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15 may 2012

Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

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La Incontinencia Urinaria (IU) se puede definir como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable (Sociedad Internacional de Continencia, ICS) que origina problemas de tipo sociales, higiénicos y disminuye notablemente la calidad de vida de quien la padece (Abrams et al., 2003). Si va acompañada o inmediatamente precedida de un deseo repentino de orinar se denomina incontinencia urinaria de urgencia (IUU).
Autor(es):Gabriel Suárez1,2, Raquel Urbano1,2, Francisco J. Molano2, Ana Belén1, Luis Suárez-Arrones1,2
Autor(es): Rial T1., Pinsach., P2. y Villanueva C1.
Universidad de Vigo1 y Universidad de Santiago de Compostela 2
Congreso: IV Congreso Internacional de Ciencias del Deporte y la Educación Física. (VIII Seminario Nacional de Nutrición, Medicina y Rendimiento Deportivo)
Pontevedra, España, 10-12 Mayo 2012
ISBN: 978-84-939424-2-7
Palabras Clave: Stress Urinary Incontinence, Abdominal Pressure, Pelvic Floor disfunction, Sport.

Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

Introducción: Las disfunciones deL suelo pélvico y en concreto la Incontinencia Urinaria (IU) son poco abordadas y pasan desapercibidas en el deporte y en las prácticas físicas, convirtiéndose en algunos casos en tema tabú. La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) es la pérdida que acontece durante el ejercicio físico o el esfuerzo (tos, estornudar…). El objetivo del siguiente artículo es analizar la  prevalencia de IU en la mujer deportista o practicante de actividad física regular. Material y Método: Se realiza una revisión sistemática de las evidencias bibliográficas del periodo 1995-2012.

Se ha establecido la búsqueda con las palabras clave “Urinary Incontinence”, “Stress Urinary Incontinence” y “Pelvic Floor Disfunction” combinadas con “Sport”, “Physical Activity”, “Fitness” en los buscadores de “Pubmed”, “Sportdiscus y “Scholar”. Resultados: Se encontraron dos estudios de revisión y 18 estudios de prevalencia sobre esta relación. Las deportistas de ejercicios de impacto y gran exigencia física poseen los índices más altos de IUE (gimnasia 67%; atletismo 62,2%; salto de trampolín 80%) frente al deporte recreativo (14,9%) y a las sedentarias (2,85%). Discusión: la prevalencia de la IUE en la mujer deportista de élite es muy alta y va a depender en gran medida del tipo de deporte que practique y la frecuencia de entrenamiento sumado a otros factores de riesgo (edad, pasado obstétrico, composición corporal,…).

Como  factores de riesgo dentro de la práctica deportiva se han señalado como principales 1) la duración de la sesión; 2) la frecuencia de entrenamiento; 3) los años de vida físico-deportiva; 4) el impacto del ejercicio o deporte practicado. Conclusiones: la práctica deportiva es un factor predisponente en la mujer para padecer IUE. Adaptar medidas de detección o prevención de la IU desde la educación física y deportiva y conocer los mecanismos por los cuales se produce puede ayudar en la prevención y el tratamiento de dicha patología.

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Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº21.

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Introducción:

La Incontinencia Urinaria (IU) se puede definir como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable (Sociedad Internacional de Continencia, ICS) que origina problemas de tipo sociales, higiénicos y disminuye notablemente la calidad de vida de quien la padece (Abrams et al., 2003). Si va acompañada o inmediatamente precedida de un deseo repentino de orinar se denomina incontinencia urinaria de urgencia (IUU). Si la pérdida acontece durante el ejercicio físico o el esfuerzo (incluido el estornudo o la tos) se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

La incontinencia urinaria mixta (IUM) resulta de la combinación de las dos anteriores (Morales et al., 2007).
Las disfunciones del suelo pélvico y en concreto la IU son poco abordadas en general y pasan desapercibidas en el deporte de rendimiento convirtiéndose en algunos casos en tema tabú.  A ello le debemos sumar que muchas mujeres lo consideran como algo normal por el hecho de haber dado a luz, de la edad o del tipo de deporte que practican. Al ser un “tema vergonzoso” suele estar subestimado o se pasa por alto en muchos de los casos, pudiendo derivar en posibles complicaciones a largo plazo si no se emprenden medidas a tiempo y llevar al abandono de la propia actividad física.

La prevalencia de IU es muy heterogénea en la bibliografía y depende de muchos factores y del tipo de instrumento de evaluación como se puede apreciar en la tabla 1. La prevalencia varía entre el 20% y 50% de las mujeres (Lone et al., 2006). En relación a la prevalencia en la práctica deportiva, la literatura recoge diferentes porcentajes (Tabla 2). Una de cada siete mujeres han experimentado pérdidas de orina durante la práctica de actividad física (Nygaard et al, 2005) esto es más común en las que realizan actividad física de impacto (15,9%) que en aquellas que realizan actividad menos intensa (11,8%) (P = 01). Ante esta problemática el objetivo de este estudio es analizar los índices de prevalencia de la IU en la mujer deportista de rendimiento datados en la literatura y conocer el tipo de actividad física con mayor índice de impacto.


El deterioro del suelo pélvico está detrás de la IU, el esfuerzo, los partos y la edad debilitan los músculos de suelo pélvico y originan pérdidas de orina y caídas de órganos que consisten en el descenso del útero, la vejiga o el recto por debajo de su posición normal. Esto sucede por el debilitamiento de los músculos y las estructuras aponeuróticas del suelo pélvico. La fisiotapatología de la IUE acontece porque el esfuerzo aumenta la presión en el interior del abdomen y ésta se transmite a la vejiga, dando lugar a que la presión dentro de la vejiga sea superior a la de la uretra. Si ocurre esto en condiciones normales los sistema de contención funcionales serán capaces de contrarrestar este aumento de presión vesical pero, cuando existe un debilitamiento, este control no será eficaz.

Las repetidas acciones que representan aumentos de presión afectan a corto, medio o  largo plazo a las estructuras de sujeción pasivas del suelo pélvico pudiendo ocasionar pérdidas en momentos puntuales de esfuerzos como correr, saltar, reír, toser, estornudar, levantar pesos o similares. La pérdida de la sinergia abdomino-perineal, como por ejemplo debido al dolor lumbar o su debilitamiento puede ser también un detonante en la disminución del tono de los músculos del periné. La reducción de la concentración de colágeno en los tejidos conectivos está relacionada con la relajación pélvica, dichos cambios en la concentración de colágeno pueden ayudar en la flexibilidad de las gimnastas pero sin embargo predisponer a los síntomas de fugas (Nygaard, 1994).

Material y Método:

El Objetivo del presente artículo es estudiar la prevalencia de la IU, con especial hincapié en la IUE, en la mujer practicante de actividad física y deporte a través de una revisión sistemática. Se ha establecido la búsqueda con las palabras clave “Urinary Incontinence”, “Stress Urinary Incontinence” y “Pelvic Floor Disfunction” combinadas con “Sport”, “Physical Activity”, “Fitness”. Se ha limitado la búsqueda al período comprendido entre 1995 y 2012 en los buscadores de “Pubmed”, “Sportdiscus y “Scholar”. Se incluyeron las revisiones, los estudios de prevalencia y experimentales que coincidieran con nuestros criterios de búsqueda.  Finalmente se encontraron dos estudios de revisión y 18 estudios de prevalencia.

Resultados:

Hace más de una década que  se viene apuntando a la posible relación entre ejercicio físico-deportivo y la  lesividad sobre el suelo pélvico del ejercicio físico-deportivo (Jolleys, 1988; Bo, et al., 1989; Bo, 1995; Nydgaard, 1990) En general, todos aquellos deportes que provoquen un aumento importante de la presión intraabdominal suponen un factor de riesgo perineal, considerándolos como situaciones hiperpresivas. Entre las actividades que mayores niveles de presión intrabdominal generan (valores superiores a 30-50 mm de Hg se considera hiperpresión) destacan según Valancogne et al. (2001) a) los ejercicios abdominales clásicos (Nygaard, 1990; Caufriez, Fernandez y Pinsach, 2010); b) el atletismo; c) el baloncesto; d) el aeróbic; e) el tenis. En sentido opuesto, la natación y el ciclismo son los que menor presión abdominal generan (Valancogne et al., 2001).


Trabajos descriptivos como el publicado por Gavaldá and Del Valle (2001) demuestran como la prevalencia de la IUE en mujeres sedentarias comparado con mujeres deportistas resulta significativamente menor, 2.85% frente a 31.42% respectivamente. En un estudio anterior, Elleuch et al. (1998) evaluaron 105 alumnas de educación física, con una media edad de 21 años que practicaban deporte de competición, encontraron que el 62,8% presentaba IUE relacionada con las actividades deportivas.
Hay una alta prevalencia de IUE en jóvenes atletas, sean o no nulíparas (Bo, 2004). Ejemplo de ello es el estudio con estudiantes de educación física donde seis de siete que realizaron test de urodinámica presentaron IUE (Bo y Kulseng; 1994).


Un estudio con deportistas españolas federadas de remo (Pérez et al., 2011) revela una prevalencia de 26, 5% de IU, mientras que a la pregunta directa reconocieron padecer únicamente un 5, 9%. Esto ratifica la tesis que algunas mujeres tienden a infravalorar un cierto grado de IU. Es importante señalar que en este estudio se observó también una alta prevalencia de incontinencia fecal, un 67, 6%, evaluada con el test Wexner.


En el caso de las saltadoras de trampolín de Suecia (N=305), de las que padecían incontinencia, el 76% seguían manteniendo sus pérdidas al finalizar su etapa deportiva. El grupo de saltadoras con historial competitivo manifestaron un 57% de prevalencia y en el grupo recreativo un 48%.  (Eliasson, Edner y  Matsson, 2008).
Otro estudio reciente de la región sur de Portugal con atletas de diferentes modalidades como baloncesto, fútbol-sala, carrera de media y larga distancia entre otras (N=106) con una media de edad de 23 años, un 41% han experimentado pérdidas de orina y un 95% de las deportistas manifiestan que no han consultado con un especialista pero sin embargo indican que este hecho les afecta al rendimiento.


Los porcentajes difieren de un deporte a otro y dependen de muchos factores. Independientemente de este hecho, toda la literatura concluye que en casi todos los ejemplos de deportes que suponen esfuerzos físicos elevados o la existencia de impactos como saltos, carreras, empujes o tracciones que aumentan la presión abdominal  los porcentajes son elevados y estos mismos afectan al propio rendimiento de la atleta.

Tabla 1. Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 


 Tabla 1: Resumen y características de los estudios de prevalencia de la IU en el deporte o actividad física. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE); Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU);  Incontinencia Urinaria Mixta (IUM) Incontinencia Fecal (IF); Incontinencia Urinaria de Esfuerzo durante práctica deportiva (IUED); Incontinencia Urinaria actividades vida diaria (IUAV)

Figura 1. Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 

Fig.1: Porcentajes de influencia de la IU en la práctica deportiva y situaciones en las que se manifiesta. (Salvatore et al. 2008)

 

Las mujeres que realizan actividad física de forma continuada de profesión entrenadoras, instructoras de fitness de pilates o yoga han sido objeto de estudio por primera vez por Bo, Bratland-Sanda y Sundgot-Borgen (2011) en relación con el impacto e incidencia de la IU. A pesar de mantenerse en forma y activas las profesionales del fitness realizan muchas sesiones dirigidas de actividades físicas de impacto o coreografiadas. De un total de 685 mujeres encuestadas con una media de edad 32,7 años, un 26,3% indica padecer algún tipo de IU de las cuales sólo un 8, 9% manifiesta haber recibido algún tratamiento (Bo et al, 2011).

 

Figura 2. Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 


Fig 2 : Prevalencia de IU según deporte practicado: gymnastics 67%; tennis 50%; basketball 44%; field hockey 32%; track 26%; volleyball 9%; swimming 6%; softball 6%; golf 0% ( Nydgarrd et al. 1994 )

FIgura 3. Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 

Fig 3: Prevalencia de IU según deporte practicado: gymnastics 56%; ballet 43%; aerobics 40%; badminton 31%; volleyball 30%; athletics 25%; handball 21%; basketball 17%. (Thyssen et al. 2002)

Discusión:

En relación a lo revisado, la prevalencia de la IUE en la mujer deportista de élite es muy alta y va a depender en gran medida del tipo de deporte que practique, de la frecuencia de entrenamiento sumado a otros factores de riesgo (edad, número de partos, composición corporal,...)  
Como factores de riesgo dentro de la propia práctica deportiva se han señalado como principales: 1) la duración de la sesión; 2) la frecuencia de entrenamiento; 3) los años de vida físico-deportiva; 4) el impacto en la práctica del ejercicio o del deporte.


Nygaard en 1994 realizó un estudio a un grupo de 104 mujeres que habían participado en varias Olimpiadas. Se les preguntó si recordaban haber tenido IU cuando competían y si tenían síntomas de IU actualmente. Las mujeres que practicaban deporte de alto impacto presentaban mayor índice de IU durante la competición con respecto a las de bajo impacto. Esto nos sugiere que el impacto en la actividad puede ser un factor de riesgo. Eliasson et al. (2008) refieren que los años de práctica deportiva, la frecuencia semanal de entrenamiento y la duración de los mismos son factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer pérdidas de orina.
En 1996 Nygaard apunta como factor de riesgo la flexibilidad de la bóveda plantar.Cada vez que se camina, en el talón se generan ondas expansivas de 3G y durante la carrera se acercan a 15G. Se estudiaron 47 atletas de 5 deportes diferentes (gimnasia, baloncesto, voleibol, jockey hierba y béisbol).

Las que presentan fugas de orina tienen menor flexibilidad en la bóveda plantar por lo que la forma de absorción de la fuerza puede ser un factor de riesgo en la mujer deportista.
En base a lo anteriormente expuesto, diversos autores coinciden en mencionar como factor de riesgo la realización de ejercicios abdominales (De Gasquet 2003; Caufriez et al. 2010; Calais-Germain 2011). Sin embargo, es cierto que, como apunta Prather (2000) estas disfunciones del suelo pélvico son raramente expuestas en artículos de la literatura deportiva.


Baessler y Junginger (2010), al respecto de un estudio realizado con ultrasonidos a través de ciertos ejercicios de técnicas como el Pilates y el yoga, concluyen que aunque algunas gimnasias y ejercicios de dichas técnicas pueden fortalecer el suelo pélvico a través de una co-activación del suelo pélvico pero no necesariamente soportan el cuello de la vejiga especialmente en mujeres que desconocen cómo contraer el suelo pélvico o que son incapaces de mantener una contracción del mismo suelo pélvico, estos ejercicios pueden resultar en un descenso indeseado del cuello de la vejiga. Por lo tanto, ejercicios comunes enseñados en la gimnasia tradicional o técnicas como Pilates o yoga no elevan necesariamente el cuello de la vejiga, por el contrario pueden resultar en un descenso del cuello con lo que podría llegar a ser contraproducente en mujeres con bajo tono en el suelo pélvico o disfunción del mismo.


La IU es una circunstancia que puede limitar la propia actividad deportiva o llevar hasta al propio abandono de la misma (Salvatore et al. 2009) por lo que no debe pasar desapercibida por los profesionales del deporte y del ejercicio físico que deben en primer lugar detectar la patología y en segundo lugar conocer las medidas oportunas para prevenir dicha sintomatología. Algunas propuestas pueden ser, como señalan Caballero et al. (2011), la  elaboración de  una guía con consideraciones imprescindibles a tener en cuenta en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico en la mujer físicamente activa  y otras pueden incorporar un programa de ejercicios de acondicionamiento lumbo-pélvico.


 

Tabla 2. Prevalencia de Incontinencia Urinaria en la Mujer Deportista.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 

Tabla 2: Directrices para los profesionales de la educación física y deportiva sobre un adecuado abordaje en la patología de la IUE.


Conclusiones:

La prevalencia de IU y IUE en las mujeres practicantes de deporte y ejercicio físico en general es alta y con rangos de valores muy dispares que oscilan entre el 15% y 80%. Depende de diversos factores que influyen como pueden ser el tipo de deporte, la frecuencia, el historial deportivo o el pasado obstétrico. Los estudios de la literatura valoran poblaciones y tamaños de muestra muy diferentes. Es necesario seguir esta línea de investigación para poder conocer el verdadero alcance de esta problemática y así poder implementar medidas y tratamientos adecuados. En lo que coincide y concluye toda la literatura es que la práctica deportiva es un factor predisponente en la mujer para padecer IUE por el debilitamiento de los mecanismos de contención urinarios ante los aumentos de presión, la debilidad de las estructuras del suelo pélvico o el estado del tejido conjuntivo. Adaptar medidas de detección o prevención de la IU desde la educación física y deportiva y conocer los mecanismos por los cuales se produce puede ayudar en la prevención y el tratamiento de dicha patología y mejorar la calidad de vida de las mujeres.

             

BIBLIOGRAFÍA

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. (2003). The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 61:1,37-49

Araujo, M., Oliveira, M.,  Zucchi, M., Fernandes M., Batista, M. y Ferreira , M. ( 2008). Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 54:2,146-9.

Baessler K, Junginger B., (2010). Gymnastics for urinary incontinence—destroying the myth. Int Urogynecol J. 21:1,248.

Bo, Stien R, Kulseng-Ganssen S. (1994) Clinical and urodynamic assessment of nulliparous young women with and without stress incontinence symptoms: a case control study. Obstet Gynecol.84, 1028-32.

Bo K. (2004) Urinary Incontinence, Pelvic Floor Dysfunction, Exercise and Sport. Sport Med. 34 (7):451-64.

Bø, K. (1995). Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Intern. Urogynecology J. 6, 282-291.

Bø, K., Maehlum, S., Oseid, S., Larsen, S. (1989). Prevalence of stress urinary incontinence among physically active and sedentary female students. Scand. J. Sports Sci., 11, 113-116.

Bø, K.,Bratland-Sanda, S. y Sundgot-Borgen J., (2011). Urinary Incontinence Among Group Fitness Instructors Including Yoga and Pilates Teachers. Neurourology and Urodynamics 30,370–373.

Caballero, E., Fraguas, L., Hernández D., Román, B., Rodríguez, B. y Aparicio, M. (2011). Signos de Alerta y consideraciones imprescindibles en la prevención y diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico en la mujer deportista. Libro de actas: II Congreso Internacional de Suelo Pélvico y Pelviperinelología Sevilla, 99-114. 

Cabrera, M. (2006) La incontinencia urinaria en la mujer deportista de élite. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología.9: 2, 78-89. doi:10.1016/S1138-6045(06)73119-7

Calais-Germain, B. y Raison B., (2011). Pilates sin Riesgo. Barcelona: La liebre de  Marzo.

Dos Santos S, Caetano S, Tavares  C . y Lopes M., (2009). Urinary incontinence among physical education students. Rev Esc Enferm USP.43:2,307-12.

Caufriez, M., Pinsach, P. y Fernández, J.C. (2010). Abdominaux et Perinée, Mithes et Realitées. MC Editions, Mallorca.

Elleuch, M., Ghattassi, J., Guermazi, M., (1998). Stress Incontinence in nulliparous sportwomen. An epidemiological inquiry concerning 105 cases. Anales de readaption et de medicine physique. 41: 8, 479-84.

Eliasson, K., Edner, A., Mattsson, E. (2008) Urinary Incontinence in very young and mostly nulliparous women with a History of regular organised high-impact trampoline training:occurrence and risk factors. Int. Urogynecol J. 19:5, 687-96. DOI: 10.1007/s00192-007-0508-4

Gasquet B. (2003) Abdominaux: arretez la massacre. Paris: Robert Jauze.

Gavaldá, M., Del Valle, M., (2001). Prevalence Urinary Incontinence in Sportswomen vs sedentary women. II Congress of the European Federation of Sports Medicine. Arch. Med. Deporte. 18:85, 471.

Jácome, C., Oliveira, D., Marques A, Sá-Couto y Pedro ( 2011).  Prevalence and impact of urinary incontinence among female athletes. International Journal of Gynecology and Obstetrics .114, 60–63.

Lone C, Cruz A, Martínez J, Cánovas J y Gómez J., (2006). Prevalencia de la incontinencia urinaria femenina en la población femenina atendida en el área sanitaria de Alicante. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia.38:5, 172-177.

Morales, F., Costoso, T., Coy, A., Bustelo, S. y Belenguer, P., (2007).Prevalencia de incontinencia urinaria en estudiantes nulíparas y nuligestasUROD A. 20,98-107.

Nygaard I, Thompson F, Svengalis S. y Albright S. (2004). Urinary Incontinence in Elite Nulliparous Athletes. Obstetrics and Gynecology. 2: 84,183-7.

 Nygaard IE. (1997). Does Prolonged High-impact Activity Contribute to Later Urinary Incontinence?A Retrospective Cohort Study of Female Olimpians. Obstetrics and Genecology. 5:90,718-22.

Nygaard I, Ingrid M, Girts, Tammy D,  Fultz,  H. P; Kinchen, K, ; Pohl, G; Sternfeld, B. ( 2005) Is Urinary Incontinence a Barrier to Exercise in Women?Obstetrics & Gynecology.106: 2, 307-314 doi: 10.1097/01.AOG.0000168455.39156.0f

Nygaard I, Glowacki C, Saltzman C. (1996) Relationship Between Foot Flexibility and Urinary Incontinente in Nulliparous Varsity Athletes. Obstetrics and Gynecology. 6:87, 1049-51.

Pérez, A., Abello A., Esquirol J. y Bayo V. (2011). Prevalencia de la incontinencia Urinaria en mujeres deportistas de banco fijo. Libro de actas: II Congreso Internacional de Suelo Pélvico y Pelviperinelología Sevilla, 99-114. 

Prather, H., (2000). Pelvis and sacral dysfunction in sports and exercise. Phys. Med. Rehabil. Clin. 11:4, 805-36.

Salvatore, S., Serati, M., Laterza, R., Uccella, S., Torella, M. y Bolis, F. (2009). The impact of urinary stress incontinence in young and middle-age women practising recreational sports activity: an epidemiological studyBr J Sports Med. 43:115-118.

Sanavi S. (2011). Treatment of Urinary Incontinence in Women: A Challenge between Conservative and Surgical Therapy. J Socialomics 1:e101.doi:10.4172/jsc.1000e101

Simeone C, Moroni A, Pettenò A, Antonelli A, Zani D, Orizio C. y  Cunico S., (2010). SourceOccurrence rates and predictors of lower urinary tract symptoms and incontinence in female athletes. Urologia .77:2,139-46.

Thyseen H, Clevins S, Olesen, Lose G. (2002). Urinary Incontinence in Elite Female Athletes and Dancers. Intern. Urogynecology J.13, 15-7.

Valancogne, G., Caufriez,  M., de Gasquet, B., et. al. (2001). Reéducation perineologique et pressions dans lénceinte manométrique abdomino-perinéales. Congrés de la SIFUD. Lyon.

Vitton V, Baumstarck-Barrau K, Brardjanian S, Caballe I, Bouvier M, Grimaud JC., (2011). Impact of high-level sport practice on anal incontinence in a healthy young female population. J Womens Health .20:5,757-63.

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