Valoración electrocardiográfica del esfuerzo en ciclistas

Resumen valoración electrocardiográfica del esfuerzo

Introducción. El ECG de reposo es una prueba básica en el reconocimiento médico básico del deportista. También se realiza ECG de esfuerzo en la población deportiva de mayor nivel o en aquellos que tienen antecedentes cardiovasculares, son mayores de 50 años o se someten a esfuerzos máximos. Sin embargo, pensamos que puede haber alteraciones ECG que no aparecen más que al realizar esfuerzos intensivos y que las pruebas máximas habituales no son capaces de detectar.Material y métodos. Hemos realizado tres pruebas de esfuerzo, en intervalos semanales, a 17 ciclistas aficionados de 21 a 56 años de edad (con una media de 39,11 años de edad), todos ellos practicantes habituales con, al menos, 3 años de entrenamiento. La primera prueba consistió en una test máximo realizado en cicloergómetro con cargas incrementales de 50 w hasta la extenuación, con una duración de entre 14 a 16 minutos (350- 400 watios de resistencia). La segunda prueba consistió en un test de 60 minutos de pedaleo al 75- 80 % de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la primera prueba. La tercera prueba fué un test de 20 Km a la máxima intensidad. Estas dos pruebas se realizaron en un cicloergómetro ELITE Digital MAG utilizando la bicicleta de carretera personal de cada ciclista. Tras cada prueba se realizó un ECG en reposo y en decúbito supino.Resultados: Tras la prueba de 20 km máximos aparecieron alteraciones ECG que no se habían manifestado ni en el ECG de reposo, ni en las dos pruebas de esfuerzo previas, incluyendo alteraciones electrocardiográficas compatibles con isquemia subepicárdica (4), síndrome de preexcitación (2), infarto de pared posterior (2), isquemia transmural, alteraciones de la conducción intraventricular, alteraciones de la conducción auricular y bloqueo completo de rama derecha. Sólo en 3 casos el ECG post 20 km de esfuerzo máximo resultó completamente normal. Ningún ciclista mostró síntomas cardiopáticos.Conclusiones: Un test de 20 km de pedaleo máximo manifiesta alteraciones ECG que no se presentan en pruebas de menor intensidad. Se requieren estudios más profundos para detectar patologías subyacentes.

Abstract

Introduction: The ECG of rest is a basic test in the basic medical exam of the sportsman. Also it is carried out ECG of effort in the sports population of greater level or in those that have cardiovascular antecedents, they are over 50 years or they are submitted to maximum efforts. Nevertheless, we think that there can be alterations ECG that do not appear more than upon carrying out intensive efforts and that the habitual maximum tests are not capable of detect. Methods: We have carried out three tests of effort, in weekly intervals, to 17 amateurs cyclists from 21 to 56 years of age (with a 39.11-year-old average), all they practicing habitual with, at least, 3 years of training. The first test consisted of a maximum test carried out in ergometric bike with incremental loads of 50 w to the weakening, with duration from among 14 to 16 minutes (350- 400 watios of resistance). The second tests consisted of a test of 60 minutes to the 75- 80% of the maximum heart frequency reached in the first test. The third test was a test of 20 Km to the maximum intensity. These two tests were carried out in a ELITE Digital MAG utilizing the bicycle of personal highway of each cyclist. After each test an ECG in rest and in position supine. Results was carried out: After the test of 20 maximum km alterations appeared ECG that themselves had not been declared neither in the ECG of rest, neither in the two tests of prior effort, including ECGgraphics alterations like as isquemia subepicárdica (4), prexcitation syndrome (2), heart attack of postwall (2), transmural ischemic, alterations of the intraventricular conduction, alterations of the auricular conduction and complete blockade of right branch. Only in 3 cases the ECG post 20 km of maximum effort turned out to be completely normal. No cyclist showed symptoms cardiopáticos. Conclusions: A test of 20 km of I pedal maximum declares alterations ECG that themselves are not presented as a token of smaller intensity. Deeper studies are required to detect underlying pathologies.

1. INTRODUCCIÓN.

El electrocardiograma de reposo, como screening para detectar patologías de riesgo incompatibles con la actividad deportiva, y la prueba de esfuerzo constituyen dos actuaciones diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad en la población deportiva. El electrocardiograma (ECG) es una herramienta útil para la prevención de la muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica, por lo que su inclusión como prueba obligatoria en el reconocimiento médico de los deportistas, si bien no eliminaría la muerte súbita en los campos de juego, sí disminuiría drásticamente su incidencia. Aunque de baja incidencia, la muerte súbita del deportista genera una gran repercusión médica y social. El reconocimiento médico previo a la práctica deportiva ha sido y es motivo de debate y controversia. Su relación coste-beneficio es muy alta, por lo que el facultativo especialista en medicina deportiva está obligado a manejar adecuadamente dicha tecnología en los reconocimientos médicos (Boraita, 1992). Italia ha aceptado ya el electrocardiograma como un arma eficiente en la identificación de la miocardipatía hipertrófica y ha aprobado su inclusión como prueba obligatoria para la práctica deportiva. Estados Unidos, en cambio, no recomienda su realización. En España es un estudio recomendado pero no obligatorio. En Italia, donde se realiza como una prueba de rutina, se ha reducido la incidencia de muerte súbita en deportistas en un 89 por ciento desde su inclusión en el reconocimiento deportivo. De hecho, la miocardiopatía hipertrófica ha dejado de ser la primera causa de muerte súbita en los deportistas del país, siendo la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, para la que el cribado parece tener menos eficacia, la primera causa. Según Boraita, hay suficiente evidencia científica para afirmar que las cardiopatías que producen muerte súbita en el deportista joven -la hipertrófica o la arritmogénica, además de las anomalías en las arterias coronarias o la patología aórtica, pasan inadvertidas en una exploración cardiológica exhaustiva, dado que los sujetos son asintomáticos y presentan un rendimiento deportivo excelente Necesidad de reconocimiento: En cualquier screening los deportistas jóvenes han de pasar obligatoriamente por el electrocardiograma de reposo, “cuya realización lleva poco tiempo, al contrario que su interpretación, en la que el médico ha de poner especial empeño para encontrar signos que indiquen si el deportista sufre una cardiopatía”. Boraita recomienda que a los deportistas que van a hacer deporte o actividad física intensa se les realice un reconocimiento médico que determine si existen patologías susceptibles de producir muerte súbita. “Como mínimo debe consistir en una historia clínica, una exploración cardiovascular, un electrocardiograma y, en caso de estar sometido de forma repetida a entrenamiento y a competiciones, se debería incluir en menores de 30 años un ecocardiograma”. Entre el 74 y el 94 por ciento de las muertes súbitas que ocurren en el mundo del deporte son de origen cardiovascular, y relativamente frecuentes en jóvenes deportistas, menores de 30 años, ya sean aficionados al deporte o deportistas de élite. “Más del 30 por ciento de las muertes súbitas siguen constando con causa indeterminada porque en muchos casos, la anatomía patológica no es capaz de concluir qué patología ha producido la muerte”. Prueba de esfuerzo Sin embargo, es necesario realizar pruebas de esfuerzo específicas ya que algunas patologías cardiológicas sólo aparecen cuando se somete al deportista a un esfuerzo máximo o submáximo. Por otra parte, las pruebas de esfuerzo deben aportar al deportista datos suficientes que le permitan planificar y mejorar su entrenamiento para optimizar su rendimiento deportivo. Estas pruebas de esfuerzo suponen una herramienta fundamental para poder valorar el estado de salud de los atletas mediante la prevención y el diagnóstico precoz, y el apoyo científico-médico al proceso del entrenamiento.

2. Método.

Hemos realizado tres pruebas de esfuerzo, en intervalos semanales, a 17 ciclistas aficionados de 21 a 56 años de edad (con una media de 39,11 años de edad), todos ellos practicantes habituales con, al menos, 3 años de entrenamiento. La primera prueba consistió en una test máximo realizado en cicloergómetro con cargas incrementales de 50 w hasta la extenuación, con una duración de entre 14 a 16 minutos (350- 400 watios de resistencia). La segunda prueba consistió en un test de 60 minutos de pedaleo al 75- 80 % de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la primera prueba, correspondiendo a una media de 178,5 watios (d.s 45,1 w). La tercera prueba fue un test de 20 Km a la máxima intensidad, oscilando entre 275 y 558 watios, si bien cada ciclista se iba dosificando para alcanzar el máximo rendimiento en los últimos 3-5 minutos, incluso llegando a realizar esprín máximo. Estas dos pruebas se realizaron en un cicloergómetro ELITE Digital MAG utilizando la bicicleta de carretera personal de cada ciclista. Tras cada prueba y antes de cada pasaran 3 minutos desde el final del esfuerzo se realizó un ECG en reposo y en decúbito supino. Se prefirió el ECG en reposo después de cada prueba, en vez de un registro continuo de ECG durante el esfuerzo, para obtener un registro en papel lo más estable posible y en el que se no produjeran disturbios debidos al movimiento o a los artefactos producidos por la sudoración o el despegamiento de los electrodos, así como para medir cada uno de las variables de amplitud y tiempo específicas del ECG. Además, registrando el ECG en reposo, se pueden comparar exactamente los registros después de cada prueba y estandarizar un protocolo de trabajo más objetivo que permita reproducir el protocolo en otros estudios.

3. Resultados:

Tras la prueba de 20 km máximos aparecieron alteraciones ECG que no se habían manifestado ni en el ECG de reposo, ni en las dos pruebas de esfuerzo previas, incluyendo alteraciones electrocardiográficas compatibles con isquemia subepicárdica (4), síndrome de preexcitación (2), infarto de pared posterior (2), isquemia transmural, alteraciones de la conducción (5; intraventricular, alteraciones de la conducción auricular y bloqueo completo de rama derecha). Sólo en 3 casos el ECG post 20 km de esfuerzo máximo resultó completamente normal. Ningún ciclista mostró síntomas cardiopáticos.

4. Discusión:

Los deportistas entrenados pueden presentar alteraciones electrocardiográficas que se podrían confundir fácilmente con anomalías cardíacas. En nuestro estudio, estas alteraciones sólo aparecen cuando el deportista realiza un esfuerzo de gran intensidad y de una gran duración (20 Km al máximo de sus posibilidades). Pensamos que este esfuerzo es el que más se aproxima al que el ciclista realiza durante una competición. Es cierto que una carrera ciclista puede durar 3-5 horas, pero durante ella los esfuerzos están muy fraccionados, el ciclista no pedalea continuamente, alternando periodos de pedaleo y otros de descanso y, finalmente, los puertos que suponen la máxima dificultad, es muy raro que superen los 20 Km, salvo en carreras de profesionales o de las grandes vueltas ciclistas. Por ello, nuestro interés era detectar si durante esfuerzos tan prolongados las imágenes ECGráficas eran similares a las que se obtienen en reposo o tras pruebas de esfuerzo estándar. Además utilizamos una prueba de pedaleo durante una hora con una resistencia moderada con el propósito de comparar los resultados en esfuerzos prolongados, pero de mediana intensidad. Está aceptado que un simple ECG en reposo no es útil para detectar riesgo de muerte súbita, miocardiopatía hipertrófica, extrasístolia paroxística, síndromes de preexcitación y, por supuesto, isquemia o alteraciones eléctricas relacionadas con un deterioro de la perfusión cardíaca (Dai, 2007). Ni siquiera en Estados Unidos, es posible encontrar un protocolo de estudio previo en deportistas para prevenir la muerte súbita (Matheson, 2004), y en Dinamarca no se ha llegado tampoco a estandarizar (Mosterd ,1987). En cualquier caso, el ECG de reposo es mucho más fiable para detectar anormalidades que cualquier otro tipo de registro electrofisiológico (Camm, 1994). El ECG sólo es una herramienta más, junto a la historia clínica, antecedentes familiares, historial deportivo, exploración física con una minuciosas auscultación, ecocardiograma y un control evolutivo bien establecido. Pero, es fundamental reconocer las “pseudoanormalidades” ECgráficas del deportista bien entrenado para no incluirlas dentro de las categorías patológicas (Futtermann, 1998; Kozera, J. 1993), debiendo mejorar el análisis del historial deportivo para obtener unos criterios de valuación más acertados (Laure, 1996). También se ha propuesto la radiografía de tórax dentro del examen previo para detectar muerte súbita (Kassianides, 1996) , pero en España desde 1998 no se pueden realizar estudios preventivos con radiaciones ionizantes. En la bibliografía no existen referencias sobre pruebas ECG tan intensas o tan prolongadas. Bonnet, (1987) sugirió que las pruebas ergométricas habituales no son suficientes para evaluar la actividad cardíaca de deportistas de alto nivel. Propuso que se debería someter al deportista a aquellas pruebas, ya fuesen de laboratorio o de campo, que evaluaran cualitativa y cuantitativamente las condiciones del esfuerzo y, por lo tanto, que se deberían realizar protocolos de esfuerzo específicos y, si fuese posible, registrar la actividad ECGráfica mediante un sistema HOLTER durante el entrenamiento o competición habitual. Con esa idea, nosotros seguimos el estudio de Dickie (2000) que señala que el minucioso análisis del ECG es la forma más eficaz de detectar muerte súbita en el deportista. No existe un patrón típico de ECG de reposo en el deportista; pueden aparecer alteraciones producidas por la práctica regular de ejercicio físico, relativamente independientes del rendimiento deportivo, o alteraciones más específicas en deportistas de alto nivel. En general, estas alteraciones no aparecen siempre, reflejan un entrenamiento de resistencia y se caracterizan por desaparecer sobre todo con el esfuerzo y al abandonar el deporte (Barriales, 1993; Ferres, 1993). Las principales variantes electrocardiográficas de la normalidad que pueden observarse en deportistas se agrupan en tres categorías: a) las atribuidas a la hipertonía vagal entre las que destacan aritmia sinusal, bradicardia sinusal, marcapasos errante, bloqueo AV de primer y segundo grado, ritmos de escape y ritmo de la unión; b) cambios originados por la hipertrofia miocárdica como el aumento del voltaje de los complejos QRS en precordiales izquierdas y la verticalización del eje del complejo QRS, y c) cambios que no pueden distinguirse de registros patológicos como las alteraciones de la repolarización (segmento ST, onda T). Los atletas de resistencia (ciclistas, fondistas) son el colectivo en el que se detectan con mayor frecuencia variantes electrocardiográficas de la normalidad. Resulta bastante difícil conocer la prevalencia de estas alteraciones puesto que los estudios realizados son muy heterogéneos al incluir poblaciones de diferentes características (especialidades atléticas, intensidad del ejercicio físico o número de años de práctica deportiva). A pesar de considerar determinados hallazgos electrocardiográficos como variantes de la normalidad, hay que tener presente el peligro que puede entrañar minimizar algunas alteraciones del ritmo y de la conducción, especialmente las alteraciones de la repolarización y la denominada “seudoisquemia del atleta”. No podemos considerar signos de corazón de atleta, puesto que no son consecuencia del deporte, la taquicardia auricular, la fibrilación auricular, el bloqueo AV de tercer grado y el bloqueo de rama izquierda (Barriales, 1993). Las arritmias parafisiológicas son las que aparecen asociadas a un entrenamiento prolongado y/o intenso, se consideran habitualmente como arritmias típicas del deportista e incluyen la bradicardia sinusal, el marcapasos errante y el bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo Mobitz I. Estas arritmias, para poder ser consideradas parafisiológicas y permitir la práctica deportiva, deben ser asintomáticas, se tienen que normalizar con el ejercicio y deben desaparecer al disminuir el entrenamiento (Serra, 1989).

Conclusiones:

Un test de 20 km de pedaleo máximo manifiesta alteraciones ECG que no se presentan en pruebas de menor intensidad. Se requieren estudios más profundos para detectar patologías subyacentes como es una ecocardiografía.

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