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1 jun 2011

Pubalgia: la patología del concluyente inguin o-pubiano (2a parte y final)

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Los dolores y molestias en la zona del pubis son síntomas frecuentes en muchos deportistas, especialmente en jugadores de fútbol, rugby y ciclistas. Este informe especial, trata detalladamente el tema de la pubalgia, nos explica las características de est…


Raúl Pablo Garrido Chamorro y Marta González Lorenzo. Serviciosde Apoyoal Deportista delCentrode Tecnificación de Alicante

Viene del ejemplar n° 21 pág 10 -14

CLÍNICA:

Aparece el dolor, progresiva o lentamente, sobre uno o los dos aductores. El dolor se puede sentir en la parte baja de los abdominales o cerca de los testículos. También, pueden aparecer dolores mixtos, tanto en aductores como en abdominales. El dolor puede aparecer durante el ejercicio en un cambio de ritmo o de dirección y desaparecer en la caminata o trote suave. Aparición de forma progresiva de un dolor inquinal inicialmente al finalizar el entrenamiento o la competición, o bien localizado, que diminuye con el reposo. Al principio unilateral para progresivamente ser bilateral y siempre desencadenado con un determinado gesto deportivo, que cada vez será de menor intensidad. Al final el dolor es agudo, localizado en la inserción del aductor y que se irradia hacia el muslo del mismo lado, aunque a veces el testículo o rafe medio. Al final el dolor es desencadenado por la tos al saltar sobre una pierna incapacitando por tanto la práctica diaria coma la deportiva.

EXPLORACION FISICA:

La exploración del deportista nos indicara la entidad patológica nos encontramos:

      1. Entesitis de los aductores:

La palpación desencadena un dolor vivo en la inserción proximal del muslo aductor mediano, así como la contractura del vientre muscular, la articulación de cadera es totalmente libre sin limitación de su movilidad. La aducción contraresistida es dolorosa. También podemos encontrar dolor al palpar la inserción del recto interno y en los casos avanzados el dolor puede alcanzar la inserción proximal de los músculos isquiotibiales.

      1. Patología del anillo inguinal:

Dolor localizado más en la región inguinal que en la sínfisis púbica, que se desencadena por la tos, el estornudo y la defecación y que irradia al testículo. La palpación de los pilares del orificio inguinal profundo produce franco dolor, en la maniobra de valsalva puede hacer producir una cabeza de hernia que suele ser dolorosa. Signo de Malgaigne, o abombamiento de la región inguinal baja con la maniobra de Valsalva lo que nos muestra la debilidad de la pared abdominal. (Crecer, toser o hiperlordosis, observamos un dovelaje por encima de la línea de Malgaigne aparte del orificio inguinal) lo que traduce una insuficiencia de los músculos abdominales oblicuos y transversos provocando un dolor al nivel del canal inguinal.

      1. Osteopenia o Artropatía del pubis:
Dolor localizado en la sínfisis púbica que se desencadena con la palpación de la zona y que se irradia a las ramas iliopubianas, órganos genitales o a la inserción de los rectos del abdomen. Se debe explorar la cadera, región de la columna lumbar y la disimetría de extremidades dada su frecuente asociación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

La radiografía de la pelvis de cara centrada sobre el pubis:buscamos unairregularidad alnivel de las orillas pubianas, las geodas o una ostéocondensation. Debemos de buscar un amento de la basculación pélvica que pondrá en evidencia la irregularidad de longitud entre ambos miembros inferiores. La radiografía muestra los efectos de la degeneración ósea con desflecameinto de los bordes de la sínfisis y ocasionalmente la amputación de los mismos. En los casos avanzados aparecerán imágenes de destrucción o geodas y osteofitos marginales. En la proyección con apoyo unipodal podremos descartara la existencia de una inestabilidad de la sínfisis púbica cuando reproduce un escalón mayor de 5 mm entre ambas ramas.

RMN: examen de elección ya que permite un análisis completo y preciso. Permite precisar una indicación quirúrgica o el tratamiento conservador. En la actualidad dicha exploración nos permite localizar y valorar la existencia de lesiones en las ramas óseas como la afectación de los tendones musculares.

El gamagrafía es de un gran interés porque confirma la pubalgia crónica por la hiperfijación al nivel de la sínfisis pubiana. No tiene correlación con la clínica y una hiperfijación puede verse sin ningún sufrimiento e inversamente. La Gamamagrafia ósea con Tecnecio99 suele ser la prueba que se positiviza más precozmente, generalmente unas tres semanas antes de que aparezcan las imágenes en la radióloga simple. En la más sensible y suele mostrar un acumulo de trazador en la región de las sínfisis púbica.

Los diferentes estadios radiológicos de la pubalgia están dividios en:
1: con revisión discreta y ósea comparado con la inserción de lo aductores,
el estadio 2: condensación de la rama isquio- pubiana,
el estadio 3: condensación e irregularidades de los contornos de la rama isquio-pubiana,
al estadio 4: con calcificaciones sobre el trayecto del aductor y las revisiones de la rama isquio- pubiana.

estadios

La imagen muestra los diferentes estadios radiológicos de la pubalgia.

TRATAMIENTO:

En la mayoría de los casos se necesitan entre tres semanas y tres meses de tratamiento. El tratamiento tiene el objetivo de recuperar la calidad de alargamiento de estos diferente músculos y de reforzar sus tendones y sus puntos de inserción. Los ejercicios de flexibilidad clásicos no pueden obtener estos objetivos. Debido a que el estiramiento intermitente no hace más que provocar la reacción concéntrica del músculo, incluso si el sujeto realiza estos ejercicios de flexibilidad con una total distensión muscular, el tiempo de estiramiento es demasiado corto para esperar que se pueda remodelar, la vaina del músculo, además la tracción periódica sobre las fibras tendinosas y sobre el periostio no puede hacer otra cosa que facilitar las reacciones inflamatorias con fragilización acentuada de los tejidos y pérdida de calcio de la trama ósea.

Tratamiento Conservador: El primer tratamiento y que más importa: el descanso sobre todo en fase aguda. El reposo deportivo, es básico, puede durar desde tres a seis semanas en la que se aplicara un trabajo de rehabilitación intensa encaminada a conseguir una serie de objetivos, primero la desaparición del dolor en la inserción de los músculos aductores y disminuir la contractura refleja del vientre muscular, mediante masoterapia (masaje transversal profundo de Cyriax) hielo y terapia antiinflamatoria (aines). Posteriormente seguiremos con un programa de reeducación muscular para reequilibrar la musculatura de la cintura pélvica y compensara el déficit existente.

Tratamiento de la pubalgia traumática .

La osteopatía: Normalizaciones del pubis, de los iliacos, de la columna lumbar, de la extremidad inferior.
La terapia manual: Masaje reflejo – Masaje transversal profundo. Estas técnicas son eficaces para el drenaje y la estimulación germinativa del periostio.
Fisioterapia: Electroestimulación. Ultrasonido. Ondas magnéticas.
Los antiinflamatorios – Las infiltraciones
Se deben utilizar con moderación.
El láser Tiene acción antiinflamatoria, antiinfecciosa y eutópica sobre la piel y las
glándulas endocrinas.

En lo que respecta a la pubalgia crónica, si las causas de la pubalgia traumática asientan alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia. Las cadenas musculares del tronco y de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto a la pubalgia crónica.

Tratamiento de la pubalgia crónica.

1. Tratamiento quirúrgico: En los casos de fallo del tratamiento conservador bien llevado. La técnica de Nesovic o puesta en tensión de los músculos anchos del abdomen:

      1. reequilibrado de la sínfisis púbica por la postura en tensión de los músculos anchos del abdomen. Esta intervención es llevada simétricamente de ambas partes aunque los dolores son unilaterales.
      2. En postoperatorio, el paciente se queda a la cama con una almohada bajo las rodillas durante las 48 horas. La deambulación es autorizada al octavo día.
      3. La recuperación del entrenamiento se hace al 3 ° el mes y los partidos entre el 4 ° y el 6 ° el mes.

Existe una operación derivada de la de Nesovic la que consiste en hacer una cura de hernia inguinal. (Reforzamos la pared alrededor del canal inguinal bajando el fascia transversalis y el tendón conjunto sobre el soportal crural y plicatura del gran oblicuo para suturarlo contra la parte externa del crural. 48 horas de hospitalización con descanso de 30 o 45 días. Reeducación progresiva y continuada del deporte sobre todo por la natación esperando 2 a 3 meses antes de la recuperación del entrenamiento. Los resultados serían buenos en 70 para el 85 % de los casos.

Podemos también practicar el descenso de los músculos adductores: o sea por una tenotomía percutanea del adductor, liso o bilateral según la localización de la sintomatología, o sea por acceso quirúrgico que saca cortando a petición de lesiones fibro-cicatrizales se encuentran en la inserción isquiática del adductor.

La operación se impone en los casos muy evolucionados. Pero entonces somos en gran medida responsables de la mala gestión de la salud del jugador, que ha llegado a este estadio final sin solución del problema. La operación, incluso si está justificada, sólo reforzará el pubis, sin tratar las causas. Las fuerzas excesivas que persisten en los circuitos musculares harán aparecer otras lesiones:

  1. A nivel del pubis, que se tendrá que reoperar. A nivel de los lumbares, quizás con una operación discal.
  2. A nivel de los desgarros musculares graves que se tendrán que operar. La sobretensión en las cadenas musculares puede provocar diversas lesiones musculares.
  3. A nivel de las rodillas, los meniscos.

En cuanto a la velocidad, la operación refuerza, pero como se mantienen las presiones, el jugador parecerá más rígido. Estos problemas pueden plantearse a corto plazo, pero a largo plazo no nos sorprendería ver cómo se instala una gonartrosis, una coxartrosis. Las cadenas musculares nos permiten denunciar estos mecanismos patológicos y sobre todo prevenirlos.

2. Tratamiento isométrico:

En los casos muy álgidos permite obtener rápidamente un efecto sedante sobre las inserciones musculares, sobre los tendones y sobre las vainas de los músculos.

Trabajo isométrico de los adductores: Las rodillas tienden a acercarse, los codos se oponen a ello. 10″ de contracción suave. 10″ de reposo. Realizar 10 repeticiones.

Trabajo isométrico de los abductores: Las rodillas tienden a separarse, los codos se oponen a ello. 10″ de contracción.10″ de reposo. Realizar 10 repeticiones.

Trabajo isométrico de los rectos del abdomen: Decúbito dorsal, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los dedos no superan la rótula para evitar el trabajo de los psoas. 10″ de contracción. 10″ de reposo. Realizar 10 repeticiones.

Trabajo isométrico de los oblicuos: Posición como la anterior tocando una rodilla con el codo opuesto, realizando la mitad del movimiento cada uno. 10″ de contracción 10″ de reposo. Realizar 10 repeticiones.

3. Tratamiento por posturas excéntricas.

Realizado después del trabajo isométrico, es soportado mucho mejor por el paciente y la recuperación es más rápida. Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de ese instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud. La tensión constante sobre el tendón estimula la reconstrucción conjuntiva. La tensión constante sobre el hueso será un factor de reacción germinativa del periostio con fijación cálcica.

      1. Postura de la cadena posterior:

(cuadrado lumbar, isquiostibiales, tríceps sural) Decúbito dorsal, las piernas a 90 grados, los pies y los tobillos a 90 grados, el mentón hacia dentro. La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineada. Las rodillas sin flexionar. Esta postura se tiene que hacer 5 minutos diariamente por la noche, apoyando sobre una mesa. Desaconsejo realizarlo sobre una pared, a causa de que las partes macizas de las nalgas impiden una verticalización de las piernas a 90 grados y a causa de que existe el riesgo de realizar falsos movimientos para instalarse.

      1. Postura del psoas:

El sujeto pone un pie en la vertical del borde de la mesa. La pierna opuesta con la rodilla extendida, apoyada en un banco. El tórax del sujeto no descansa sobre la mesa, sólo las clavículas están en contacto con ella. La pierna anterior, por su flexión asegura la rectitud lumbar. La pierna posterior por su extensión, provoca la postura excéntrica del psoas. Duración: 2 a 3 minutos para cada psoas.

      1. Postura de los adductores:

Sentado, piernas extendidas hacia delante, el hombro apoyado sobre un banco. Colocar la pierna opuesta en abducción(posición de saltador de vallas). El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los adductores haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada. Duración: 2 a 3 minutos para cada lado.

      1. Postura de los abdominales:

Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de reforzarse con esta postura. Decúbitodorsal atravesado sobre unamesa.Las piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones. Los brazos están en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la nuca, o con los brazosestirados.Duración:3 a5 minutos.

REHABILITACIÓN:

Principios básicos de la rehabilitación:

Tratamiento del dolor y la inflamaeion : reposo, ultrasonido, magnetoterapia, electroanalgesia, iontoforesis, crioterapia, masoterapia, digitopresion

Movilidad articular : movimientos pendulares de miembros inferiores y tronco. Movimientos circulares y ovales horarios y antihorarios de miembros inferiores y tronco. Elongación de lumbares, abdominales, flexores de la cadera isquiotibiales y aductores cortos y largos.

Elongación muscular : lumbares, flexores de cadera ,aductores cortos y largos, isquiotibiales, abdominales

Fortalecimineto progresivo : Abdominales, aductores, isquiotibiales, espinales. LA REEDUCACIÓN:

Debe ser indolora y se presenta al 15 ° día de descanso deportivo completo con un trabajo isomètrico, luego se prosigue al 40 ° día por un trabajo isotónico, analítico y global de la pared abdominal y del aductor, completado por estiramientos. Va a asociar se con estiramientos del aductor y del psoas y un fortalecimiento de los oblicuos y de la musculatura abdominal. Adecuación de la movilidad articular de cadera, evitar los errores técnicos vinculados al entrenamiento y al material. Cuando el jugador regresa al entrenamiento para reiniciar la preparación física, se realiza un trabajo de apoyo a la rehabilitación efectuada, el cual se lleva a cabo antes de cada entrenamiento: toma aproximadamente 30′ y se divide en cuatro partes:

Parte 1. El inicio consiste en realizar ejercicios de fuerza con carga baja y 15 repeticiones para calentar los principales grupos musculares que influyen sobre la pubalgia: a- abdominales, b- lumbares, c- aductores, d- psoasiliaco. Duración: 8′.

Parte 2. Se realizan ejercicios de movilidad pasiva. Duración: 10′.

Parte 3. Ejercicios de movilidad activa a velocidad controlada. Duración: 6′. Parte 4. Ejercicios de fuerza para los músculos abdominales-oblicuos, aductores, psoas. Duración: 6′

 

 

PREVENCIÓN:

Hay que prevenir la aparición de la pubalgia sobre todo en caso de los futbolistas y de corredor equilibrando el cuerpo. – Si una pierna es más corta que la otra, llevaremos una plantilla ortopédica. – Aparte de la fase dolorosa, habrá que equilibrar las fuerzas musculares en presencia que tendrá una buena musculatura abdominal a menudo deficiente con relación al aductores de los muslos hipertrofiados.- Habrá que luchar contra la hiperlordosis lumbar (columna lumbar demasiado torcida) por sesiones de natación sobre la espalda ejercicios abdominales nerviosos(contractos) la mayoría de las veces y musculando la musculatura paravertebral (músculos situados de una y otra parte de la columna vertebral) .La carrera se hará siempre fuera de los caminos asfaltados y sobre terrenos flexibles para evitar las microondas de choques sobre la sínfisis pubiana. Otros factores a considerar son: dosificación del entrenamiento, la frecuencia de los partidos, los deportes a riesgo inguinopubiano, estiramientos previos al ejercicio, el trabajo técnico.

La prevención secundaria (para evitar las recaídas), concierne a más factores intrínsecos según la presencia de una hiperlordosis (trabajo de los abdominales y espinales en bloqueo), de un desequilibrio quadriceps – isquiotibiales.
La musculación abdominal debe ser empezada precozmente en la carrera deportiva y efectuada regularmente. Asociada con un trabajo proprioceptivo del raquis lumbar, pretenderá luchar contra la hiperlordosis y el antéversion de la pelvis. Los ejercicios serán estáticos ante todo o en su defecto efectuado a velocidad lenta privilegiando el trabajo en rotación (trabajo de los músculos oblicuos).

El entretenimiento de la flexibilidad velará por la conservación de las amplitudes de la articulación coxo-femoral, particularmente antes los entrenamientos intensos y las competiciones. Un programa de estiramientos de grupos musculares será propuesto sistemáticamente. Concierne por supuesto a los músculos adductores y los isquiotibiales de la pierna, pero también el músculo Psoas-iliaco frecuentemente retraído en los futbolistas y el factor de hiperlordosis a menudo acompañado por dolores de en zona renal de origen mecánico.

Los factores vinculados al entrenamiento, donde se velará sobre todo a dosificar los entrenamientos en cantidad y en intensidad. Muy a menudo los síndromes pubalgicos aparecen en sujetos jóvenes que han aumentado brutalmente sus cantidades de entrenamiento o entre atletas, retirados por lesión, durante varias semanas, en el momento de la recuperación. El entrenador deberá velar por el material utilizado, por ejemplo la calidad del suelo y habrá que siempre velar a utilizar zapatos que evitarán los bloqueos sobre suelos sintéticos. Desaconsejaremos por fin en caso del joven futbolista, los balones demasiado pesados y usados.

¿Qué medidas preventivas se deben adoptar?.

1. Fortalecimiento abdominal. Los abdominales poseen una función estabilizadora tanto de la columna vertebral como de los flexores del tronco; por ello, deben ser entrenados, en posición de “gatillo” en forma isométrica o con carga extra, a ritmo lento y en un ángulo de 15 a 20 grados. Sin embargo, en el fútbol, a menudo, los jugadores gustan de realizar verdaderos maratones de abdominales en posiciones incorrectas (abiertas) como podrían ser las bisagras. 2. Mejora de la movilidad de los músculos aductores, abductores, cuadriceps, isquiotibiales, abdominales y oblicuos.

EN CONCLUSIÓN,

podemos decir que el pubalgia es ahora una entidad bien conocida, que necesita un diagnóstico precoz que permitirá dar un tratamiento adaptado y eficaz. En ciertos casos excepcional, el tratamiento será quirúrgico pero siempre sobre indicaciones perfectamente definidas. Los diferentes programas de prevención serán aplicados con rigor y deben permitir en los años venideros evitar recaídas. Prácticamente todas las pubalgias se curan con una interrupción momentánea de la práctica deportiva, un tratamiento medico y un tratamiento fisioterapéutico, asociados con algunas manipulaciones vertebrales sobre la bisagra dorso-lumbar. Hay que insistir en el papel de la prevención y los estiramientos.

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