El ejercicio físico regular mejora la percepción de la salud en mujeres afectadas por cáncer de mama.

El ejercicio físico regular mejora la percepción de la salud en mujeres afectadas por cáncer de mama.

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

El cáncer de mama (CM) es el más común entre las mujeres occidentales. En torno a 70.000 personas han sido diagnosticadas en España. El número de supervivientes está en aumento gracias al trabajo conjunto de la mejora de las técnicas diagnósticas y la mejora en los tratamientos. Sin embrago, el 78% de las supervivientes quedan con limitaciones funcionales de tren superior y el 48% presenta enfermedades de tipo psicológicos derivadas de la enfermedad. Numerosas evidencias científicas demuestran que la citada supervivencia no está exenta de importantes complicaciones de todo tipo por las características de los tratamientos y por la propia naturaleza de la enfermedad, lo que significa sin dudas una significativa disminución en la calidad de vida de estas mujeres.

Se hace necesario de forma urgente encontrar tratamientos alternativos y económicamente accesibles para solucionar esta problemática. El desarrollo de la presente propuesta representa una excelente oportunidad para conocer la eficacia de un elemento accesible y adecuado que mejore el bienestar de este colectivo en la difícil lucha de vencer una enfermedad que crece día a día. El objetivo de este proyecto es conocer el efecto de un programa de ejercicio físico conducido en la percepción de la salud propia en mujeres afectadas por cáncer de mama.

El programa de ejercicio físico consistió en 24 sesiones (12 semanas) y se desarrolló íntegramente el la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del deporte-INEF (UPM). 15 mujeres afectadas fueron estudiadas. Los resultados muestran una mejora en la percepción de salud (Z= -2,11; p< 0,05). También se observó una mejora en la fuerza general (Z=-2,44; p< 0,05). Estos resultados permiten asociar un programa de ejercicio físico regular con mejoras en la calidad de vida de las mujeres afectadas por Cáncer de Mama.

INTRODUCCIÓN:

Antecedentes: El cáncer de mama (CM) es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria. Cuando las células tumorales proceden del tejido glandular de la mama y tienen capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, hablamos de cáncer de mama.
El CM es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales, estimándose que en Europa la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama antes de los 75 años es del 8%. En España, la tasa de incidencia estimada ajustada por edad para el año 2006 era de 94 por 100.000, una de las más bajas de la UE. Al igual que en otros países occidentales, esta tasa ha sufrido un considerable aumento, más marcado entre las décadas del 70 al 90 [1-2].

En base a los datos aportados por el INE en 2009 [3], se estima que actualmente en España existen 70.000 mujeres diagnosticadas de CM. La supervivencia al CM está en aumento gracias a la acción conjunta de algunos elementos: por un lado la implementación de los programas de detección precoz, así como también la mejora de las técnicas diagnósticas y de los propios tratamientos. La combinación de estos factores han disminuido la mortalidad a nivel mundial (hasta el 16% del total de muertes por cáncer en mujeres), así en España la supervivencia se sitúa por encima del 80% a los 5 años del diagnóstico [3-4].

Desde el punto biológico, el CM muestra una gran influencia hormonal y muchos de los factores de riesgo establecidos (menarquia temprana, menopausia tardía, nuliparidad, edad tardía del primer parto y obesidad en mujeres posmenopáusicas) suponen una mayor exposición de la glándula mamaria a los estrógenos circulantes. Por otra parte la terapia hormonal posmenopáusica incrementa ligeramente el riesgo.
Unido a lo anterior y desde una perspectiva ambiental, numerosas evidencias científicas informan de ciertos factores de riesgo tales como el sedentarismo, la exposición precoz a altas dosis de radiaciones ionizantes, el consumo de alcohol, los anticonceptivos orales, el alto consumo de grasa, el menor consumo de folatos, la exposición a plaguicidas organoclorados, el tabaco y los campos electromagnéticos de muy baja frecuencia [3].

De ellos algunos son modificables y de ahí el interés de una intervención específica sobre ellos. Las primeras cohortes retrospectivas en los años 80 advertían una asociación de una mayor prevalencia de CM en las mujeres no-atletas estudiantes universitarias [5], asimismo el ejercicio físico mantenido a lo largo de la vida se asocia a una reducción del riesgo de CM de hasta el 60% en un estudio de casos y controles llevado a cabo en California (OR=0.42) [6].

Estado actual de los conocimientos: En el pasado reciente, más de 60 estudios de carácter epidemiológico, informan de los posibles beneficios de la actividad física en la reducción del riesgo de CM, analizándolo por subgrupos de población específicos (menopausia, obesidad, raza o historia familiar) y advirtiendo un interesante efecto dosis-respuesta en la capacidad protectora del ejercicio[7-8].

Así, como ejemplo el gobierno de EEUU desde 2008 establece que la actividad física puede prevenir el CM tal y como queda recogido en las guías de recomendaciones nacionales sobre la  actividad física http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.aspx.
También encontramos algunos aspectos relacionados con la dieta que pueden llegar a causar hasta un tercio de todas las muertes por cáncer, hasta el 60% de los tumores en mujeres están relacionados con ella [9] y las recomendaciones alimentarias junto con el mantenimiento de una actividad física y un índice de masa corporal adecuados podrían contribuir a reducir la incidencia de cáncer entre 30-40% especialmente de mama en la mujer postmenopáusica de acuerdo a las recomendaciones de diversos organismos internacionales (WCRF, 1997; WHO-FAO, 2003; Plan Nacional de Cáncer 2006).

Las pacientes diagnosticadas de CM se enfrentan a importantes problemas de carácter físico y psicológico que impactan de manera significativa en su calidad de vida (QoL) no solo durante el tratamiento inicial, tanto local como sistémico, sino que marcarán desde entonces su curso vital como supervivientes (p.e. trastornos en la percepción de la imagen corporal, problemas en la esfera sexual, linfedema u osteoporosis entre otros)[10].
Se ha demostrado que el ejercicio es seguro en esta población y produce efectos beneficiosos en la calidad de vida (QoL), la forma física y la sintomatología relacionada con el cáncer.

Según algunos estudios, hasta el 78,2% de las mujeres mastectomizadas queda con alguna limitación funcional tras el tratamiento local y hasta en un 48% de los casos aparecieron trastornos psicológicos como depresión, de modo que hasta en el 43,5% de los casos las familias se volvieron disfuncionales [10], quedando reducida su participación social y comunitaria [11].
La calidad de vida de las mujeres afectadas por CM, un concepto que incluye factores diversa índole, se ve afectada de forma relevante, tanto por la propia naturaleza de la enfermedad como por los estilos de vida actuales [11-15].

En este sentido, se puede observar como en la última década la actividad física ha ido tomando importancia como agente de ayuda para aliviar algunos de los efectos secundarios que el cáncer y su tratamiento pueden ocasionar. El uso de la actividad física como terapia adyuvante ha conseguido demostrar un impacto positivo sobre los efectos secundarios del cáncer y sus tratamientos, consiguiendo mejorar así la calidad de vida de las mujeres durante y después de este periodo. Ciertos trabajos informan de una influencia positiva de la actividad física sobre de la capacidad física y funcional y la reducción de la fatiga después del tratamiento [16-18]. Inclusive beneficios psicológicos, como una menor incidencia de depresión y ansiedad, a parte de los beneficios físicos, entre los participantes [11, 19-20].

Estado actual de grupos afines o que trabajan en la misma línea: Uno de los pioneros en el trabajo del ejercicio físico y el cáncer de mama, el equipo de Mckenzie[21], determinó en un ensayo controlado aleatorizado llevado a cabo en 242 mujeres que la realización de la combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia durante el periodo de los 6 meses de quimioterapia produce una mejora en la recuperación de las mujeres con cáncer así como una disminución de los problemas psicológicos relacionados con los tratamientos y la enfermedad.

Campbell et al [22] realizaron una revisión sobre el efecto del ejercicio físico en los biomarcadores específicos del cáncer de mama y un ensayo controlado llevado a cabo con 173 mujeres con cáncer de mama y sobrepeso, determinó que el ejercicio físico realizado durante 45 minutos, 5 días a la semana durante 12 meses, producía una reducción significativa de la progesterona y de la testosterona, así como de la insulina en aquellas participantes que perdían masa grasa.
Una reciente revisión sistemática de Kim et al [23] sobre la eficacia de las intervenciones del ejercicio aeróbico pacientes con CM que recopiló 10 estudios con más de 500 pacientes, indicaba una mejoría significativa en la función cardiopulmonar y en la composición corporal medida en porcentaje de grasa (no en peso corporal o en masa magra).

El ejercicio aeróbico durante o tras la terapia adyuvante parece ser un medio efectivo de mejorar estos parámetros en pacientes con CM si bien quedan por considerar los beneficios a largo plazo de estas estrategias y el tipo de ejercicio que resulta más adecuado para este escenario.
El estudio canadiense de Courneya et al [24] examinó los efectos del ejercicio aeróbico solo, el de resistencia o el cuidado habitual en términos de calidad de vida, fuerza muscular y composición corporal en pacientes que iban a iniciar tratamiento con quimioterapia adyuvante, encontrando beneficios significativos en ambos programas de ejercicio incluyendo en términos de autoestima, composición corporal y forma física, así como tasas de cumplimentación de quimioterapia prevista comparados con el control, sin reportarse efectos secundarios (incluyendo el aumento del linfedema), efectos que habían sido comprobados en otro estudio previo en supervivientes de CM tras el tratamiento adyuvante.

Más recientemente, el estudio danés de Adamsen et al [25], que de los más de 200 participantes incluía 119 diagnosticadas de CM, evaluó el efecto de un entrenamiento cardiovascular y de resistencia de alta intensidad, de relajación y masaje (9 horas semanales durante 6 semanas) además del tratamiento convencional comparándolo con el tratamiento habitual, de modo que concluyeron que el programa de intervención multimodal de ejercicio era factible y seguro en pacientes durante el tratamiento adyuvante con quimioterapia, reduciendo la fatiga y mejorando la vitalidad, capacidad aeróbica, fuerza muscular y actividad funcional y física y bienestar emocional.
Existen suficientes evidencia científicas que permiten confirmar los beneficios del ejercicio físico sobre el CM, tanto en su función preventiva como terapéutica, no obstante la gran variedad de diseños y técnicas de investigación hace difícil determinar

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL PROYECTO

Objetivo:

Valorar la eficacia de un programa de ejercicio físico regular en la calidad de vida de las mujeres afectadas por CM. Hipótesis: El desarrollo de un programa de ejercicio físico conducido puede estar asociado a la mejora de los parámetros con los que se mide la calidad de vida de las mujeres afectadas por Cáncer de Mama.

MATAERIAL Y MÉTODOS:

Diseño: se llevó a cabo un estudio pre-experimental de intervención (Medidas repetidas), longitudinal, no enmascarado. El criterio básico de actuación fue seguir la evolución de un parámetro principal de estudio (percepción de la salud general), que contribuye a la calidad de vida de las mujeres afectadas y es susceptible de ser mejorado por el ejercicio físico. 
El estudio se realizó por medio de una colaboración entre la UPM y la Asociación de Cáncer de Mama de la Comunidad de Madrid (ASCAMMA).
Localización: Se desarrolló íntegramente en las instalaciones de la FCCAFD-INEF de Madrid.
Muestra: mujeres afectadas de cáncer de mama en cualquiera de sus estadios (quimioterapia adyuvante, radioterapia, mastectomización, reconstrucción, farmacológica o revisiones periódicas anuales o semestrales) de entre 30 y 75 años de edad y que no presentasen ninguna contraindicación por parte del oncólogo o del cirujano para realizar ejercicio físico.
Criterios de exclusión: fueron excluidas del estudio las mujeres que presentasen algún tipo de las siguientes contraindicaciones:

• Cirugía reciente: La literatura define esperar 15 días de rehabilitación específica después de retirar el drenaje, antes de comenzar con la práctica física. (Cinar, et al., 2008)
• Presencia de Metástasis ósea.
• Tratamiento con anticoagulantes
• Imposibilidad transitoria o permanente por tratamiento (quimioterapia o radioterapia o similar), como neutropenia moderada-severa, anemia severa, trombopenia moderada-severa, toxicidad pulmonar, Trombo-embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, alteración cardiaca o cualquier problema médico asociado para el cuál este indicado el reposo o el aislamiento

Intervención:
Número de sesiones: participación en 24 sesiones en total (12 semanas).
Frecuencia: 60 minutos dos veces por semana: lunes y jueves.
Porcentaje de cumplimiento mínimo considerado: 80%
Encargado/a de la conducción de las sesiones: un licenciado/a en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte.
Intensidad de la actividad: se comenzó el programa en una intensidad baja de un 40-50 % que se fue incrementando de forma paulatina hasta llegar a un 60%. La valoración de la misma se realizó mediante el control de la frecuencia cardiaca (FC), por medio de un pulsómetro marca Polar FT7.
Duración y estructura de las clases: 60 minutos de duración, los cuales se distribuyen:

• Calentamiento: 10-15 minutos en la parte inicial.
• Parte Principal: 30-35 minutos.
• Vuelta a la Calma: 10-15 minutos.

Programa de Ejercicio Físico

• Juegos cooperativos y socializantes. Tonificación general. Trabajo con cargas leves.
• Actividades recreativas, lanzamientos-recepciones. Ejercicios localizados tonificación general.
• Actividad recreativa-creativa focalizada en tren superior (pintura-murales). Yoga
• Pilates. Toma de contacto con la técnica de trabajo (tareas, variantes, posiciones operativas, etc.)
• Ritmo y coordinación. Flamenco, iniciación.
• Resistencia aeróbica. Trabajo extensivo en base a desplazamientos sencillos. Inicio de la “base aeróbica”.
• Ritmo y coordinación. Flamenco, continuación del trabajo ya iniciado.
• Fuerza. Inicio, trabajo básico de los principales grupos musculares. Fortalecimiento leve. Variantes principales
• Voleibol adaptado. Trabajo de técnica individual y juego.
• Body-combat. Inicio y principales alternativas en tareas y golpeos.
• Ritmo y coordinación. flamenco
• Resistencia aeróbica y Flexibilidad. Incremento de la base aeróbica mediante desplazamientos. Diferentes técnicas   y posibilidades para el aumento de la flexibilidad.
• Ritmo y coordinación. Cha-cha-cha.
• Fuerza. Trabajo específico (tren superior). Variantes en autocargas y soga elástica
• Pilates. Trabajo general. Diferentes posiciones operativas.
• Fuerza. Trabajo específico (tren inferior). Variantes en autocargas y suplementos (tobilleras de carga, cuerdas)
• Juegos cooperativos con balones de diferentes tamaños. Tonificación general. Trabajo con cargas leves.
• Actividades recreativas. Ejercicios localizados tonificación general. Aerobic de bajo impacto.
• Actividad recreativa-creativa focalizada en tren superior (pintura-murales). Yoga
• Pilates. Profundización y mejora de la técnica de trabajo (tareas, variantes, nuevas posiciones y tareas, etc.)
• Ritmo y coordinación. Flamenco, profundización en la técnica.
• Resistencia aeróbica. Trabajo extensivo en base a desplazamientos sencillos. Aumento de la “base aeróbica”.
• Ritmo y coordinación. Cha-cha-cha.
• Body-combat. Inicio y principales alternativas en tareas y golpeos.

Como norma básica, se indicó a las mujeres una adecuada ingesta de líquido antes, durante y después de la actividad física.
Variables de estudio y fuente de recogida de datos

Datos personales: Se realizará un cuestionario a todas y cada una de las participantes donde se reflejaron datos tales como la edad, el sexo, localización, el número de hijos, estado civil, cantidad de ejercicio físico antes de la enfermedad, cantidad de ejercicio físico actual, fármacos recetados, momento de la enfermedad, proceso de reconstrucción y tipo de reconstrucción.

Hábitos alimenticios: Además se incluyó un cuestionario sobre hábitos alimenticios para controlar posibles problemas y concentrar el programa nutricional en las necesidades percibidas. En él se preguntaba sobre el número de ingestas diarias, lugar de la comida, problemas fisiológicos asociados a la alimentación, historia clínica y familiar, hábitos tóxicos de las pacientes y suplementos alimenticios.

VARIABLE PRINCIPAL DE ESTUDIO

Salud percibida: la salud percibida es una medida global que incluye diferentes dimensiones de la salud: física, emocional, social y síntomas y signos biomédicos. Debido a la naturaleza intrínseca de la salud, esta se puede valorar como un continuo que experimenta numerosos cambios a lo largo de la vida, lo que dificulta la aproximación de forma empírica a los infinitos estados de salud que puede experimentar un individuo a lo largo de su vida. Para resolver estas dificultades se utiliza la información disponible de algunas encuestas sobre el estado subjetivo de la salud o valoración subjetiva de la salud, salud percibida o salud autopercibida. (Girón 2009)

Flexibilidad: es la capacidad de mover una articulación o una serie de articulaciones con fluidez y a través de la amplitud de movimiento completa sin causar una lesión. La flexibilidad estática es una medida de la amplitud total de movimiento de la articulación y está limitada por la extensibilidad de la unidad músculotendinosa. La flexibilidad dinámica es una medida del rango de fuerza de torsión o resistencia desarrollada durante el estiramiento en todas la amplitud del movimiento articular. En este estudio nos centraremos en la flexibilidad estática [26]. En un 78% de los casos, las mujeres ven reducida su capacidad motriz en el brazo del lado donde padecieron el cáncer, debido tanto a técnicas invasivas como a las no invasivas. Se pretende saber si un programa de ejercicio físico específico puede mejorar esta variable.

Fuerza: medición de la fuerza isométrica de brazos, piernas y espalda. Obtención de un índice de fuerza general [27].

Aptitud física: es la capacidad de realizar actividades laborales, recreativas y cotidianas sin cansarse en forma desmedida. Nos centraremos en la resistencia cardiorrespiratoria, la cual es la capacidad del corazón, los pulmones y el aparato circulatorio para aportar oxígeno y nutrientes con eficacia a los músculos que se ejercitan [26]. La fatiga es uno de los elementos más habituales en personas con cáncer, por lo que estas personas abandonan, en su mayoría, la realización de cualquier tipo de ejercicio físico. Con esta variable pretendemos conocer si existen mejoras en la misma una vez que se realiza el programa.

Esfuerzo Tabla 2: Variable a estudiar, instrumento a utilizar y referencia

Tabla 2. El ejercicio físico regular mejora la percepción de la salud en mujeres afectadas por cáncer de mama.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Análisis de datos: los datos fueron analizados por medio del programa estadístico SPSS, propiedad de la UPM (software.upm.es). • Mecanismos descriptivos para descripción de la muestra. • Wilcoxon para el análisis de medias en muestras dependientes.

RESULTADOS:

Entre el 3 de octubre y el 22 de diciembre, 15 mujeres afectadas por Cáncer de mama (media de edad= 47,53±10,53) fueron estudiadas, la muestra inicial estuvo compuesta por 19 .mujeres, se realizaron 0 exclusiones por criterios de exclusión, se produjeron 4 abandonos por razones de tipo personal. Como se puede observar en el diagrama de flujo de participantes (fig.1), finalmente la cantidad de mujeres analizadas fue 15.

Tabla 1: Características de la muestra: porcentaje válido, media y desviación típica de edad, número de hijos, estado civil, tipo de tumor y talla.

Tabla 1. El ejercicio físico regular mejora la percepción de la salud en mujeres afectadas por cáncer de mama.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Tabla 2: Media Inicial ±Desviación Típica, Media Final ±Desviación Típica y nivel de significación de las variables estudiadas.

Tabla 2. El ejercicio físico regular mejora la percepción de la salud en mujeres afectadas por cáncer de mama.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

*¿Cuál crees que es tu estado de salud general?

En la Tabla 1, se describe la muestra estudiada en cuanto a sus características principales. En la tabla 2 se presentan los resultados obtenidos en lo relativo a la percepción del estado de salud general, se observa una diferencia estadísticamente significativa entre la percepción inicial (comienzo del programa de ejercicio) y la final (finalización del programa) (Z= -2,11; p< 0,05)

Respecto a otras variables de carácter físico al realizar una prueba no paramétrica para dos muestras relacionadas (Wilcoxon), entre los dos momentos de registro de los datos (inicio y final del programa) para las variables fuerza, resistencia y flexibilidad; los datos muestran una mejora en la fuerza (Z=-2,44; p< 0,05) y la capacidad cardiovascular (Z= -2,10; p< 0,05) con diferencias estadísticamente significativas (p

DISCUSIÓN:

El objetivo del presente trabajo de investigación ha sido valorar la influencia de un programa de ejercicio físico moderado en la calidad de vida de mujeres afectadas por CM, en este sentido nuestro estudio es una excelente oportunidad para conocer las posibilidades de utilización del ejercicio físico como un factor coadyuvante en el tratamiento de una patología de creciente incidencia en la sociedad de nuestros días. Nuestros resultados muestran mejoras de importancia en factores tanto de en nuestra variable principal de estudio (la percepción de la calidad de vida) como en otra de tipo físico (la fuerza y la flexibilidad).

Esto nos permite especular con la idea de una asociación positiva entre el ejercicio físico regular y moderado y una mejora en la recuperación de pacientes que sufren o han sufrido la enfermedad. Otros autores han investigado acerca de la relación entre el ejercicio físico y el CM, analizando su influencia como elemento preventivo o terapéutico, en este sentido existe una gran diversidad de trabajos y de variables estudiadas. Es destacable que la mayoría de los estudios desarrollan protocolos de laboratorio en los que la mujer se ejercita de forma autónoma, lo que elimina por parte de la intervención un elemento de capital importancia: la motivación; así vemos los estudios de varios investigadores, como un proyecto realizado por Courneya et al [28] en 2007 en Canadá que muestra una planificación del proyecto de forma clínica y con pruebas de laboratorio; Friedenreich et al [29] en 2010 realizó un estudio con ejercicio aeróbico guiado por un profesional, pero de forma individual, sin existir trabajo en grupo.

Guerreiro et al [30] en 2010, realizó un programa con de ejercicio físico y fuerza con máquinas proponiendo tareas individuales, con el seguimiento de un profesional, sin que existiese interacción entre las participantes. Irwin et al [31] realizaron un ensayo clínico en 2009 donde el grupo control realizaba ejercicio aeróbico guiado, pero no era específico para cáncer de mama. En alguno de ellos, como en el realizado por Friedenrech, Gerreiro e Irwin, dónde se observan los resultados determinadas variables de tipo clínico como información de carácter fisiológico y antropométrico, cantidad de ejercicio físico y control dietético en el primero y el tercero, y volumetría del brazo afectado en el segundo, pero dejan de lado elementos de orden psicológico como la percepción de fatiga, el descanso, la percepción de la salud, su calidad de vida, la depresión, el autoestima o la percepción de su imagen corporal.

Encontramos muy pocos estudios en los que la intervención del investigador se plantea desde un punto de vista grupal, como Mutrie et al [32] en 2007, donde las participantes desarrollaron un programa de ejercicio guiado y colectivo durante 12 semanas, con importantes beneficios a nivel físico y psicológico. Eygor [33], en 2010, realizó un programa de pilates con un especialista donde el grupo de intervención obtuvo mejoras significativas. Mehnert et al [34] en 2011 llevó a cabo un ensayo clínico donde investigó los efectos el ejercicio guiado y grupal en mujeres metastásicas con resultados significativamente.

Los resultados obtenidos por nuestro trabajo permiten concluir que la realización de un programa de ejercicio físico moderado, desarrollado al menos durante 12 semanas, mejora aparentemente la percepción de la salud, la fuerza general y la capacidad cardiovascular en mujeres afectadas por CM Entendemos que estas conclusiones pueden justificar la promoción de estudios en los que el ejercicio físico se desarrolle de manera grupal y guiado por un profesional de las ciencias del deporte, poniendo en juego, además de factores de orden fisiológico y clínico, ciertas variables de carácter psíquico, social y afectivo que forman parte importante de la calidad de vida de la mujer afectada por CM y favorecen la mejora de la misma.

AGRADECIMIENTOS Desde la Facultad de CC de la Actividad Física y el Deporte de Madrid, le agradecemos a la Universidad Politécnica de Madrid su apoyo. También le agradecemos al Hospital de Puerta de Hierro de Majadahonda su colaboración.

BIBLIOGRAFÍA

Lacey, J.V., Jr., S.S. Devesa, and L.A. Brinton, Recent trends in breast cancer incidence and mortality. Environ Mol Mutagen, 2002. 39(2-3): p. 82-8.

López-Abente, G., et al., Tendencia temporal de la incidencia de cáncer en Navarra y Zaragoza. Gac Sanit, 2000. 14.

Cabanes Domenech, A., et al., La situación del cáncer en España, 1975-2006. 2009: Instituto de Salud Carlos III.

Chirlaque, M.D., et al., Cancer survival in Spain: estimate for nine major cancers. Ann Oncol, 2010. 21 Suppl 3: p. iii21-29.

Frisch, R.E., et al., Metabolic, endocrine, and reproductive changes of a woman channel swimmer. Metabolism, 1984. 33(12): p. 1106-11.

Bernstein, L., et al., Physical exercise and reduced risk of breast cancer in young women. J Natl Cancer Inst, 1994. 86(18): p. 1403-8.

Friedenreich, C.M. and A.E. Cust, Physical activity and breast cancer risk: impact of timing, type and dose of activity and population subgroup effects. Br J Sports Med, 2008. 42(8): p. 636-47.

Thune, I., et al., Physical activity and the risk of breast cancer. N Engl J Med, 1997. 336(18): p. 1269-75.

Doll, R. and R. Peto, Epidemiology of cancer, in Oxford textbook of medicine. 1996, Oxford University Press: Oxford. p. 197-221.

López, Z., Impacto psicológico y social de la mastectomía en pacientes operadas de cáncer de mama. Interpsiquis, 2007.

Sebastián, J., Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama participantes de un programa de intervención psicosocial. Clínica y Salud 2007. 18: p. 137-161.

Schwartzmann, L., Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales. Ciencia y Enfermería, 2003. 2.

Stavrou, D., et al., Quality of life after breast cancer surgery with or without reconstruction. Eplasty, 2009. 9: p. e18.

Delgado-Sanz, M.C., et al., Heath-related quality of life in Spanish breast cancer patients: a systematic review. Health Qual Life Outcomes, 2011. 9: p. 3.

Nesvold, I.L., et al., Arm/shoulder problems in breast cancer survivors are associated with reduced health and poorer physical quality of life. Acta Oncol, 2010. 49(3): p. 347-53.

Bicego, D., Effects of exercise on quality of life in women living with breast cancer: a systematic review. The Breast Journal, 2008. 15: p. 45-51.

Bower, J.E., et al., Yoga for persistent fatigue in breast cancer survivors: A randomized controlled trial. Cancer, 2011.

Sagen, A., et al., Changes in arm morbidities and health-related quality of life after breast cancer surgery – a five-year follow-up study. Acta Oncol, 2009. 48(8): p. 1111-8.

Segal, R., et al., Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2001. 19(3): p. 657-65.

Narváez, A., et al., Valoración de la eficacia de una terapia grupal cognitivo-conductual en la imagen corporal, autoestima, sevualidad y malestar emocional (ansiedad y depresión) en pacientes de cáncer de mama. Psicología

2008. 5: p. 93-102. McKenzie, D.C. and L.K. N, Upper extremity lymphatic function at rest and during exercise in breast cancer sutviviors with and without lymphedema compares with health controls. . American Physiological Society, 2007. 21: p. 917-925.

Campbell, K.L. and A. McTiernan, Exercise and biomarkers for cancer prevention studies. J Nutr, 2007. 137(1 Suppl): p. 161S-169S.

Kim, C.J., D.H. Kang, and J.W. Park, A meta-analysis of aerobic exercise interventions for women with breast cancer. West J Nurs Res, 2009. 31(4): p. 437-61.

Courneya, K.S., et al., Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2007. 25(28): p. 4396-404.

Adamsen, L., et al., Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. BMJ, 2009. 339: p. b3410.

Heyward, V., Principios de evaluación, prescripción y adherencia al programa de ejercicios, in Evaluación de la aptitud física y Prescripción del Ejercicio, E.M. Panamericana, Editor. 2006: Madrid. p. 35-54.

Hayes, D., et al., Upper-body morbidity following breast cancer treatment is common, may persist longer-term and adversely influences quality of life. Healgh and quality of life outcomes, 2010. 8.

Courneya, K.S., et al., Six-month follow-up of patient-rated outcomes in a randomized controlled trial of exercise training during breast cancer chemotherapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007. 16(12): p. 2572-8.

Friedenreich, C.M., et al., Alberta physical activity and breast cancer prevention trial: sex hormone changes in a year-long exercise intervention among postmenopausal women. J Clin Oncol, 2010. 28(9): p. 1458-66.

Guerreiro Godoy Mde, F., A.H. Oliani, and J.M. Pereira de Godoy, Active exercises utilizing a facilitating device in the treatment of lymphedema resulting from breast cancer therapy. Ger Med Sci, 2010. 8: p. Doc31.

Irwin, M.L., et al., Randomized controlled trial of aerobic exercise on insulin and insulin-like growth factors in breast cancer survivors: the Yale Exercise and Survivorship study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009. 18(1): p. 306-13.

Mutrie, N., et al., Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial. BMJ, 2007. 334(7592): p. 517.

Eyigor, S., et al., Effects of pilates exercises on functional capacity, flexibility, fatigue, depression and quality of life in female breast cancer patients: a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med, 2010. 46(4): p. 481-7.

Mehnert, A., et al., Effects of a physical exercise rehabilitation group program on anxiety, depression, body image, and health-related quality of life among breast cancer patients. Onkologie, 2011. 34(5): p. 248-53.