Prevención y recuperación del deportista lesionado

1.- La lesión deportiva como limitante del rendimiento deportivo.

Un aspecto esencial del proceso de entrenamiento­competición, siguiendo una visión sistémica del entrenamiento (Domínguez y Casáis, 2005) lo supone el subsistema control del entrenamiento. En él, se suelen incluir todos los aspectos recogidos durante el proceso y que facilitan y permiten la retroalimentación, y, de ser el caso, la adaptación del proceso de entrenamiento (modificación de orientación o magnitud de las cargas de entrenamiento, inclusión o exclusión de contenidos, etc.). Uno de los aspectos importantes que obliga a modificar los programas de entrenamiento lo suponen las lesiones deportivas, por cuanto requieren una interrupción parcial o total del proceso de entrenamiento y son un hecho prácticamente habitual en la mayoría de las disciplinas deportivas (Van Mechelen, 1992; Barh y Holme, 2003). Su seguimiento, monitorización, análisis de los factores etiológicos, curso y evolución son un elemento crítico que puede facilitarse con los medios de control adecuados (Solla, Martínez y Casáis, 2005). Las lesiones constituyen contratiempos adversos que no pueden evitarse del todo, pues la propia actividad deportiva conlleva implícito el riesgo de que se produzcan. Sin embargo, se puede conseguir que este riesgo se disminuya (prevención) o que su evolución sea más favorable y la incorporación del deportista se realice en el menor tiempo posible (recuperación funcional/ readaptación física). Hasta hace relativamente pocos años, los esfuerzos se centraban en el tratamiento del trauma en sí, prestando especial atención al proceso terapéutico desde una perspectiva clínica. Sin embargo, en los últimos tiempos los intereses se han orientado hacia el desarrollo de estrategias y propuestas multidisciplinares de intervención relacionadas con la prevención y la readaptación de las lesiones deportivas y del deportista (Lalín, 2005). Aquí se adopta, siguiendo a Rodríguez y Gusí (2002), un modelo de intervención general, que incluye una evaluación global del contexto deportivo de intervención (modalidad deportiva, características de los deportistas, condiciones de entrenamiento, .), una adecuada prevención ante los factores predisponentes de la lesión, y un trabajo sistematizado en el caso de que aparezca la lesión, asegurando una recuperación completa. El objetivo último a asumir bajo esta perspectiva en el proceso de entrenamiento-competición sería alcanzar la mejor salud deportiva posible (prevención) o recuperarla cuanto antes en las mayores condiciones de eficiencia y eficacia (recuperación funcional). Fig 1.­ Modelos general de intervención ante las lesiones deportivas (Rodríguez, y Gusí, 2002). Figura 1. Prevención y recuperación del deportista lesionado

2.-La prevención de lesiones deportivas: propuestas de intervención.

Cualquier intervención profesional para la prevención de lesiones deportivas debe tener en cuenta que no existe un factor único de predisposición lesional. Muy al contrario, en la actualidad se asume un Modelo Multifactorial de lesiones deportivas. En su inicio, Meeuwisse (1994) desarrolló un modelo para explicar los diferentes factores de riesgo implicados en la producción de lesiones deportivas, huyendo de planteamientos unicausales. Más adelante Parkkari y cols (2001), Barh y Krosshaug (2005) y San Román (2005) inciden en esta propuesta, mostrando la interacción compleja de factores de riesgo internos y externos y los mecanismos que provocan las lesiones deportivas. La evidencia empírica acumulada hasta la fecha permite identificar una serie de factores que deben ser asumidos para implementar medidas preventivas en el entrenamiento. Para una mejor comprensión del fenómeno se suelen clasificar en factores intrínsecos (predisposición del deportista) y extrínsecos (exposición a factores de riesgo), aunque se entiende que en la realidad del proceso de entrenamiento­competición se dan de manera compleja e interactiva (y, en muchos casos, acumulativa) (Ekstrand y Guillquist, 1983; Peterson y Renstrom, 1988; Meeuwisse, 1994; Larson y cols, 1996; Parkkari y cols, 2001; Murphy, Connolly y Beynnon, 2003; Bahr y Krosshaug, 2005). En la fig. 2 se señalan los más significativos. Dentro de los factores intrínsecos se pueden apuntar: ­Las lesiones anteriores y su recuperación inadecuada suponen el factor intrínseco más importante ­La edad, lo que permite reconocer patrones lesionales tipicamente evolutivos en diferentes grupos de edad. Igualmente, se presenta una caracterización lesional ligada al sexo del deportista ­El estado de salud del deportista ­Aspectos anatómicos como desalineaciones articulares, alteraciones posturales, laxitud o inestabilidad articular, rigidez y acortamiento muscular suponen los factores tipicamente individuales más a tener en cuenta, junto con los niveles de cada una de las cualidades fisico­motrices (fuerza, resistencia, flexibilidad, coordinación,.) ­El estado psicológico (Buceta, 1996; Junge, 2000; Galambos y cols, 2005) En el caso de los factores extrínsecos:

1. la motricidad especifica del deporte supone el factor extrínseco más relevante, ya que los gestos a realizar implican la exarcebación de determinado mecanismo lesional, incluyendo las formas de producción de lesión más comunes: traumatismo directo, sobreuso por gestoformas repetidas, velocidad, descoordinación, etc.
2. la dinámica de la carga de entrenamiento, ya que se asocia un aumento de las lesiones en los ciclos de mayor densidad competitiva o de aumento de la carga de entrenamiento. Asimismo, el volumen de entrenamiento, en cuanto a tiempo de exposición o carga acumulada en la temporada (minutos y competiciones disputadas) podría indicar sobrecarga de entrenamiento o fatiga residual, siendo un importante disparador de lesiones.
3. la competición (su nivel, el tiempo de exposición, .) supone un disparador fundamental que dobla o triplica el riesgo lesional

­Materiales y equipamientos deportivos, superficie/pavimento, uso de protecciones, etc. ­Condiciones ambientales (estrés térmico, etc.) ­Tipo de actividad (contenido de entrenamiento), algo poco estudiado pero tremendamente relevante para establecer contenidos de entrenamiento especialmente sensibles a la implementación de pautas preventivas ­Momento de la sesión, ya que la fatiga aguda producida en el entrenamiento o la competición es un elemento que multiplica el riesgo lesional, al existir mayor frecuencia de lesiones en los minutos finales de entrenamientos o competiciones. También debe contemplarse el calentamiento inadecuado como elemento importante. Predisposición de  deportista Exposición a factores de riesgo Fig. 2.­ Factores relacionados con la aparición de lesiones deportivas (adaptado de Meeuwisse (1994), Parkkari y cols (2001) y Bahr y cols. (2001) y San Román (2005)) Figura 2. Prevención y recuperación del deportista lesionadoBajo esta perspectiva global, se pueden intentar controlar algunos parámetros en el proceso de entrenamiento, a través de programas preventivos específicos. A continuación, se repasan algunas medidas que, desde el campo de intervención del profesional de la actividad física y el deporte se pueden implementar como medidas de prevención primaria.

2.1.- Valoración inicial: análisis postural y desequilibrios artromusculares.

Dado que las lesiones deportivas se asocian a la afectación mayoritaria del aparato locomotor, la integridad y equilibrio mecánico del mismo suponen una de las fuentes primarias a la hora de facilitar su aparición. Las desalineaciones articulares y los desequilibrios artromusculares son germen frecuente de aparición de problemas (Arroyo y cols, 2004; Petersen y Holmich, 2005), por lo que una de las bases de cualquier programa preventivo debería incluir una valoración postural y artromuscular completa y exhaustiva. Propuestas sencillas, pero potentes pueden encontrarse en Daniels y Worthingam (1986), Kendall y Kendall (1988) o Daza (1996).

2.2.- Trabajo de flexibilidad.

La falta de extensibilidad muscular, o el elevado tono de la musculatura antagonista son un elemento favorecedor de las lesiones deportivas, en especial las lesiones musculares (Thacker y cols, 1999, 2003, 2004; García y Alcántara, 2003; Petersen y Holmich, 2005). Para preservar a los deportistas de posibles lesiones musculares por sobreestiramiento, es necesario lograr un buen nivel de flexibilidad residual, para tener un rango articular y muscular de reserva, por si algún gesto inesperado o no habitual es superior a los gestos de la flexibilidad o movilidad de trabajo (Casáis, 2005a). Igualmente, parece bien constatado que la realización de estiramientos como contenido del calentamiento puede prevenir ante posibles lesiones musculares por sobreestiramiento (Shellock y Prentice, 1985), aunque hay opiniones encontradas, quizás debido a la tipología de técnicas de estiramiento empleadas (estiramiento estático, PNF, rebotes,..) o la realización de los mismos en diferentes condiciones (sin/con aumento previo de la temperatura muscular) (Shier, 2002). El uso combinado de estiramientos estáticos repetidos superiores a 15 segundos, junto con estiramientos de las diversas modalidades de PNF parecen ser las propuestas más eficaces a nivel preventivo (Witvrouw y cols, 2003; Dadebo y cols, 2004).

2.3.- Trabajo de fuerza.

El nivel de fuerza de la musculatura, junto con las propiedades funcionales del músculo durante el ejercicio (niveles específicos en régimen de contracción concéntrica, excéntrica, fatigabilidad, etc.), y su función fijadora en las articulaciones de carga como la rodilla o el tobillo son factores determinantes de protección en las lesiones deportivas (Larson y cols, 1996; Parkkari y cols, 2001; Thacker y cols, 2003). En la construcción muscular del deportista ha de asegurarse, primeramente, un buen balance entre diferentes grupos musculares, por lo que han de respetarse los principios de equilibrio: derecha­izquierda, arriba­abajo, delante­atrás, agonista­antagonista. Seguidamente, han de plantearse desarrollos especificos de las manifestaciones de fuerza propias de cada modalidad deportiva (Domínguez y Casáis, 2005). En la literatura del ámbito se ofrecen suficientes propuestas de trabajo en este sentido (Baechle, 2002; Cissik, 2002; Komi, 2002; Kraemer y Hakkinen, 2002).

2.4.- Trabajo postural y equilibrio muscular.

Los desequilibrios de tono muscular, grado de acortamiento y fuerza originados por la dinámica de la estática postural han de ser un factor de regulación casi diaria y permanente en los programas preventivos (Lehman, 1995; Busquet, 1998). En cuanto al equilibrio muscular se puede ofrecer como pauta general tratar de manera diferente a músculos tónicos (que tienen tendencia a acortarse y que han de estirarse) y músculos fásicos (que tienen tendencia a elongarse y debilitarse por lo que deben tonificarse, y, por su predominio de fibras lentas, preferentemente en isometría, como corresponde a su función fijadora) (Casáis, 2005a). El trabajo de elongación muscular puede abordarse tanto desde perspectivas analíticas (Esnault, 1994; Alter, 2000) como globales (Souchard, 1998; Busquet, 1998; Einsinbach, 1998; Ahonen, 2001; Esnault y Viel, 2003).

2.5.- Trabajo excentrico.

El uso de las contracciones excéntricas, en particular en la rehabilitación de diversas lesiones relacionadas con el deporte, ha sido objeto de gran interés en los últimos años (Prentice, 2001), siguiendo la propuesta abierta en su día por Stanish (Curvin y Stanish, 1984; Fyfe y Stanish, 1992; Stanish, Curvin y Mendel, 2001) fundamentalmente por dos motivos: las lesiones musculares suceden normalmente tras la realización de contracciones musculares con un componente excéntrico elevado (Thacker y cols, 2003, 2004) y la modificabilidad histológica que se produce con el entrenamiento excéntrico en las tendinopatías (Holmich y cols, 1999; Stanish, Curvin y Mendel, 2001). De esta manera, la introducción de protocolos de trabajo excéntrico para el entrenamiento de ciertos grupos musculares (isquiotibiales, adductores,….) se ha mostrado tremendamente eficaz para la reducción de la incidencia de lesión muscular (Askling y cols, 2003; Croissier y cols, 2005). Igualmente, está bien datado el tratamiento excéntrico preventivo de cara al refuerzo e integridad funcional de los tendones (Nielsen-Vertommen y cols, 1991; Holmich y cols, 1999, Medina y cols, 2003; Ohberg y cols, 2004; Purdam y cols, 2004; Young y cols, 2005) o el reforzamiento articular (Gonzalez y cols, 2003).

2.6.- Trabajo propioceptivo.

Una articulación normal depende del correcto funcionamiento del control neuromuscular para evitar lesiones, ya que así se permite la regulación dinámica de las cargas que se aplican sobre ella (Gómez, 2001). Distintos autores han resaltado el papel de la propiocepción en la prevención y tratamiento de las lesiones deportivas (Lorza, 1998; Gómez y cols., 2001; Coarasa y cols, 2003; Engelhardt, Reuter y Feiwald, 2003). Después de lesiones articulares, suelen afectarse mecanismos mecanorreceptores que inhiben la estabilización refleja neuromuscular normal de la articulación, lo que contribuye a que se reproduzcan las lesiones, así como el deterioro progresivo de la articulación (Lephart, 2001). Los trabajos encaminados a un mejor control neuromotor del movimiento se han mostrado eficaces, especialmente ante lesiones de carácter articular, encontrándose propuestas de gran interés en este sentido (Tropp y cols, 1985; Thacker y cols, 1999, 2003; Fafe y cols, 2001; Bruhn, Gollhofer y Guber, 2001: Lephart, 2001; Knochbloch y cols, 2005)

3.- El proceso de recuperación del deportista lesionado.

En el diseño del sistema de entrenamiento­competición, a pesar de realizar una buena evaluación de los deportistas y adecuación de las condiciones de entrenamiento, y de implementar los programas preventivos necesarios, aparecen de todos modos lesiones. Ante ese acontecimiento, debe dotarse al deportista de todas las medidas necesarias para regresar en las mejores condiciones a su estado de forma deportiva anterior. Es en este momento en el que conviene aunar todos los esfuerzos de un cuerpo médico y técnico multidisciplinar, diseñando un programa multicomponente (médico, fisioterápico, físico, psicológico, técnico­táctico) que permita recuperar la salud deportiva y así posibilitar la vuelta al rendimiento. Para ello, es necesario ordenar sistemáticamente los objetivos y contenidos de entrenamiento en base a las variables individuo, modalidad deportiva, entrenamiento, y lesión. En otro lugar (Casáis, 2005b) se habían sentado directrices para estructurar el proceso de retorno al nivel competitivo del deportista lesionado. Aunque en la literatura pueden recogerse diferentes propuestas para organizar el proceso de rehabilitación deportiva (Ben, 1998; Renstrom, 1999; Prentice, 2001; Brooks, 2001), se optaba por simplificar el proceso en tres etapas: ­Primera fase: Rehabilitación de la lesión: se trata de llegar a lo que se conoce como "alta médica?, es decir recuperar la funcionalidad normal del tejido lesionado. Esta fase es la que realiza fundamentalmente el médico y el fisioterapeuta. El preparador físico también puede intervenir en para realizar el entrenamiento colateral, es decir, evitar el desacondicionamiento de los tejidos no afectados, con objeto de limitar las pérdidas orgánicas generales, lo que también se conoce como entrenamiento coadyuvante (Seirulo, 1986) ­Segunda fase: Recuperación funcional: se trata de lograr el "alta deportiva?, conseguiendo que los tejidos afectados puedan soportar las exigencias superiores que supone la práctica deportiva. En este punto, el fisioterapeuta puede intervenir de forma activa, para lo cuál deberá dotarse de suficientes conocimientos de la especialidad deportiva en cuestión, y del entrenamiento deportivo. Esta dificultad ha hecho que el sistema asistencial haya creado la figura del recuperador físico (athletic trainer), como nexo de unión entre la rehabilitación y la competición, entre el fisioterapeuta y el entrenador o preparador físico. Esta fase de la rehabilitación es la más importante en este caso, ya que implica la vuelta a la actividad deportiva, algo para nada comparable con el retorno a la actividad normal de una persona sedentaria. ­Tercera fase: Puesta en forma deportiva: El tejido lesionado puede estar curado, luego puede soportar las exigencias específicas del deporte, pero además el deportista ha de recuperar su estado de forma competitivo y funcional óptimo. Es evidente que en este punto es la labor del entrenador o preparador físico la fundamental. El trabajo del fisioterapeuta puede ir encaminado a los procesos preventivos que eviten lesiones o recaídas futuras. 3.1.- Rehabilitación de la lesión: En esta fase, el objetivo primordial es recuperar la función normal del tejido lesionado. El protagonista principal es el médico, que diagnostica la lesión y determina el tratamiento clínico, farmacológico y fisioterápico a seguir. El fisioterapeuta lleva a cabo el tratamiento indicado, y ha de encargarse de asumir la recuperación de las distintas funciones del tejido (movilidad, fuerza, resistencia, coordinación y propiocepción). Se trata de que al final de esta fase se consiga el "alta médica?, que se asegure una correcta cicatrización y curación del tejido y una adecuada respuesta funcional. Para ello,hay que conocer cómo ocurre el proceso de cicatrización en cada uno de los elementos biológicos, ahondando en la comprensión, no sólo conceptual, de los procesos de reparación tisular (?uluaga y cols, 1995), que permitirán establecer pautas progresivas de trabajo para recuperar el tejido lesional. Dichas propuestas pueden encontrarse en la literatura específica (Ben, 1998; Renstrom, 1999; Prentice, 2001; Puddu, Giombini y Selvaneti, 2001; Balius, 2004). Un segundo aspecto de importancia, en especial cuando la lesión conlleva cierto número de días de baja deportiva, sería evitar las pérdidas funcionales que supone el reposo deportivo. A pesar de que cada vez es menos frecuente prescribir un reposo total, lo cierto es que todavía son muchas las ocasiones en las que el deportista se aleja por completo de cualquier actividad física. Se conoce que el reposo por si solo es un importante elemento en la recuperación de cualquier lesión pero no puede escaparse que ese reposo o inmovilización pueden tener efectos muy notables que deberían sugerir un cambio en los protocolos de intervención con (Rowland, 1999; Kjaer y cols, 2003). Para ello, deben prescribirse actividades de entrenamiento alternativo o colateral, que no supongan menoscabo alguno de la recuperación del tejido lesionado, pero que permitan el mantenimiento de unos niveles basales de condición física, que se habían agrupado en (Casáis, 2005b):

1. alternativas al entrenamiento de la resistencia (uso de ergómetros que no movilicen el segmento lesionado, aquarunning, running pool,..)
2. alternativas para el trabajo de la fuerza (electroestimulación, trabajo de partes corporales no afectadas, trabajo isométrico, ..)

3.2.- Recuperación funcional:

Una vez transcurrido el tiempo necesario para la cicatrización de los tejidos y la reparación de la lesión y tras combinar el trabajo del fisioterapeuta, que ha estimulado y recuperado la funcionalidad del segmento lesionado, y del preparador o recuperador físico, que ha mitigado los efectos del descanso, el deportista se encuentra de alta médica., volviendo a a tener funcionalidad. Pero esta funcionalidad es relativa en el caso de los pacientes deportistas. Es decir, se está ante una persona sana y válida, pero incapaz de incorporarse, sin riesgo, a la actividad del proceso de entrenamiento­competición para su especialidad deportiva. La actividad deportiva va a exigir grados de actividad del segmento lesionado muy por encima de las solicitaciones de un paciente normal, por lo que debe completarse la fase de rehabilitación con un trabajo de acercamiento a las exigencias de la modalidad deportiva. El proceso de recuperación funcional, reeducación fisica o reentrenamiento físico-deportivo del deportista lesionado, es el proceso de enseñanza-aprendizaje mediante el cual se restablecen y mejoran los patrones físico-motores (generales y específicos) de un deportista lesionado, facilitando en el menor tiempo posible, un estado de bienestar óptimo para el esfuerzo y el rendimiento que le garantice la incorporación a su actividad habitual con normalidad y diligencia. El programa de reentrenamiento para la readaptación al esfuerzo está constituido por un conjunto ordenado y sistemático de recomendaciones para el reestablecimiento de la salud deportiva y el desarrollo y/o mejora de la competencia funcional del sujeto lesionado, con el fin de optimizar los presupuestos de rendimiento para la competición deportiva (Lalín, 2005). Así pues, la incorporación al entrenamiento requiere una fase de adaptación que permita preparar de forma integral al deportista de cara a su especialidad deportiva. El trabajo no debe centrarse sólo en el segmento lesionado, sino en capacitar condicionalmente al deportista. Ello requiere actuar sobre una doble vertiente: adecuar el trabajo especifico a realizar por el segmento lesionado, y realizar una preparación condicional y coordinativa (técnica si se quiere) integral (sin olvidar la terapia psicológica que permita restituir los niveles en las diferentes variables psicológicas propias del rendimiento en cada especialidad). Para ello es evidente que se requiere un conocimiento exhaustivo de la modalidad deportiva en cuestión (conocer su estructura condicional, coordinativa, cognitiva, socioafectiva y psicológica). Solo con este acercamiento se podrá garantizar el completo regreso del deportista a su anterior nivel de rendimiento. Desde el punto de vista de prescripción de actividades físicas de recuperación funcional puede encontrarse una guía de actuación de interés en Casáis (2005b), además en fuentes documentales clásicas de la literatura (Eisinbach, 1994; Lloret, 1996; Prentice, 2001; Brooks, 2001)

3.3.-Puesta en forma (trabajo condicional especifico)

Una vez el deportista está capacitado para reiniciar su deporte, la tarea se centra ya en un objetivo de rendimiento: lograr su máximo rendimiento potencial o máxima forma deportiva. Esa es labor íntegra del entrenador y el preparador físico, diseñando propuestas de entrenamiento con la adecuada secuencia de especificidad (ir de lo general, a lo dirigido y especial) (Domínguez y Casáis, 2005). No se debe incluir al deportista en el grupo de competición hasta que esté suficientemente preparado para asumir todas las cargas de entrenamiento y las exigencias funcionales del modelo competitivo. A partir de ese punto, se debe lograr el rendimiento máximo del deportista.