Fracturas de estrés

Las fracturas por estrés son de dos tipos: Fractura por insuficiencia. Resulta de un estrés normal aplicado a un hueso anormal. Las condiciones subyacentes que debilitan la resistencia elástica del hueso y predisponen a fracturas por insuficiencia incluyen osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, artritis reumatoidea, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, raquitismo y radiación.

Autor: Raúl Pablo Garrido Chamorro, Marta González Lorenzo, Manuel García Vercher Servicios de Apoyo al Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante

Continúa del ejemplar n° 23 DIAGNOSTICO:

Las fracturas por estrés son de dos tipos: Fractura por insuficiencia. Resulta de un estrés normal aplicado a un hueso anormal. Las condiciones subyacentes que debilitan la resistencia elástica del hueso y predisponen a fracturas por insuficiencia incluyen osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, artritis reumatoidea, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, raquitismo y radiación. Fractura por fatiga. Ocurre cuando un hueso normal es sometido a estrés repetitivo, ninguno de los cuales en forma individual es capaz de producir una fractura, pero llevan a una fallo mecanico a lo largo del tiempo.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:

El diagnóstico por imágenes ha adquirido un papel muy importante en la evaluación de las lesiones óseas por estrés, ya que la evaluación clínica por sí sola es insuficiente. Si los hallazgos radiográficos clásicos están presentes, el diagnóstico está hecho. Sin embargo, ya que la fisiopatología que explica la lesión por estrés es un proceso más que un evento, los hallazgos de las imágenes son extremadamente variables y dependen de factores tales como el tipo de actividad, el hueso comprometido y el momento en que se realiza el estudio de imagen.

La radiología tiene un valor limitado en el diagnóstico de la fractura de estrés, ya que los cambios aparecen de forma tardía. La gammagrafia ósea, usada desde hace muchos años en los pacientes con sospecha de fractura de estrés constituye la regla de oro para su evaluación, debido en gran medida a su habilidad para demostrar cambios sutiles del metabolismo óseo antes que la radiología. El uso de métodos de exploración complementaria es necesario para confirmar o afirmar un diagnóstico. Por la facilidad de acceso y las posibilidades que ofrece, la radiografía simple es el primer método de elección, ya que nos ofrece una localización concreta, la posibilidad de visualizar localizaciones múltiples, de tipos diferentes (cortical y esponjosa), y dos radiografías consecutivas aportan signos característicos interesantes. Al principio sólo hay muestra de una línea de fractura que puede pasar inadvertida, retrasando la aparición de las manifestaciones radiológicas de 1 a 2 semanas, aunque en la mayoría de los casos la primera indicación suelen ser los signos de consolidación a partir de la 3a ó 4a semana. Sólo el 28% es positivo en el primer estudio, el 50% lo es en la 12a semana, y el 6% nunca dará positivo. La fractura de fatiga cortical afecta al cuello de los metatarsianos, principalmente al II y III, a la diáfisis de las falanges y extremo inferior de la tibia y peroné. La secuencia de la evolución metabólica tras la fractura es la siguiente:

1. Inicio sin anomalía, sólo excepcionalmente aparece una línea clara que cruza oblicuamente el cuello.
2. A la 1 a 2 semanas, fina aposición perióstica.
3. De la 3a a la 4a semana aparece el callo de fractura de volumen variable en función de la persistencia del esfuerzo. La fractura de fatiga en hueso esponjoso afecta al tarso (es la fractura típica del calcáneo), base y cabeza de los metatarsianos, base de las falanges, maleolo peroneo, pilar y maleolo tibial.

Observaremos lo siguiente:

Ningún hallazgo al principio. De la 1a a la 2a semana aparece una condensación perpendicular a las trabéculas posteriores del calcáneo. La solución de continuidad es rara, salvo en escafoides y en le maleolo externo. La gammagrafía ósea es eficaz a las 24 ó 48 horas del esfuerzo, antes que la Rx y del inicio del dolor, pero como no es específica ni patognomónica siempre hay que tener en cuenta el contexto. La resonancia magnética es muy sensible y específica, con resultados tan tempranos como la gammagrafía ósea, siendo capaz de diferenciar las lesiones de estrés de las fracturas intraóseas ocultas. La tomografía computerizada, en cortes muy finos de 1 a 2 mm, aporta información cuando las líneas de fractura no se manifiestan en las diferentes proyecciones radiológicas, y siempre en referencia al contexto. La ecografía nos da información acerca del despegue perióstico o inicio del callo. La termografía es poco empleada.

RADIOGRAFIA:

La radiografía simple juega un papel importante en el estudio inicial ante la sospecha de una fractura por estrés, pudiendo ser usada para confirmar el diagnóstico a un costo relativamente bajo. Desgraciadamente, las radiografías iniciales son a menudo normales, lo cual no es sorprendente dado el grado de remodelación microscópica que ocurre en etapas precoces del daño por estrés. La sensibilidad de una radiografía precoz puede ser tan baja como un 15% y los seguimientos radiográficos demuestran hallazgos diagnósticos sólo en un 50% de los casos. El intervalo entre los síntomas iniciales y los hallazgos radiográficos puede variar entre una semana a varios meses y el término de la actividad física puede prevenir el desarrollo de hallazgos en las radiografías. Además del curso temporal, los cambios radiográficos van a depender del tipo de hueso comprometido.

Hueso cortical.

Los cambios iniciales incluyen una sutil pérdida de definición de la corteza o finas estriaciones radiolúcidas intracorticales, las cuales se presume están relacionadas a actividad osteoclástica. Estos cambios pueden pasar fácilmente desapercibidos hasta que ocurre formación de hueso periostal o engrosamiento del endostio. A medida que el daño progresa, puede aparecer una verdadera línea de fractura. En corredores, estas lesiones típicamente comprometen la porción posterior de la tibia.

Hueso esponjoso.

Las fracturas por estrés en el hueso esponjoso son difíciles de detectar. Puede observarse un tenue borramiento de los márgenes trabeculares o áreas finamente escleróticas, debidas a un callo peritrabecular. A medida que progresa la lesión, se observa una banda esclerótica bien definida. Sitios comunes para lesiones de hueso esponjoso incluyen el calcáneo, la tibia proximal y distal, peroné, pelvis y cuello femoral. A medida que evoluciona la fractura por estrés, los hallazgos radiográficos pueden imitar a los encontrados en procesos benignos y malignos, como por ejemplo un osteoma osteoide, osteomielitis, osteosarcoma intracortical y sarcoma de Ewing.

TOMOGRAFIA COMPUTADA:

La tomografía computada tiene un papel limitado en el diagnóstico de una fractura por estrés. Es menos sensible que la gammagrafía y la radiografía, pero puede ser útil en la definición de una anormalidad descubierta con otros métodos.

RESONANCIA MAGNETICA:

Es un método de imagen extremadamente sensible en la detección de cambios patológicos asociados a fracturas de estrés y es más específico que los estudios con medicina nuclear. Los hallazgos típicos en lesiones por estrés en etapa precoz incluyen áreas de hipointensidad en la médula ósea en secuencias ponderadas en T1, que aumentan su señal en T2. Técnicas de saturación grasa son especialmente útiles para identificar estas lesiones. El incremento en el contenido de agua asociado al edema medular o a la hemorragia resulta en una alta señal con relación al fondo oscuro determinado por la supresión grasa. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar bandas hipointensas en el espesor del edema medular.

MEDICINA NUCLEAR:

Según Mitjavila, para una correcta valoración gammagráfica de la fractura de estrés son necesarias 2 proyecciones: anterior y lateral; pero en ocasiones es necesario realizar proyecciones oblicuas y una tomografía por emisión de un solo fotón (SPECT) para determinar la extensión de la lesión y tener acceso a zonas de difícil visualización (columna vertebral y cadera). Se detecta una amplia gama de imágenes que van desde una zona hipercaptante cortical hasta imágenes que abarcan todo el espesor del hueso

No es infrecuente que se identifiquen lesiones asintomáticas cuando se realiza una ganmagraía ósea en busca de una fractura de estrés, pues ellas representan el estado inicial en el desarrollo de la fractura de estrés denominado “reacción de estrés”. La entidad que con más frecuencia se confunde con la fractura de estrés es la periostitis. En tal situación se hace necesario practicar una gammagrafia ósea dinámica o trifásica. Las 2 primeras fases (angiografía y pool sanguíneo) en la periostitis son normales y la tercera (metabólica) muestra una captación lineal alargada; mientras que en la fractura de estrés, las 3 fases son positivas, con el patrón de captación focal y fusiforme en la fase metabólica. La limitación fundamental de los estudios radioisotópicos en el análisis de la fractura de estrés es la imposibilidad de efectuar seguimiento, pues la captación del radiofármaco permanece elevada durante varios meses. La negativización de las primeras fases en el estudio dinámico, luego de su positividad inicial, sólo indica que la fractura está en vías de consolidación. Por tanto las imágenes características en la Gammagrafia ósea de 3 fases, cuando existe una fractura por stress incluyen: un aumento en la fase perfusional y de equilibrio (primera y Segunda fase respectivamente), un significativo incremento de actividad osteoblástica en la cortical del hueso comprometido (tercera fase), hallazgos que son evidentes en ausencia de cambios radiológicos, ya que preceden la aparición de estos.

La extensión de la hipercaptación va desde reacción subperióstica leve hasta ocupar todo el espesor óseo. La gammagrafía ósea es muy sensible al proceso de remodelación ósea, mostrando alteraciones 1 a 2 semanas antes que aparezcan las alteraciones radiológicas. La apariencia gammagrafica característica es de una captación intensa en el sitio de fractura. La configuración es oval o fusiforme, con su eje mayor paralelo al eje del hueso. Los radiofármacos más ampliamente usados en Medicina Nuclear para los estudios óseos son los difosfonatos (metilén o hidroximetilén) marcados con 99m Tecnecio, que son captados probablemente mediante mecanismos de quimoabsorción en la superficie del hueso. El grado de esta captación depende primeramente del nivel de turnover óseo y del flujo sanguíneo local, y puede ser vista una captación anormal entre 6 y 72 horas después del traumatismo.

ECOGRAFÍA:

Un complemento de valiosa ayuda para el diagnóstico, evolución y seguimiento en los pacientes con fractura de estrés es el empleo de la ecografía. En un estudio ecográfico se pueden encontrar pequeñas fracturas y avulsiones óseas, siempre que esté guiado por los síntomas y la evolución clínica del paciente. La ultrasonografía puede detectar la fractura de estrés precozmente, mediante la exploración con el transductor lineal indicado. La superficie ósea es muy reflectante al sonido a causa del gran cambio de impedancia acústica que presenta respecto de los tejidos blandos. Además, la débil energía acústica que penetra en el hueso es absorbida con rapidez, y este actúa verdaderamente como un espejo para los ultrasonidos, aparece entonces una línea hiperecogénica regular que corresponde al contorno externo y detrás de esta línea, las estructuras que pueden observarse corresponden a imágenes fantasmas relacionadas con ecos de repetición.

Ello hace que puedan ser detectadas lesiones como:

Reacciones periósticas, que muestran una banda hiperecoica a lo largo de la cortical.
Hemorragia perióstica, en la que el periostio hiperecogénico está separado de la cortical por una banda hipoecoica Interrupción cortical, discontinuidad en la interfase, altamente refringente, en hueso y tejidos blandos Osteonecrosis y pequeñas fracturas de los huesos tarsianos.
Impactaciones óseas (lesión de Hill-Sachs). Definición en la superficie articular al nivel de la vertiente posterior de la cabeza humeral. La reacción perióstica se presenta como una línea hiperecogénica elevada por un callo hipoecoico que recubre la discontinuidad cortical.
También se puede detectar fracturas al reconocer una hemorragia subperióstica, que es hipoecoica y eleva el periostio hiperecoico normal. La formación de callo aparece como un foco ecogénico con el foco de la lesión que aumenta de volumen con el tiempo.
La observación y el seguimiento de los estados ecográficos del tejido en estudio son los indicadores que se siguen en la detección y evolución de los cuadros patológicos de referencia. En la experiencia del CCOI “Frank País” se ha podido constatar la alta confiabilidad en estos estudios y se ha seguido la evolución de pacientes afectados de fracturas de estrés con un comportamiento satisfactorio en la correlación ecogammagráfica de la afección. En estos casos se ha realizado previamente radiografía convencional y en algunos de ellos no se ha correspondido su certeza diagnóstica, como fue en el caso de la paciente cuyas imágenes se muestran. No en todos los casos se ha realizado la tomografía axial computadorizada.

DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA :

Alrededor del 95% de las fracturas por sobrecarga se localizan en los miembros inferiores, siendo bilaterales en un 17%. Según A. Chevrot en las lesiones que incluyen pierna y pie el porcentaje de afectación sería el siguiente. La lesión de fatiga presenta en cada segmento óseo características propias que las distinguen. Las fracturas de estrés en el astrágalo suponen el 10% de las que se producen el pie. Suele afectar al cuerpo y la tuberosidad posterior o cola, y pueden evolucionar a degeneración articular, especialmente en la subastragalina. Hay que relacionarla con la osteocondritis disecante del astrágalo que suele aparecer tras traumatismos. El diagnóstico radiológico es difícil, hay que recurrir a la tomografía computerizada (TC).

Las del calcáneo son 1/3 del total, localizadas principalmente en la tuberosidad posterior se manifiestan con talalgias, son positivas a Rx tras 1 a 2 semanas, y según el Dr. D. Kleinstoll el engrosamiento con dolor a la presión en la parte anterior del calcáneo es una lesión de sobrecarga que erróneamente se denomina espolón calcáneo. Este se encuentra ocasionalmente en la radiografía como signo asociado, aunque seguramente no es la causa de las dolencias, sino la confirmación radiográfica de una lesión de sobrecarga en la zona. En la tuberosidad anterior y sustentaculum tali hay que recurrir a la TC. La curación conlleva la desaparición de los síntomas. En el escafoides se visualiza una línea anteroposterior vertical difícil detectar en Rx, por lo que hay que recurrir a la TC. Causada por compresión anteroposterior de la porción externa, descrita como “osteonecrosis aséptica del escafoides tarsiano del adulto” por Muller et al, está relacionada por fenómenos de descompresión entre las cuñas. Las fracturas de cuboides, cuneiformes y bases de los metatarsianos tienen dirección anteroposterior y se producen por compresión trabecular. Es positiva a Rx tras 2-3 semanas. En la llamada fractura proximal Diafisaria (FPD) del V metatarsiano o de Jones hay que diferenciar entre la FPD aguda (FPDA) y la FPD por estrés (FPDE). La FPDA ocurre a 1,5 a 3 cm distal de la base del mtt, y la FPDE un poco más distal.

 

En la Rx de FDPE se advierte línea radiolúcida de fractura, esclerosis reactiva alrededor, reducción del canal medular, ancha línea de fractura en lateral y plantar en comparación a medial y dorsal.
La fractura más típica de la marcha son las de antepié, y la de los cuellos de los metatarsianos II y III son las más frecuentes, un 10%, pues se sitúan en la parte más alta de la parábola de Lelievre debido a su mayor longitud. En los metatarsianos la fractura se suele localizar en la porción distal cerca del cuello, que corresponde al vértice de su incurvación dorsal anatómica, donde se concentran sus fuerzas mecánicas (punta de tensión de Kuntscher). Suelen afectarse todas las diáfisis, menos la del I metatarsiano por su mayor resistencia. Las cabezas de los metatarsianos sufren fracturas de tipo esponjoso. Algunas clasificaciones incluyen a la osteocondritis de las cabezas de los mtt II y III o enfermedad de Freiberg-Köhler como fractura de fatiga. De los sesamoideos el más afectado es el tibial interno o escafoides accesorio. Merecen una atención especial la fractura en los sesamoideos de la articulación sesamoido-capito- metatarsiana, que se manifiesta como dolor a nivel de la cabeza mtt del 1° dedo en el apoyo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :

Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente a una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen tendinitis, periostitis, síndrome compartimental, tumores, esguinces y desgarros musculares. Ante la duda debemos hacer el diagnóstico diferencial, pues hay patologías como la enfermedad de Panner del II metatarsiano, y a veces del tercero, en el que se produce un engrosamiento perióstico de la diáfisis similar a la fractura de estrés, aunque es debido a una alteración de la irrigación del tercio distal que suele conllevar a la necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano, y la consecuente rigidez articular. Estas alteraciones son similares a la enfermedad de Freiberg-Köhler o necrosis aséptica de la cabeza del segundo metatarsiano. Aunque no es una localización frecuente del sarcoma o una infección, y la neoformación y destrucción ósea es mayor que en la lesión de estrés, hay que hacer diagnóstico diferencial en aquellos casos donde el callo de fractura es muy exuberante, con aposiciones periósticas irregulares. El esguince del ligamento de Lisfranc, que provoca dolor al movilizar el metatarsiano y puede cursar con edema; con la enfermedad de Köhler-Mouchet (necrosis aséptica del escafoides); con síndrome compartimental, tendinopatía, radiculopatía lumbar, estenosis de canal medular, neuropatía periférica, dolencia vascular periférica, etc.

 

El artículo finaliza en el ejemplar n° 25 tratando los siguientes aspectos: Tratamiento, Reincorporación Deportiva, Prevención y Bibliografía