Fracturas de estrés (1ª parte)

Autores: Raúl Pablo Garrido Chamorro, Marta González Lorenzo, Manuel García Vercher

Servicios de Apoyo al Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante

INTRODUCCIÓN

Una fractura de estrés siempre tiene su origen en un error: trabajar demasiado, hacerlo en poco tiempo o hacerlo rápido. Es decir, aparece cuando el entrenador o el deportista no han respetado el ritmo de reposo del hueso y ha dado lugar a una situación en la que se destruye más tejido óseo de lo que le es posible regenerar.

Un 60-80% de las lesiones de estrés tienen como origen un entrenamiento con errores, con cambios en el programa sin justificación, o sobreentrenamiento en el que no se respeta el tiempo de reposo y recuperación. El entrenador desempeña un papel fundamental dosificando el trabajo ya que gran parte de los casos suceden en los meses de septiembre / octubre, al reanudarse los entrenamientos, y el esqueleto no está habituado a esfuerzos intensos y repetidos.

Las fracturas de estrés son una solución de continuidad parcial o total del hueso, determinada por el remodelado acelerado del mismo producido por las cargas habituales, no violentas y repetitivas de las actividades deportivas, afectando a todas edades. Stanitsky sostiene que la acción muscular repetitiva y rítmica predisponía al fallo óseo. En una situación de alta demanda en la cual no había tiempo suficiente para la reparación normal del hueso, estas reiteradas fuerzas musculares provocan suficientes traumatismos submáximos no resueltos como para causar una fractura por estrés. La carrera como deporte específico o como parte de otros deportes se caracteriza por una marcada participación del sistema osteomuscular. Este fenómeno ha determinado la aparición de diversas lesiones en los músculos, tendones y huesos. En esta última área cabe destacar las fracturas de estrés.

Las fracturas de estrés pueden ocurrir en diversas zonas del cuerpo y las mismas están relacionadas con el deporte que se practique. Por ejemplo, serán más evidentes en las zonas del cuerpo con mayor sobrecarga; en el baloncesto aparecen en el hueso navicular del pie; en la gimnasia en las vértebras lumbares; la tibia en las bailarinas, en la carrera se evidencia predominantemente en la tibia, el tarso y los metatarsianos y en menor frecuencia en fémur, cadera. el quinto metatarsiano en saltadores, fractura de peroné en maratonianos.

Se describió que las mujeres son alrededor de 12 veces más susceptibles a desarrollar fracturas por estrés en determinadas localizaciones durante su carrera que los hombres. Si las fracturas por estrés se localizan en metatarso o peroné distal y el deportista es principiante, frecuentemente son bilaterales. Las fracturas de estrés en los pies afectan especialmente a atletas jóvenes entre 20 y 30 años, llegando a suponer el 15% de las fracturas, de las cuales el 35% se localizan en el pie (II y III mtt, calcáneo, escafoides, base V mtt, sesamoideos). Estas lesiones pueden asentarse sobre un sistema músculo-esquelético no entrenado, estructuralmente incapaz de superar la tensión mantenida y repetida y que falla de forma aguda, o sobre una estructura esquelética entrenada, en la que se fuerza el ritmo de entrenamiento.

Es por tanto, de vital importancia el diagnóstico precoz, pues de continuar su acción la fuerza lesionante, se producirá una fractura ósea completa ya que toda lesión en el atleta por insignificante que parezca, es susceptible de desembocar en procesos de mayor importancia que comprometan su salud y la temporada deportiva. Las lesiones óseas relacionadas al estrés se han hecho frecuentes entre los miembros de nuestra sociedad activa, representando cerca de un 10% del total de casos en medicina del deporte.

Una fractura por estrés debe ser considerada como el punto final de un espectro en el cual el hueso responde a un cambio del ambiente mecánico y que va desde una remodelación precoz a una fractura franca. La fractura por estrés se desarrolla a raíz de la fatiga física continua sobre el hueso, en lugar de un golpe al hueso. Puede ser ocasionada por: Aumentar la cantidad o intensidad de una actividad demasiado pronto, por cambiar a una superficie distinta de juego o de entrenamiento o por el uso de calzado inapropiado o viejo.

De forma más amplía, el concepto “enfermedad fracturaria de estrés” engloba tanto a las fracturas de estrés como a las reacciones de estrés en las que no hay solución de continuidad, o ésta es mínima, y afecta únicamente el lado perióstico de la cortical pero no el endóstico. Se trata de diferentes grados de un mismo proceso, siendo las fracturas más frecuentes en el pie y las reacciones en la pierna, y son más sintomáticas las fracturas que las reacciones (80 y 20% respectivamente). Al correr, el impacto del pie en el suelo produce un traumatismo dañando unas cuantas células óseas realizando microfracturas, que el organismo se encargará de reparar. Si no tienen tiempo de curar antes de la actividad física del día posterior entonces se produce la fractura por sobrecarga.

Mecanismo de la lesión.

Las fracturas de estrés aparecen tras la aplicación de una carga normal con una gran frecuencia (por ejemplo carreras de larga distancia) o de una carga pesada con frecuencia normal (por ejemplo entrenamiento intensivo de peso). Este último es el más peligroso ya que además de la fractura de estrés es probable que produzca sobrecarga a otros tejidos. El origen de la fractura de estrés se centra en dos teorías. La teoría de la fatiga afirma que durante el esfuerzo repetido y prolongado, como la carrera, los músculos sobrepasan su pico de resistencia y ya no son capaces de soportar el esqueleto cuando el pie golpea en el suelo, transmitiendo por tanto la carga directamente al esqueleto sobrepasando su tolerancia y produciendo la fractura. La teoría de la sobrecarga se basa en que la contracción de ciertos grupos musculares hacen que se doblen los huesos a los que están insertados, y tras la repetición de éstas se excede la fuerza innata del hueso y se rompe. En niños que practican deporte a partir de los siete años cada vez es mayor el número de fracturas de este tipo, y se producen principalmente en los metatarsianos.

ANÁLISIS HISTÓRICO:

La primera descripción de una fractura por estrés fue hecha en 1855 por Breithaupt, un médico militar prusiano, que describió soldados con pie edematoso y doloroso. En 1887 Pauzat describió como princeps del cuadro clínico al “síndrome doloroso de los jóvenes reclutas marcado por una proliferación perióstica de los metatarsianos”. En 1897, dos años después del descubrimiento de los rayos X, se descubrió que esta condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se le denominó fractura de la marcha.. En 1925 Deutschländer describe como la “fractura del recluta” las situadas a nivel de la diáfisis de los metatarsianos laterales, en íntima relación con el síndrome de insuficiencia del primer radio.

En 1936 Dr. Hans Seyle describió el “síndrome de adaptación” como el grupo de manifestaciones patológicas que tienen su origen en el esfuerzo que realiza el organismo para adaptarse a los estímulos.

ANÁLISIS HISTÓRICO:

La primera descripción de una fractura por estrés fue hecha en 1855 por Breithaupt, un médico militar prusiano, que describió soldados con pie edematoso y doloroso. En 1887 Pauzat describió como princeps del cuadro clínico al “síndrome doloroso de los jóvenes reclutas marcado por una proliferación perióstica de los metatarsianos”. En 1897, dos años después del descubrimiento de los rayos X, se descubrió que esta condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se le denominó fractura de la marcha. En 1925 Deutschländer describe como la “fractura del recluta” las situadas a nivel de la diáfisis de los metatarsianos laterales, en íntima relación con el síndrome de insuficiencia del primer radio. En 1936 Dr. Hans Seyle describió el “síndrome de adaptación” como el grupo de manifestaciones patológicas que tienen su origen en el esfuerzo que realiza el organismo para adaptarse a los estímulos.

A nivel orgánico la sobrecarga se manifiesta en primer término en el órgano afectado, y después por extensión se produce una reacción generalizada de cuerpo. En los archivos de los hospitales del ejército alemán del periodo 1935­36 se registraron unas 600 fracturas de sobrecarga, de las que 488 correspondían a los metatarsianos, 70 a la tibia, 12 al peroné, 7 a la diáfisis del fémur, 6 al cuello del fémur, 4 al calcáneo y 3 a la pelvis. Pero no fue hasta 1950 cuando describió la “teoría del estrés” como la sobrecarga a la que está sometido el organismo a causa de estímulos demasiados intensos, unilaterales o excesivamente duraderos. Cuando la desarrolló se refería a estímulos físicos exteriores (traumatismos, radiaciones perjudiciales o calor, infecciones y esfuerzos físicos fuertes), sin considerar aún los condicionantes psíquicos.

Factores de Riesgo:

Se producen en individuos sanos de todas las edades a partir de los siete años, aunque éste tipo de patologías afectan principalmente a los caucasianos, ambos sexos por igual, deportistas y militares entre 20-30 años. Se producen en el 1 % de los atletas, y suponen el 10% de las fracturas en el deporte, 35% de las cuales asientan en el pie. Un factor de riesgo es algo que hace que sus posibilidades de contraer una enfermedad o condición aumenten. Las características propias de la disciplina deportiva sumadas a una serie de factores etiológicos activarán el mecanismo lesivo. Entre las principales causas están los desequilibrios biomecánicos:

Factores comunes de riesgo para padecer fracturas de estrés:

1. Incremento repentino en la cantidad o en la intensidad del entrenamiento.
2. Introducción de una nueva actividad o ejercicio.
3. Equipo de entrenamiento inadecuado o demasiado viejo (por ejem. calzado roto).
4. Cambios en las condiciones del entorno (Cambiar hierba por asfalto)
5. Baja densidad ósea.
6. Deficiencias alimenticias (calcio o proteínas).
7. Porcentajes de grasa demasiado bajos o demasiado elevados.
8. Irregularidades en la menstruación. 9.
9. Anormalidades biomecánicas (dismetrias).
10. Enfermedades tiroideas.
11. Uso de glucocorticoides o de anabolizantes esteroides.
12. Ciertos deportes: (Tenis, Fondo, Gimnasia, Danza , Baloncesto).

1. La sobrecarga constitucional del II metatarsiano debido a sus mayores exigencias funcionales en dinámica y en estática respecto a los demás, se traduce en un mayor turnover de su tejido óseo (actividad osteoblástica – osteoclástica), y es el fracaso de la adaptación a éstas elevadas exigencias al tejido óseo lo que lleva a la fractura. Esta suele ir asociada a: Segundo metatarsiano largo. Insuficiencia del primer metatarsiano:

A) Acortamiento (metatarsus primus) en que la 1a articulación metatarsofalángica está situada a un nivel más proximal e incluso en la misma línea que los cuellos del II y III metatarsiano. En ésta situación el eje de movimiento entre la I y la V articulación metatarsofalángica cruza los cuellos del II y II metatarsiano, y a medida que el individuo da el paso hay una sobrecarga de angulación sobre estos huesos donde gravita todo el peso del cuerpo.

B) Varo (metatarso varo).

C) Disposición retrasada de los sesamoideos.

D) Hipermovilidad.

E) Yatrogenia a consecuencia de una intervención de hallus valgus.

1. Otras alteraciones a tener en cuenta son a hiperpronación, síndrome pierna corta, pie plano, pie cavo, genu varo, genu valgo, … No menos influyente es la descompensación, debilidad o fatiga muscular. Uno de los mayores roles de los músculos es minimizar el estrés por tensión, y debido a que el hueso soporta mejor las fuerzas de compresión que las de tensión, cuando las fuerzas de tensión se incrementan, los músculos se fatigan y esa tensión se transmite al hueso provocando una fractura por estrés. Murk Jansen introduce el factor del espasmo de los músculos interóseos, frecuente en los trastornos estáticos del antepié, que provocaría un bloqueo vascular de donde se derivaría una cierta atrofia del metatarsiano. Se ha de evitar una superficie de entrenamiento con pavimento duro, resbaladizo, inclinado, irregular, así como los cambios de pista no estudiados. En la pretemporada la atención podológica debe ser especial pues el atleta ha de afrontarse a la reanudación de la actividad tras un periodo inactivo, lo que conlleva la readaptación del pie al ejercicio y al nuevo calzado.

Así mismo, todo cambio de la superficie habitual a otra, como por ejemplo el cambio de pista de ceniza al tartán en atletismo, debe estudiarse y nunca improvisarse.

Es necesario utilizar un calzado adecuado a la actividad desempeñada, así como cambiarlo con la frecuencia necesaria al uso y al desgaste que de él pueda hacer el deportista. El uso de una ortesis plantar no adecuada a las alteraciones biomecánicas y a la practica deportiva conllevará a la lesión así como a la recidiva de procesos previos. Se debe prestar la atención necesaria a la alimentación, que debe ser adecuada a la actividad, evitando carencias o mala dosificación. En ésta como en otras lesiones la regla de oro es la prevención, pues, un mínimo conocimiento de los factores que intervienen en el mecanismo de la lesión puede evitarla en gran número de casos. Además de las denominadas Causas Internas entre las que se encuentran la debilidad y la fatiga muscular, factores predisponentes como la amenorrea, alteración de la estructura ósea, errores alimenticios, mal absorción intestinal, enfermedades metabólicas, medicamentos, y los desequilibrios biomecánicos (hiperpronación, síndrome de la pierna corta, …), es una Causa Externa, el entrenamiento, el origen del 60 – 80% de las fracturas de fatiga: Errores en el entrenamiento. Cambios en el programa de entrenamiento sin justificación. Sobreentrenamiento. Alimentación no indicada a la práctica deportiva desempeñada. Superficie de entrenamiento inadecuada (resbaladizas, inclinación irregular…). Calzado inadecuado. Cambio de calzado sin la frecuencia necesaria, se debe realizar cada 1500 Km. Se ha de tener dos pares de uso compartido para no vernos desprovistos ni enfrentarnos a la adaptación de un calzado nuevo en caso de rotura o cambio por uso.

Factores biomecánicos:

El entrenador debería evidenciar si el atleta tiene alineaciones anómalas de los miembros inferiores como rodillas varas o valgas, pies planos o excesivamente arqueados.

Zapatos Deportivos:

¿El zapato del atleta le da un buen soporte al arco del atleta? ,
¿Tiene el zapato una buena capacidad de
absorción de impacto?,
¿Fija el calzado adecuadamente el talón? ;
Cuándo el atleta corre, ¿supina o prona el
pie?.

Programa de entrenamiento:

¿Toma en cuenta el programa de entrenamiento la progresión adecuada de las cargas?,
¿Incluye el programa de entrenamiento actividades distintas para reducir las cargas excesivas?.

Hábitos nutricionales e historia ginecológica:

¿ Se sabe si los ingresos nutricionales de calcio son los correctos y suficientes?, ¿ Se lleva control de la presencia de menstruación asi como de sus características?

SÍNTOMAS:

El deportista manifiesta dolor difuso que se agrava con la actividad y cede con el reposo, y cuando acude a consultar han pasado días o semanas, lo que retrasará consecuentemente el tratamiento. Puede tener hinchazón y hematomas. El diagnóstico clínico puede ser difícil, ya que los que los síntomas son a menudo vagos y las lesiones de las partes blandas pueden imitar enfermedades o anormalidades del hueso. Consecuentemente, el diagnóstico por imágenes juega un papel fundamental en el estudio y seguimiento de un paciente en que se sospecha lesiones relacionadas a actividad. La evaluación clínica es difícil, ya que los síntomas son a menudo insidiosos y por lo tanto se necesita un alto grado de sospecha clínica para un correcto diagnóstico. Hay un amplio espectro de manifestaciones clínicas, por ejemplo, aquellas que ocurren en el cuello femoral tienden a permanecer asintomáticas hasta que se encuentran en una etapa avanzada. Con la actividad continua y la acumulación del microdaño, el dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a tres semanas pero pueden evolucionar desde veinticuatro horas hasta cinco semanas o aún más.

Los hallazgos del examen físico incluyen dolor localizado, edema, aumento de temperatura y eritema. El engrosamiento periostal localizado puede ser palpable. La percusión del hueso puede ser dolorosa en un sitio alejado. La localización de la lesión afecta la detección clínica, el diagnóstico es especialmente difícil en el tarso, fémur, columna, sesamoídeos, pelvis y platillo tibial, sin embargo las lesiones que comprometen el resto de la tibia, peroné y metatarsos puede ser diagnosticada con una certeza clínica razonable.

La localización de la lesión es también de importancia pronóstica, ya que algunas lesiones que comprometen el cuello femoral o la diáfisis tibial anterior son más susceptibles de desplazamientos y complicaciones serias que aquellas que ocurren en otros lugares. Si algo caracteriza la fractura de estrés es una clínica con ausencia de manifestaciones claras en los primeros estadios. Los síntomas comienzan de forma insidiosa en el 50% de los casos y de forma aguda sin causa aparente en el otro 50%. El dolor se manifiesta en la primera semana, durante el entrenamiento, aumentando con el endurecimiento del mismo y persistiendo eventualmente tras el ejercicio, pues suele ceder con el reposo.

El deportista por lo general no puede atribuir el dolor a ninguna causa determinada, pero la anamnesis puede relacionarlo con un esfuerzo previo o actividad física concreta en los días previos, e incluso revelar que ya existía un dolor discreto previamente que no le inquietaba y que se atribuye a una fractura parcial (unicortal) completa. En los días sucesivos el dolor sobreviene cada vez más precozmente durante la realización del esfuerzo, hasta que termina por aparecer al margen de la actividad deportiva. Suele aparecer entre la segunda y la cuarta semana, siendo excepcional antes de la primera o después de la cuarta. En los casos en que el dolor en la pierna se ha diagnosticado como periostitis y persisten los síntomas, a pesar del reposo, durante más de dos semanas, deberá sospecharse una fractura de esfuerzo y realizarse la radiografía de la extremidad.

En la exploración se comprueba tumefacción y el edema (no constantes) en el dorso del antepié, que después de varias semanas se endurecerá pudiéndose apreciar una tumoración en el sitio de la formación del callo óseo, con una sensibilidad acentuada sobre el metatarsiano afecto localizado, y cursa sin fiebre. Desde el punto de vista clínico se caracterizan por una historia de microtrauma repetitivo determinado por el ejercicio, caracterizado por un incremento súbito de la intensidad, frecuencia y duración.
El primer aviso de que podemos tener una fractura de estrés es el dolor. Puede ser punzante y agudo o sordo y angustioso. El dolor también tiende a seguir el modelo de nuestro entrenamiento -a medida que se incrementa la intensidad del ejercicio también lo hace la molestia-. Sin embargo, el signo más evidente de la fractura debida al estrés se produce cuando el área afectada está sensible al tacto, limitación del intervalo de recorrido y dolor en descanso, pero sólo habitualmente en casos muy graves. Si el deportista ignora el dolor puede agravar la fractura de estrés y alargar la recuperación.

Si se deja sin tratamiento, una pequeña fractura de estrés puede convertirse en una fractura completa o llegar a no repararse totalmente, dejando el hueso sin unión y más susceptible a los daños futuros. El dolor puede también hacerse más obvio e incluso producirse durante los entrenamientos convencionales. Sin embargo, los beneficios del entrenamiento con pesas pueden llegar al punto de los retornos disminuidos. Si incrementamos la intensidad demasiado rápido, la mantenemos durante un tiempo excesivo o trabajamos a un nivel muy elevado sin permitir el tiempo idóneo para el descanso y la recuperación, la velocidad de ruptura de tejido puede exceder a la de su formación. Ese es el momento en que colocamos al hueso ante el riesgo de padecer una fractura de estrés. Por ejemplo, el exceso de utilización del press de banca, press de hombro o elevación lateral se ha unido a las fracturas por estrés del húmero, pasarse haciendo flexiones de brazo o extensiones de triceps puede ser uno de los culpables de las fracturas de cúbito; y correr durante mucho tiempo o practicar ejercicio aerobico de alto impacto podría causar fracturas en la tibia y el peroné. Con frecuencia, algo tan inocente como cambiar el ángulo de ejercicio o incrementar la frecuencia de entrenamiento de un grupo muscular cualquiera es suficiente para producir una respuesta de fractura de estrés.