La escuela y la Educación Física como agentes de promoción de actividad física

Promoción de actividad física en una sociedad cada vez más sedentaria.

La práctica regular de actividad física está asociada con mejora de la salud y reducción del riesgo de todas las causas de mortalidad (Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008). Además de los efectos sobre la mortalidad, la actividad física tiene muchos efectos beneficiosos sobre la salud, incluyendo reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (Delgado et al., 2000), isquemia coronaria, diabetes no insulino-dependiente, cáncer de colon, osteoporosis y depresión. A pesar de los beneficios de la actividad física regular, tan solo alrededor del 25 % de la población adulta en países desarrollados y tecnológicamente avanzados realiza la misma en su tiempo libre y cercano al 30% de estudiantes de educación obligatoria realiza actividad moderada-vigorosa que tenga implicaciones en su salud. Similares resultados ha encontrado nuestro grupo a través del estudio AVENA respecto a la población adolescente española (Martín, 2007; Martín et al., 2005; Vicente-Rodríguez et al., 2008; Tercedor et al. 2003). Por otra parte, recomendaciones a nivel internacional, como el informe Healthy People 2010, incluyen la promoción de actividad física como una de las medidas principales a tomar para mejorar la calidad de vida de las personas, siendo uno de sus objetivos prioritarios reducir la conducta sedentaria de los adolescentes, debido a que en esta etapa de vida se ha verificado internacionalmente una clara disminución del nivel de práctica físico-deportiva. Para ello se aconseja llevar a cabo programas de intervención en promoción de la actividad física como hábito de vida saludable.

Las intervenciones en promoción de actividad física saludable pueden ir dirigidas en general en dos sentidos diferentes: hacia la propia conducta de práctica de actividad física o hacia el desarrollo de la condición física (Nelson et al., 2007; Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008), cuyo exponente más evidente es la mejora de la capacidad aeróbica o fitness cardio-respiratorio (como hemos podido encontrar en trabajos con adolescentes en García-Artero et al., 2007). En este sentido ya lo indicaban Bouchard et al. en 1990, proponiendo dos paradigmas complementarios para llegar a la salud desde la actividad física: 1) paradigma de prescripción de ejercicio físico para el desarrollo de la condición física orientada a la salud, y 2) paradigma de actividad física para toda la vida, el cual indica que se puede conseguir mejoras en la salud de la persona sin incrementos en la condición física. Este segundo paradigma tiene implicaciones más evidentes en el estado psico-social de bienestar y de calidad de vida de las personas, mientras que el primero tiene un enfoque más orientado a los aspectos biológicos de la mejora de la salud. En cualquier caso, debe ser tenido en cuenta que actualmente se entiende que deben ser complementarios aunque en investigación a veces los estudios se decantan más por un tipo que por el otro. En este sentido, en una revisión sistemática más reciente de los estudios de intervención para promocionar la actividad física (Kahn et al. 2002) siguiendo las consideraciones de la Guide to Community Preventive Services, se indican tres modelos posibles de intervención que se han mostrado efectivos a la hora de conseguir dicha promoción en alguna de sus variantes (figura 1): 1) intervenciones basadas en información (puntos de decisión y campañas comunitarias); 2) intervenciones basadas en cambios comportamentales o sociales (Educación Física escolar, soporte social en lugares comunitarios y cambios conductuales saludables individuales), y 3) intervenciones en medio ambiente y políticas (mejora de la accesibilidad a instalaciones combinado con información sobre las actividades). Los estudios realizados por nuestro grupo de investigación se ubicarían en el segundo grupo de intervenciones, en concreto, en la que toma como referente el tratamiento de la salud desde el área de la Educación Física escolar. Hemos optado por el modelo teórico de intervención en educación para la salud, basado en el aprendizaje social, de Costa y López (1996). Antes de analizar los mismos, consideremos todas las líneas de intervención en promoción de AF según Kahn et al (2002), que tienen una alta aplicabilidad al ámbito escolar.

Figura 1. Esquema sobre las aproximaciones conceptuales a la intervención en promoción de actividad física. Fuente: adaptado de Kahn et al., (2002).

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 1

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La primera se centra en aproximaciones basadas en la información para producir un cambio de conocimiento o actitudes acerca de los beneficios y oportunidades para la actividad física dentro de una comunidad. Entre las diferentes variantes de esta línea se encuentran los puntos de decisión informativos, las campañas comunitarias invasivas, campañas de los medios de comunicación y las clases de Educación para la Salud (EpS) enfocadas en la provisión de información. De todas ellas, estos autores muestran como efectivas los puntos de decisión para el uso de escaleras en vez de ascensor y campañas comunitarias cuando realizan múltiples aproximaciones simultáneas para promocionar la actividad física. En esta línea se debe destacar la falta de efectividad encontrada en la utilización de clases de EpS que tan solo estén enfocadas a la información. A modo de ejemplo, en la siguiente Figura 2 se muestra la pirámide de la actividad física orientada a niños y adolescentes, en similitud a la pirámide de la alimentación equilibrada, tan extendida en este tipo de aproximación informativa.

Figura 2. Pirámide sobre recomendación de actividad física en niños y adolescentes como herramienta informativa de promoción de salud.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 1

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En la pirámide se puede observar que lo recomendable es realizar actividad física todos los días en actividades de la vida cotidiana: Tareas de la casa, desplazarse de forma activa, realizar actividades recreativas activas, etc. Además de dicha actividad se debería practicar de tres a cinco veces a la semana actividades, ejercicios o deportes de un elevado componente aeróbico y de dos a tres veces por semana ejercicios que requieran fuerza muscular y amplitud de movimiento. En sentido opuesto, se deberían evitar conductas sedentarias, sin sobrepasar dos horas diarias, tales como ver televisión, jugar con videojuegos pasivos o en ordenador.

La segunda línea de promoción de actividad física se basa en aproximaciones comportamentales y sociales que intentan enseñar a las personas a manejar las habilidades necesarias para adoptar o mantener conductas saludables y para originar ambientes sociales que faciliten y ayuden al cambio conductual. Hasta ahora han sido varias las estrategias utilizadas para dicho fin, entre las que destacan: Educación Física para la Salud (EFpS) escolar obligatoria, EFpS y EpS en niveles educativos superiores, EpS escolar infantil focalizada en la reducción del tiempo dedicado a ver la televisión y jugar a videojuegos, soporte social basado en la familia, intervenciones en apoyo social en lugares comunitarios y programas de cambio conductual en salud adaptado al individuo. Dado que estas son las más investigadas y se han mostrado como las más eficaces, a continuación se analizan de forma más pormernorizada.

Las intervenciones que parten de la EFpS escolar obligatoria se han planteado principalmente a través de modificaciones en el currículo y en la política educativa para incrementar la cantidad de tiempo que los estudiantes realizan actividad física moderada o vigorosa (AFMV) durante la propias clases de educación física. Esto puede conseguirse a través de diferentes vías: Añadiendo nuevas o adicionales clases de educación física, alargando la duración de las clases, e incrementando la AFMV de los estudiantes durante las clases sin alargar la duración de las mismas. Algunos ejemplos de esta aproximación son el cambio de actividades con mayor implicación fisiológica o el cambio de reglas en los juegos o deportes para aumentar el tiempo de actividad. Este tipo de intervención se ha mostrado efectiva en diferentes tipos de países, contextos, grupos de población, así como entre estudiantes de primaria como de secundaria. Además algunos de estos programas se han acompañado de mejoras en la composición corporal, condición física, conocimientos y autoeficacia, no habiéndose podido demostrar efectos en el rendimiento académico. Se debe tener en cuenta, en algunos casos, que dichas intervenciones han incluido información sobre prevención en enfermedad cardiovascular, siendo por tanto difícil separar los efectos producidos por la EpS y la EFpS.

Las intervenciones en EFpS y EpS en niveles educativos superiores intentan ayudar a crear patrones de conducta durante la transición a la edad adulta para que se mantengan a largo plazo. Las clases de educación física no tienen por qué ser ofrecidas por departamentos de educación física. o de bienestar en institutos de bachillerato o universidades, pero sí incluyen supervisión de la actividad física en clase. Entre las estrategias utilizadas se encuentran lecturas en clase sobre beneficios y riesgos potenciales de la actividad física, recomendaciones sobre la cantidad y tipo de actividad física necesaria y técnicas de manejo comportamental. Después ponen en práctica dichos conocimientos en clases de actividad física que ellos desarrollan, sobre las que escriben sus experiencias. A veces también reciben soporte social y llamadas de teléfono, así como establecen contratos comportamentales respecto a un objetivo de actividad física. Debido al bajo número de estudios realizados y a que los efectos encontrados se presentan a veces tan solo a corto plazo, la efectividad de este tipo de intervenciones queda por verificar. Pero a partir de estos estudios han podido ser identificadas una serie de mediadores del cambio conductual en estas edades para la promoción de actividad física, entre los que se encuentran: para hombres, apoyo social de amigos y familia, así como en menor medida la percepción de barreras, para incrementar la práctica y autoeficacia para evitar la recaída en la inactividad, y para mujeres, principalmente, procesos de experiencia y cambio conductual.

Otro tipo de intervención basada en EpS ha sido focalizada especialmente en reducir el tiempo viendo la televisión o jugando a videojuegos. Han sido realizadas principalmente en escolares de primaria incluyendo técnicas de manejo conductual o estrategias como automonotorización de la conducta, limitar el acceso a la televisión o los videojuegos y limitar el tiempo realizando dichas actividades. Todos los estudios han incluido un “TV turnoff challenge” en los cuales los estudiantes han sido invitados a no ver la televisión un número determinados de día. En estos estudios no se ha buscado la alternativa de proponer actividades de mayor gasto energético. Además, siempre se ha buscado la participación de los padres. Estos escasos trabajos han mostrado una disminución del tiempo dedicado a ver la televisión o jugar a los videojuegos, pero no han presentado un incremento de la AFMV, pudiéndose haber modificado las actividades físicas de intensidad más ligeras, tipo de práctica que habitualmente no recoge los instrumentos que miden la actividad física en tiempo libre. Ello se acompaña también con cambios favorables en la adiposidad. En los últimos años, nuevos modelos comportamentales apuestan por incluir simultáneamente conductas alternativas de actividad física, con resultados más esperanzadores.

Las intervenciones cuyo centro de actuación son el apoyo social basado en la familia han sido utilizadas atendiendo a que los niños aprenden comportamientos en salud a partir del modelado que ofrecen los padres o hermanos (Bauer et al., 2008). A ello hay que unir que diferentes factores de riesgo de enfermedad se repiten en las diferentes generaciones familiares y ello es debido, además de a la genética, a un patrón de conducta que se transmite de unos a otros (Twisk et al., 2002). Estas intervenciones centran sus objetivos en la modificación del ambiente social e interpersonal y en patrones de comportamiento. Se desarrollan hacia los niños o hacia las parejas, compartidas o por separado. Incluyen habitualmente sesiones de EpS, objetivos por ambientes, resolución de problemas o manejo de conductas familiares, estando incorporadas a veces la propia actividad física. Son interesantes para la EFpS, dado que en ocasiones acompañan a las intervenciones en EFpS escolar obligatoria o EpS-EFpS en niveles educativos superiores, actuando la familia como una ayuda curricular desde casa, sistema de observación y de recordatorio de lo que deben hacer. En casos particulares como en el estudio CATCH (Chil and Adolescent Trial for Cardiovascular Health) incluyen eventos especiales de orientación familiar (por ejemplo, Family Fun Nigths, que son “mini encuentros saludables” para familias e iguales que ofrecen juegos, premios, comidas y bebidas). De al menos once estudios analizados en la bibliografía revisada, siete se han realizado acompañando a un programa escolar y los menos en ambientes comunitarios, sin haberse verificado que dicho apoyo familiar produzca mayor mejora que lo que produciría el programa aplicado aisladamente o no ha podido ser diferenciada las mejoras debidas a uno o a otro.

Por su parte, las intervenciones de apoyo social en ámbitos comunitarios centran su atención en construir, agrandar o mantener redes sociales que permitan dar soporte a los cambios de conducta de práctica física. Generalmente incluyen un sistema de “compinche” (“buddy” system) realizando un contrato con otros para conseguir objetivos específicos de actividad física o contexto que favorezca el caminar, u otros grupos para proveer compañía o ayuda para seguir siendo activos. De nueve estudios que se han centrado en este modelo se encuentran estrategias como llamar por teléfono, monitorizar progresos, dar ánimos durante la práctica e incluso realizar grupos de discusión para superar barreras percibidas o reales. Esta forma de promocionar la actividad física se ha mostrado efectiva en diferentes países, ámbitos y poblaciones, presentándose como adecuada para ser recomendada a nivel general para la promoción de dicho hábito.

El último modelo de intervención, dentro de esta segunda línea, serían los programas de cambio conductual en salud adaptados a nivel individual. Han sido enfocados principalmente a dar respuesta a cambios conductuales basados en intereses y preferencias individuales, intentando enseñar a los sujetos habilidades comportamentales específicas para conseguir incorporar AFMV en su rutina diaria. Usan constructos procedentes de modelos de cambio conductual en salud como la Teoría cognitiva social, el Modelo de Creencias en la salud, Teoría de la acción razonada o planeada o el Modelo transteórico de cambio, o modelos más actuales de carácter más social o ambiental como el Modelo ecológico. Todos incorporan aproximaciones de seguimiento comportamental, como por ejemplo el siguiente: 1) identificar objetivos para la actividad física y automonitorizar el progreso hacia el objetivo, 2) construir un soporte social para los nuevos patrones de conducta, 3) reforzamiento comportamental hacia la autorecompensa y hacia el autoconvencimiento positivo, 4) estructurar la resolución de problemas necesaria para mantener el cambio conductual y 5) prevención de recaídas en conductas sedentarias. Todas las intervenciones son deliberadas por las personas en contextos de grupo o por mail, teléfono o medio directo. También en algunas intervenciones se utiliza el grupo de discusión, como en el caso anterior, para superar barreras o percepciones negativas respecto a la práctica física. La efectividad analizada a partir de 18 estudios indica su alto grado de aplicabilidad en diferentes ámbitos y grupos de población, incluida las personas mayores, aunque debe ser tenido en cuenta que dichos programas son aplicados a grupos de personas voluntarias, que se plantean unos objetivos de cambio conductual determinados. Esto condiciona una planificación y coordinación elevada, una adecuada formación de los sujetos encargados de controlar y reforzar a los usuarios, y suficiente recursos para realizar el programa planeado.

La tercera línea de intervención en promoción de actividad física se fundamenta en aproximaciones ambientales y políticas, que permitan incrementar las oportunidades y dar soporte a los sujetos para generar o mantener este hábito. Esta línea se genera a partir del conocimiento mostrado en estudios correlacionales que indican diferentes tipos de factores que están asociados al nivel de práctica física. Entre ellos pueden ser destacados: Disponibilidad de equipamientos deportivos en casa, proximidad y densidad de plazas para la práctica en la vecindad, características medioambientales (clima, horas de sol, contaminación ambiental, etc.). Generalmente no afectan directamente a los individuos, sino a las estructuras de organización de la práctica y por ello la valoración de su efectividad se realiza a largo plazo. Su implementación no solo es función de los profesionales de la salud pública, sino también de agencias comunitarias y organizaciones, legisladores y medios de comunicación. En adición, también han sido utilizados otros tipos de enfoques como: 1) políticas de medios de transporte y cambios en infraestructura para promover el tránsito no motorizado y 2) planificación urbana.

Como forma de intervención más extendida en esta tercera línea se encuentra la creación o mejora del acceso a plazas para la práctica física combinada con actividades de información sobre ellas. Ellas se han llevado a cabo en centros de trabajo, asociaciones, agencias y comunidades. A modo de ejemplo se pueden citar el acceso a centros de fitness, wellness o centros comunitarios, creando carriles de paseo o carriles bici, en las cercanías de la población que se va a favorecer de los mismos. Además estas medidas pueden ir acompañadas de técnicas y educación en conductas saludables, seminarios, counseling (consejo asistido), valoración de riesgo de enfermedad, forum de salud y de salud laboral, asesoramiento médico o servicios adicionales, programas de fitness, wellness y/o salud, y soporte al sistema. Debido a esta heterogeneidad de componentes en la intervención, es difícil poder saber cuáles de ellos es el más responsable de su efectividad, aunque en su conjunto se han mostrado como eficaces en varios estudios, tanto en diferentes ámbitos, como poblaciones. La problemática de este tipo de intervención es la construcción de nuevas instalaciones y el mantenimiento. Además la mejora del acceso a las mismas, así como los profesionales que posteriormente se encarguen de su ejecución y su control, deben ser muy bien planificados y coordinados. Como es lógico pensar, un cambio en medidas ambientales y políticas en un centro escolar condicionaría una mejora en la promoción de actividad física (por ej. apertura del centro en horario de tarde, recreos con espacios físico deportivos permanentes para la práctica física y/o deportiva –recreos activos-, aparcamiento para bicicletas para que los alumnos pueden hacer una transporte activo hasta el colegio, etc.).

En los programas de intervención, estas tres estrategias de actuación se pueden aplicar de forma conjunta para contribuir a los cambios de conductas y de variables pretendidos, según el contexto, características de la población y de las posibilidades reales disponibles.

Promoción de actividad física desde la escuela y desde la Educación Física escolar.

Son varios los autores que realizan una profunda revisión de los estudios de programas de intervención orientados hacia la salud aplicados en centros escolares (veasé Harris y Cale, 1997; Stone, McKenzie, Welk y Booth, 1998; Kahn et al., 2002). En nuestra obra hicimos una revisión de los estudios de grupos de trabajo españoles (Delgado y Tercedor, 2002), ampliados en las tesis doctorales de Chillón (2005) y Pérez López (2005). Antes de ello habíamos valorado el nivel de práctica y estado de salud de la población con la que se iba a intervenir (Tercedor, 1998; Casimiro, 1999; Casado, 2000; Estudio AVENA, 2000-2003, véase http//www.estudioavena.com)  En esta obra propusimos un modelo que recopilaba lo hecho hasta dicha fecha y que hemos seguido desarrollando, tanto en educación primaria como secundaria. Estos estudios de intervención han sido realizados en sentido vertical (la salud como contenido fundamental de las unidades didácticas) y horizontal (la salud como factor que impregna cada uno de los bloques de contenido tratado en las unidades didácticas). Entre los estudios publicados se pueden destacar la:

1. Intervención cuasiexperimental mediante un programa de toma de conciencia, fortalecimiento y estiramiento muscular para la alineación del raquis y la cortedad isquiosural en primaria y secundaria de Rodríguez García (1998) (también en Rodríguez García et al., 1999);
2. Intervención vertical en educación primaria (9-10 años) para la modificación de actitudes hacia la práctica físico-deportiva valorada mediante C.A.T.P.A. (Santaella y Delgado, 2003);
3. Un estudio en adolescentes de 4º de ESO (15-17 años) con diseño cuasiexperimental (grupo control sin intervención en EF orientada a la salud y un grupo experimental o de intervención en EFS de forma vertical) con medidas pretest, postest y retest,  incluyendo el uso de las nuevas tecnologías para la mejora del conocimiento teórico-práctico y el desarrollo de la actitud crítica ante el salutismo relacionado con la práctica físico-deportiva (Pérez López y Delgado, 2002, 2003a-c, 2004; 2005);
4. Una 2ª intervención en secundaria, en este caso con alumnado de 3º (Chillón, 2005), con el mismo diseño de trabajo pero con un tratamiento horizontal de hasta 6 meses, y con una valoración en profundidad tanto de resultados de aprendizaje (siguiendo metodología AVENA; véase en parte Ortega et al., 2004) como del propio proceso de enseñanza-aprendizaje por parte del alumnado y profesorado;
5. Y un último programa de intervención en secundaria mediante juego de rol en salud, presentado esta misma semana a la comunidad científica (Pérez López, 2005; Pérez López et al., 2009).

Los resultados de todos estos estudios nos llevan a concluir que en intervenciones en EF orientadas hacia la salud la metodología de trabajo, más que los propios contenidos, condiciona la promoción, presente y posiblemente futura, del hábito de actividad física saludable. Por tanto, el compromiso del profesor con la aplicación de principios metodológicos promotores de salud será fundamental, debiendo conseguir la implicación cognitiva y física del alumnado en su aprendizaje, a través de experiencias gratificantes, para garantizar su autonomía en el ámbito extraescolar. La posibilidad de generar un hábito de vida físicamente activo en la etapa infantil y adolescente se verá incrementada, si a lo anterior se suma una escuela que, estructuralmente en sus medidas organizativas y de funcionamiento, permite la realización de actividad física en los diferentes tiempos pedagógicos (horario escolar incluido recreos y horario extraescolar).