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1 jun 2011

Lesiones deportivas (3a parte y final) fracturas de estrés

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Las medidas terapéuticas deben encaminarse a dar soluciones personalizadas, teniendo presente las características propias de la lesión, las personales, las deportivas y la combinación del tratamiento podológico con el médico y fisioterápico.


Autor: Raúl Pablo Garrido Chamorro, Marta González Lorenzo, Manuel García Vercher Servicios de Apoyo al Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante

TRATAMIENTO:

Las medidas terapéuticas deben encaminarse a dar soluciones personalizadas, teniendo presente las características propias de la lesión, las personales, las deportivas y la combinación del tratamiento podológico con el médico y fisioterápico.El tratamiento más importante para una fractura de estrés es descansar. Otros tratamientos pueden ser los siguientes: 1) Colocar hielo sobre la lesión por 20 ó 30 minutos cada 3 ó 4 horas durante 2 ó 3 días o hasta que el dolor desaparezca 2)Si es un corredor, correr sólo cuando no sienta dolor 3) Cambiar de actividad, por ejemplo nadar en vez de correr 4)Tomar medicamentos antiinflamatorios recetados por su profesional médico 5)Usar un yeso durante 3 a 6 semanas mientras el hueso sana 6) En algunos casos, hay que operar. Si se descubre que tenemos una fractura completa, tendremos que pensar en escayolar durante las próximas 6 a 10 semanas.

Si el diagnóstico no es tan negativo, nuestra primera prioridad será la de evitar cualquier ejercicio que nos cause problemas. Por ejemplo, sin solamente sentimos dolor al hacer ejercicios como press de banca o de hombro, deberemos dejarlos durante una temporada. Continuanado el entrenamiento siempre que los ejercicios elegidos no os molesten. También podemos añadir estiramientos estáticos ligeros (manteniendo el estiramiento durante 10 a 15 segundos y sin hacer rebotes) y ejercicios lentos controlando su intervalo de recorrido, dependiendo siempre de la naturaleza y las perspectivas de vuestra lesión. Vuestro médico o fisioterapeuta podrá desarrollar un programa adecuado de estiramiento e intervalos correctos de recorrido, específicos para vuestra lesión. Por último, si el ejercicio aerobio no ha formado parte de vuestros entrenamientos, ahora sería el mejor momento de empezarlo. El trabajo cardiovascular incrementará el flujo sanguíneo rico en nutrientes hacia la zona afectada, acelerando el proceso de recuperación. Sólo me queda añadir que la actividad escogida no sea nunca soportando vuestro peso -la natación y el ciclismo son buenas elecciones-, y que no produzca ningún dolor a los huesos afectados.

Entre las terapias, la única que parece tener un cierto efecto en el acelerar la reparación de las micro-fracturas parece ser la electromagneto terapia, a condición de seguir ciclos prolongados tanto por el número como por la duración de las aplicaciones. El tratamiento con ultrasonidos puede aumentar los síntomas en fracturas por estrés. El tratamiento incluye:

Descanso: El descanso es lo más importante que usted puede hacer para una fractura por estrés. Incluye evitar la actividad que ocasionó la fractura, así como cualquier otra actividad que provoque dolor.

Muletas o bastón: Podrá necesitar muletas o un bastón para evitar la presión sobre la pierna, aunque la mayoría de las personas no los necesitan. Las pautas en el tratamiento dependerán de los síntomas y de la fase en que es diagnosticada. Hay autores que recomiendan que en el caso de que los síntomas fueran agudos, al igual que una fractura traumática, se trate inmovilizando el pie en un botín de yeso cuatro semanas, y otros comentan que el enyesado se considera inútil e incluso perjudicial por favorecer los procesos algo distróficos secundarios.

En los casos bilaterales se hará reposo en cama durante 4-6 semanas, hasta la curación. Pero si algo caracteriza a la fractura por fatiga es la peculiaridad de sus síntomas, por lo que el tratamiento se fundamentará en el cese durante 3 a 5 semanas de toda actividad deportiva que pueda incidir en la zona lesionada, ya que la desaparición del esfuerzo es garantía de curación. Se modificará la tarea deportiva efectuando ejercicios que controlen en todo momento la carga en el segmento leso. Así, a fin de evitar la perdida de masa muscular se trabajará en el gimnasio, y el fondo físico se compensará con prácticas aeróbicas tal como natación o técnica de carrera en agua. Se tornará a la actividad deportiva tras dos semanas sin dolor.

Reposo activo: Si bien durante esta fase se permite una recuperación del hueso, se logra a través de actividades específicas mantener la función cardiovascular, la fuerza, la flexibilidad y la coordinación neuromuscular. En tal sentido se recomienda actividades en la piscina que van desde la natación hasta la carrera con salvavidas en la parte profunda así como el uso de la bicicleta estacionaria. Igualmente se desarrollarán programas de fuerza y flexibilidad específicos para el área lesionada y para las otras partes del cuerpo.

Estudio del patrón de carrera del corredor: En el mismo se establecerá el patrón biomecánico de carrera, si presenta anormalidades, si amerita zapatos de carrera con características especificas, o de algún aditamento específico como plantillas u ortesis.

Terapia nutricional y hormonal: La terapia nutricional y hormonal puede ser apropiada en ciertas fracturas de estrés, sobretodo en pacientes que presentan trastornos de la alimentación. La recomendación del uso de 1500 mg. de calcio en pacientes con fracturas de estrés cobra importancia en mujeres amenorréicas, quienes tienden a tener menor densidad ósea y están a riesgo de sufrir fracturas de estrés adicionales. La terapia estrogénica, usada tempranamente, puede ser beneficiosa por ser capaz de obtener y quizás revertir la disminución de la densidad ósea en atletas amenorréicas.

Tratamiento ortopodológico.

Las posibilidades de aplicar una ortesis es tan variada y depende de tantos factores, que establecer como tratamiento ortopodológico estándar un soporte plantar tipo seria un fracaso. El tratamiento podológico debe encomendarse a la descarga del segmento lesionado y al control de los factores biomecánicos que estuvieron implicados en el origen. A continuación describimos la actuación en lesiones de estrés de antepié concretada en 3 niveles de actuación:

  1. Descarga y vendaje provisional. Mediante la aplicación de fieltros de diferentes grosores se buscará la máxima protección en el apoyo y dentro del calzado, mientras se elabora la ortesis prescrita.
  2. La adaptación de la primera ortesis de descarga tendrá como fundamento descargar lo necesario para permitir la marcha sin dolor, proteger la zona y evitar apoyos inadecuados e incontrolados:
    1. Férula antiequino con soporte plantar de descarga. Basada en una férula del tipo “Rancho de los Amigos”, garantizará la acción antiequina y buscará la descarga propia al segmento lesionado, así como compatibilizarla con la técnica de carrera en agua y su incorporación en un calzado amplio. Para la producción se emplean diferentes resinas de poliéster y EVA (Etil Vinil Acetato) de distintos tipos y densidades, y se realizará mediante la T.A.D (Técnica de Adaptación en Directo).
    2. También podemos conseguir el efecto terapéutico deseado adaptando un soporte plantar rígido que busque la máxima descarga como para evitar daño en la zona y prevenir movimientos incontrolados. A medida que evolucione el proceso éste tipo de ortesis la podemos ir reajustando según las nuevas solicitudes de incremento de actividad, aligerando su rigidez.
  3. Las fracturas de fatiga se producen por una sobrecarga inadecuada en puntos concretos, que en el pie se asocia a un desequilibrio biomecánico que da origen a ello. Una vez que las exploraciones pertinentes, los controles radiológicos o complementarios y los síntomas aconsejen comenzar con la actividad deportiva, cambiaremos a un soporte plantar de descarga que posibilite su inclusión en el calzado deportivo habitual y permita la incorporación progresiva y definitiva a la práctica deportiva.

La función del último soporte plantar es actuar controlando los factores biomecánicos que dieron origen al proceso, protegiendo, descargando y evitando la recidiva, por lo que se mantendrá hasta la sustitución por uno ordinario. Realizado por la TAD y con resinas de poliéster y diferentes EVA dispuestas para descargar la región afectada.
El tratamiento de este tipo de lesiones no puede efectuarse de manera aislada por el podólogo, debe ir conjugado a un conjunto de actuaciones médicas, fisioterápicas, del entrenador, y de psicólogo si fuese necesario, sólo así tendremos un proceso de cura con las mayores garantías de éxito.

El tratamiento quirúrgico es de aplicación infrecuente, sólo en casos en que este comprometida la unión de los fragmentos. El tratamiento podológico debe comenzar con el cese de toda actividad deportiva o extradeportiva que agrave la lesión y produzca dolor, y con la descarga provisional de la zona lesionada, hasta que la disminución del dolor y la tumefacción permitan la adaptación de un soporte plantar dentro del calzado. La posibilidades de aplicar una ortesis es tan variada y depende de tantos factores que establecer como tratamiento ortopodológico estándar un soporte plantar tipo seria un fracaso, pero de forma generalizada la aplicación de éstos se puede concretar en 3 puntos de actuación:

      1. La adaptación de la primera ortesis tendrá como función descargar lo necesario para permitir la deambulación sin dolor, proteger la zona y evitar apoyos inadecuados e incontrolados. Un método es la adaptación de una férula a medida del tipo “Rancho de los Amigos” con un soporte plantar personalizado, que descargue el segmento dañado, realizada en resina de poliéster y EVA con la T.A.D., lo que garantizará la función antiequina que controle la flexión plantar del pie y la actuación a medida sobre la lesión (Fig. 1 y 2).También podemos conseguir el efecto terapéutico deseado adaptando un soporte plantar lo suficientemente rígido como para evitar daño en la zona y descargarla (Fig. 3).
      2. Una vez que las exploraciones pertinentes, los controles radiológicos o complementarios y los síntomas aconsejen comenzar con la actividad deportiva, cambiaremos a un soporte plantar menos rígido (Fig. 4) que posibilite su inclusión en el calzado deportivo y facilite la incorporación progresiva a la práctica deportiva. Esta ortesis deberá seguir protegiendo y descargando la lesión hasta la resolución completa del proceso.

C. Las fracturas de fatiga se producen por una sobrecarga inadecuada en puntos concretos, que en el pie se asocia a un desequilibrio biomecánico. La función del último soporte plantar (Fig.5), una vez curada la fractura, es actuar controlando los factores biomecánicos que dieron origen al proceso, evitando la recidiva y protegiendo al pie de otras posibles lesiones.
Lo cierto es que la mayor parte de las fracturas de estrés se podrían haber evitado con la realización de estudios biomecánicos y adaptación de soportes plantares previos a la práctica deportiva, y éste punto pasaría a ser el primero en lugar del último en esta cadena de actuación terapéutica.

La actuación podológica hay que planificarla, al igual que la deportiva, conviene no dejar espacio a la improvisación. Debemos empezar en la pretemporada, realizando exploraciones y estudios biomecánicos para comprobar el estado del pie en busca de alteraciones, revisando tratamientos ya instaurados y en general prepararlo a las nuevas solicitudes físicas y deportivas tras un periodo de inactividad. Esta es una fase en que el atleta se enfrenta de nuevo a la sistemática del entrenamiento de cara a la competición y el pie se debe acomodarse al sometimiento de un gran esfuerzo, al calzado nuevo y a las superficies propias de la disciplina. Una vez que llega la temporada serán necesarias revisiones periódicas ajustadas a los tratamientos aplicados y al calendario de entrenamiento y competición. Estudios realizados concluían que el uso de plantillas amortiguadoras en el calzado reduce la incidencia de fractura por estrés en atletas y personal del ejército. Pero las últimas investigaciones llevadas a cabo por Roger Adams y George Waddington, fisioterapeutas de la Universidad de Sydney (Australia), ponen de manifiesto que plantillas duras y rugosas dentro de la suela del calzado disminuyen las lesiones de tobillo y rodilla. Las plantillas excesivamente blandas y amortiguadoras privaban al pie de la sensación de contacto con el suelo, en perjuicio de la propioceptividad, la estimulación de la planta del pie y de información acerca del centro de gravedad.

REINCORPORACIÓN DEPORTIVA:

Se recomienda como prevención que el aumento de las cargas sea progresivo: no debe crecer más de un 10 por ciento cada dos semanas. Retorno a la competencia: Los criterios para el retorno a la competencia para los atletas que han sufrido una fractura de estrés son: Un rango articular completo y sin dolor de la zona lesionada Una fuerza de la extremidad lesionada de al menos el 90% de la pierna contralateral. La ausencia de signos de fractura como dolor, inflamación o enrojecimiento. Una capacidad aeróbica y anaeróbica acorde a las demandas de la carrera. Habilidad funcional completa y sin dolor. El objetivo de un programa de rehabilitación es que el deportista pueda volver a practicar su deporte o actividad en forma segura lo antes posible. Si vuelve a practicar demasiado temprano, su lesión se puede agravar, con el peligro de que el daño sea permanente. Cada persona se recupera de su lesión a un ritmo diferente. Su retorno a la práctica deportiva o actividad dependerá de cuán rápido se recupere su fractura y no de cuántos días o semanas han transcurrido desde su lesión. En general, cuánto más tiempo tarde en iniciar su tratamiento después de tener síntomas, más tiempo tardará en sanarse. Cuando se tiene una fractura de estrés podrá practicar actividades o deportes que no le produzcan dolor. Es muy importante que no se “aguante el dolor” porque se puede agravar la lesión. Sería bueno que cambie de actividad de una semana a otra. Por ejemplo, si tiene una fractura de estrés por correr, debería descansar o nadar durante una semana y después tratar de correr distancias cortas. Si no siente dolor puede aumentar la distancia gradualmente. Primero, podrá realizar actividades que no incluyan peso, tales como la natación o el ciclismo. A seguir, podrá hacer ejercicios con peso pero sin impacto, tales como la escalera. Gradualmente, podrá agregar actividades de bajo impacto, comenzando con caminar. Una vez que logre caminar a paso rápido sin sentir dolor, podrá comenzar a realizar actividades de impacto más alto, tales como jogging leve. Esta progresión gradual continúa hasta haber alcanzado el nivel de actividad previo a la lesión. No retome la actividad plena hasta dejar de sentir dolor en el hueso. El programa elegido para regresar al entrenamiento recreativo o de competición depende de si la fractura se considera “de alto riesgo” o “de bajo riesgo”.
Las fracturas de “alto riesgo” son las que comprometen los huesos escafoides o sesamoideo y todas aquellas intraarticulars. Las zonas para ser consideradas de alto riesgo son las siguientes:

        1. Mayor riesgo de Pseudoartrosis.
        2. Peligro de desplazamiento.
        3. Riesgo que se transforma en una fractura completa.
        4. Morbilidad permanente asociada a los puntos a, b y c, especialmente si existe un componente intra­articular.

2. Fracturas de bajo riesgo (metatarso, por ejemplo) pueden tratarse con descarga mecánica, fortalecimiento y rehabilitación mientras la fractura se consolida. Esta práctica incorpora el principio de “mantener el nivel de actividad (por ejemplo, corriendo) por debajo del nivel que causa síntomas”.
0 D. Fracturas de alto riesgo
1. Fractura Escafoides Tarsiano:

          1. Esta fractura no es muy conocida. El diagnóstico es difícil y generalmente tardío. Requiere tratamiento agresivo y puede dar artrosis residual si no es manejada apropiadamente.
          2. La presencia de síntomas con centellograma positivo y radiografías ántero-posteriores negativas requieren tomografía lineal o computada.
          3. La fractura completa de escafoides necesita de 6 a 8 semanas de inmovilización con descarga parcial leve al inicio.

Las fracturas desplazadas requieren igual tratamiento con reducción quirúrgica y fijación interna como segunda opción. Con retardo en la unión o pseudoartrosis se plante injerto óseo y en segunda línea estimulación eléctrica percutánea del hueso o fijación interna. Una ortesis moldeada semirrígida puede utilizarse para controlar el pie y apoyar el arco durante la rehabilitación durante y después de retornar a la actividad deportiva.

 

    1. Diáfisis proximal del quinto metatarsiano distal a la tuberosidad (fractura de Jones).
      1. Las fracturas por estrés pueden ocurrir en la base del quinto metatarsiano distal a la tuberosidad.
      2. Las fracturas por avulsión no son consideradas fracturas por estrés.
      3. Para la etapa prodrómica previo a que la fractura por estrés se haga visible, una ortesis semirrígida puede fabricarse para acomodar y descargar parcialmente el quinto metatarsiano en su porción proximal. Reposo relativo (para saltar, correr en un basquetbolista, pero permitir andar en bicicleta, nadar entrenamiento de circuito u otras si no le causan síntomas) es a demanda. En 3 semanas los síntomas deben estar bajo control. Si persisten se puede realizar inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas o considerar enclavado intramedular cono sin injerto óseo.
      4. Si la elección ha sido no quirúrgica y hay retardo en la unión pseudoartrosis después de 3 a 6 meses con presencia de esclerosis medular, se realiza curetaje medular e injerto óseo en el lecho.
    2. Fractura de sesamoideos a menudo medial (Tibial) y lateral (Peroneo) del primer dedo del pie.

a) El sesamoideo medial es el más frecuente involucrado.
Las fracturas de sesamoideos a menudo resultan en retardo en la unión o pseudoartrosis. Pueden ser una lesión aislada, ser consecuencia de otra o, más frecuentemente ser parte de una lesión plantar compleja por hiperdorsiflexión: “turf toe”.

  1. El diagnóstico radiográfico puede ser difícil y requiere de imágenes en diferentes épocas (3 a 6 meses entre

una y otra o tener una radiografía previa que muestre la ausencia de la fractura).

    1. Debido a que el diagnóstico de fractura de sesamoideos es habitualmente tardío, el tratamiento debe ser agresivo. Las fracturas por estrés diagnosticadas tempranamente o fracturas agudas necesitaron bota corta de yeso con plataforma de soporte y específica prevención de dorsiflexión. Si hay retardo en la unión o pseudoartrosis, el injerto óseo es de elección aunque la resección parcial o total puede ser necesaria.

4. Fracturas intra-articulares.

      1. Cualquier fractura por estrés que clínicamente o por imágenes demuestra compromiso del hueso subcondral y cartílago articular debe ser considerada de alto riesgo para patología articular secundaria si se deja de diagnosticar y/o tratar.

Aunque el escafoides tarsiano y los sesamoideos son los de mayor riesgo, el maléolo medial, la base de los metatarsianos (especialmente el segundo) y, menos frecuentemente, otras articulaciones del pie y tobillo pueden afectarse de esta manera.

      1. Cualquiera sea el deporte que practique el paciente, el tratamiento debe incluir disminución inmediata de la actividad física para que los síntomas sean mínimos

 

b) Fracturas por estrés de sesamoideos a menudo tienen una presentación insidiosa, de evolución crónica con discapacidad y puede ser confirmada con tomografía lineal.

PREVENCIÓN:

Es importante evaluar la alineación de la pierna, pie, tobillo y talón. Alteraciones de alineación asociada a diferencias en la longitud de los miembros, escoliosis, rotación proximal de miembro inferior y anomalías anatómicas, ejercen un efecto directo o indirecto sobre los mecanismos de estrés mecánico que comprometen al pie y al tobillo. Mejorando el calzado (utilizando zapatos antiestrés) se puede disminuir la incidencia de las lesiones por uso excesivo. El efecto de la mejoría en el grupo de zapatos antiestrés fue limitado a aquellas lesiones por uso excesivo resultantes de impactos por cargas verticales. Existen diferentes recomendaciones para la prevención de las fracturas de estrés. Para los corredores podemos indicar: Incrementos progresivos y lentos en las cargas aplicadas; Por ejemplo un incremento de un 10 a 15 % quincenal de la cantidad de entrenamiento en los corredores. Carrera en superficies blandas como pasto, tierra o ciertas pistas al aire libre. Mantenimiento de una dieta con cantidades adecuadas de calcio. Uso de zapatos deportivos adecuados a las características del pie, forma de carrera y fase de entrenamiento.

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