitante de la función, y por ende, una disminución de la calidad de vida de la persona, de forma que puede seguir realizando de forma recreacional o profesional la actividad deportiva que más le satisfaga con el mayor de los rendimientos psíquicos y físicos.

Bibliografia y lecturas recomendadas

    1. F.Schifferdecker Hoch, W.H. Harter, A. Denner, H Uhlig: Muscular De- conditioning, multicenter research,Orthopädische Praxis 2003;39 ,10,
    2. CDC. MMWR 2001;50:120-125 Hashemi L et al: J Occup Environ Med 1998;40:1110-1119.
    3. New England Journal of Medicine (February 2001)
    4. SprattKF,Lehman Tr,Weinstein JW et al:A new approach to low back examination:behavioural assessment of mechanical signs.Spine 15:96,1990
    5. Panjabi,Manohar  M: A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction.European Spine Journal.Jul 2005
    6. Kori et al. 1990
    7. Polatin, P. The functional restoration approach to chronic low back pain.J Musculoskel Med,7;17-30,1990
    8. AFMannion,L Passer et al-lnfluence of age and duration of symptoms on fibre type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients .European Spine Journal volume 9 number 4 pags 273-281.August 2000
    9. Danneels, P;Coorevits ; et al: Differences in eletromyographic activity in the multifidus muscle and the iliocostalis lumborum between healthy subjects and patients with sub-acute and chronic low back pain.European Spine Journal, volume 11 number 1 pags: 13-19 February 2002.
    10. Przemyslaw Lisinski.Surface EMG in chronic low back pain.European Spine Journal, volume 9 number 6 pags 559-562 December 2000
    11. Kong WZ,Goel UK,Gilbertson Lg,WeinsteinJW: Effects of muscle dysfunction on lumbar spine mechanics.Spine 1996;21:2197-2007
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    14. Lewitt, Sacase, Janda 1997].
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    16. [Lorani, Niethardt 2003].
    17. [Jatros orthop 2004]
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    20. [Michal, Killmeyer2004]
    21. [Hollmann    2002]
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    23. [Bienio et al. 2004]
    24. [Denner 1997, 1998; Orthop. Praxis 1999]
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    30. Denner, A:Analyse and training der wirbelsaulen stabilisierenden muskulatur.Ed Springer 2004
    31. Stone,M: Implications for connective tissue and bone alterations resulting from resistance exercise training.Med Science Sports Exerc.1988:20(suppl);162-168
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    33. Fiegenbaum,Pollock  M.Strength training:rationale for current guidelines for adult fitness program.Phys Sports Med, 25,44-64,1997
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    36. Graves  JE,Pollock ML, Carpenter Dm et al: Quantitative assessment of full range of motion isometric lumbar extension strength.Spine 1999;15:289-294
    37. Mayer   T, Greenberg B:Measurement ofthe strength oftrunk muscles.J Bone Join Surgery 1992;4,842-856
    38. GravesJ,webb D, Pollock ML,et al: Effect of training with penvic stabilization on lumbar extension strength.lnt J Sports Med 1991;10:403
    39. Foster D, Pollock M.Adaptations in strength and cross-sectional area ofthe lumbar extensor muscles following resistance training.Med Sci Sports Exerc,25:847,1993

 

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