Análisis de los beneficios de diferentes modalidades de ejercicio físico en la insuficiencia cardíaca

 

 

 

V: Varones; M: Mujer; CG: Grupo Control; CE: Grupo experimental; EA: Entrenamiento aeróbico; EC: entrenamiento combinado, IC: pacientes con Insuficiencia Cardiaca; SS: pacientes sanos; H: tratamiento de Hidroterapia; ET: Entrenamiento en Tierra.

Discusión

Programa de entrenamiento aeróbico

            Müller et al8 evaluaron la función ventricular y la capacidad de ejercicio, al inicio del estudio, al finalizar el tratamiento y seis años después de participar en un programa de RC, mediante una prueba de esfuerzo y la medición de la Repetición máxima (RM). La intervención consistió en un mes de ejercicio intenso y terapia de reducción de riesgos, incluidas las sesiones educativas, la dieta baja en grasa y dos horas de ejercicio prescrito individualmente diario. A partir del grupo de estudio original de 50 pacientes varones con IC (Grupo Experimental: 25 pacientes; Grupo Control: 25), 16 de estos estaban disponibles para su evaluación después de 6 años de completar el programa. La edad media del grupo experimental era de 47±9 y la del grupo control 56±5. El ejercicio de entrenamiento consistió en 5 sesiones semanales durante un mes de ciclismo, con una duración de 30 minutos y todos los sujetos caminaron al aire libre dos veces al día durante 45 minutos. En este estudio se concluye que el consumo de Volumen de O2 máximo (VO2 máximo) fue del 20% y el 12,4 % superior, después del programa de rehabilitación y 6 años después, respectivamente, mientras que no se observaron muchas diferencias en el grupo control.  Además la masa ventricular izquierda y los volúmenes tienden a alcanzar niveles más satisfactorios entre los sujetos en el grupo de ejercicio, mientras que en el grupo control tiende a aumentar tras los 6 años de estudio. La fracción de eyección aumentó significativamente en ambos grupos aproximadamente un 20%. Por lo tanto, la capacidad de ejercicio se ha conservado. Esto indica que no hay daño miocárdico a largo plazo en la práctica de ejercicio en sujetos con IC.

            Siguiendo la misma línea, Chan et al9 investigaron la eficacia de un programa de RC normal y un programa de mantenimiento continuado. De los 58 sujetos, 36 hombres (con edad de 73,4±9,1) y 22 mujeres (76,2±5,5) de una comunidad china que padecían IC que fueron invitados a participar, sólo 26 completaron el programa de RC normal de 6 semanas, y 18 continuaron con el programa de mantenimiento de 12 semanas. El programa se ha llevado a cabo durante 3 veces a la semana por varios profesionales, en el cual se incluían sesiones de educación, control de dieta, ejercicio etc. Cada sesión de entrenamiento duraba 2 horas supervisado por un fisioterapeuta, en el cual se realiza 90 minutos de aeróbico y 15 de estiramientos. La intensidad, duración y modo de ejercicio era prescrita por el propio fisioterapeuta y adaptado para satisfacer las necesidades individuales. La intensidad del ejercicio rondaba entre el 60-80% de su frecuencia cardíaca máxima (FCM). También se les prescribió ejercicios para realizar en casa. El programa de mantenimiento era una vez a la semana durante dos horas, que incluyó educación, examen físico, y consejos médicos además de entrenamiento físico. En este estudio se evalúo la calidad de vida a través del cuestionario específico de IC (HRQOL) y se realizó la prueba de los 6 minutos marcha. Los sujetos que participaron mostraron una mejoría superior en ambas pruebas en comparación con aquellos que no participaron, además de mejoras en la capacidad funcional. Los sujetos que continuaron el programa de mantenimiento mostraron resultados todavía mejores, que los que realizaron solo el programa las primeras 6 semanas. De los pacientes que volvieron al hospital con síntomas asociados a IC, el 73% pertenecían al grupo control, el 21% eran pacientes del grupo que completó únicamente el programa de RC y el 6% eran pacientes que siguieron con el programa de mantenimiento. Se observa también que existe una necesidad evidente de mejorar la adhesión y la tasa de participación del programa.

            Tras analizar estos dos estudios sacamos como conclusiones que el ejercicio aeróbico en pacientes con IC, proporciona una serie de beneficios, como son el aumento del consumo de VO2 máximo, además los sujetos que realizan este tipo de actividad tienden a mejorar los volúmenes y la masa ventricular izquierda. Además mejora su calidad de vida, lo que ayuda a una mejora del pronóstico de los enfermos, favoreciendo una menor tasa de reingresos y por lo tanto reducción de los costes de los servicios sanitarios en general. Sin embargo, el ejercicio aeróbico, no parece mejorar los parámetros de fuerza muscular tal y como demostraron Degache et al10 que investigó los efectos del entrenamiento aeróbico en la fuerza muscular. La muestra estaba formada por 11 pacientes (Mujeres: 3; Hombres:8) de edad 54,5±10,4 con IC estable que participaron en un programa de entrenamiento durante 8 semanas, con una frecuencia de 3 veces por semana. Antes y después de la intervención se realizó un análisis del intercambio de gases, mediciones de la fuerza isocinética de los flexores y extensores de la rodilla en diferentes velocidades angulares mediante el dinamómetro Cybex 6000 y porcentaje de masa grasa. La sesión de entrenamiento se inició y concluyó con 5 minutos de calentamiento y enfriamiento, seguido de 35 minutos de bicicleta y/o hacer footing y 15 minutos de ergómetro de miembros superiores (MMSS). Los resultados de este estudio indican que el pico de VO2 mejoró significativamente, sin embargo la fuerza muscular no mejoró significativamente. Serían necesarios otros tipos de entrenamiento para trabajar este parámetro.

Programa combinado de entrenamiento aeróbico y fuerza

            En otro estudio Degache et al11 compararon los efectos de dos tipos de programas de ejercicio físico en un grupo de 23 pacientes con IC estable durante 8 semanas. La frecuencia de entrenamiento era de 3 días a la semana, realizando por lo tanto un total de 24 sesiones. En el primer programa, 11 pacientes fueron asignados al grupo de entrenamiento aeróbico y los 12 restantes se incluyeron en un programa de entrenamiento combinado de resistencia cardiovascular y fuerza del cuádriceps. La edad media de los pacientes del primer grupo fue de 54,5±10,4 y la del segundo grupo fue de 49,7±12,9. En el primer grupo el protocolo de entrenamiento, los pacientes se ejercitaron en una bicicleta ergométrica durante 45 minutos al 65% del pico de VO2 alcanzado en la prueba de esfuerzo realizada al inicio del estudio. El segundo grupo, los pacientes realizaron un entrenamiento combinado que constaba de 30 minutos de entrenamiento de la resistencia cardiovascular en una bicicleta ergométrica que corresponde al 65% del pico de VO2, y 15 minutos de entrenamiento de fuerza mediante contracciones isotónicas concéntricas en banco de cuádriceps. Este entrenamiento de fuerza se llevó a cabo en 10 series de 10 repeticiones al 70% de RM. Se utilizó el dinamómetro Cybez 6000 para la medición de la fuerza muscular. En este estudio, se concluye que en el primer grupo se obtienen mejoras significativas del pico de VO2, sin embargo no se observan mejoras en la fuerza. Sin embargo, en el grupo de entrenamiento combinado, se logran mejoras significativas en ambos parámetros. 
Por otra parte, Hui et al12 intentaron desarrollar un modelo efectivo para el tratamiento de la IC, que incorpora la prescripción de ejercicio físico en centros comunitarios afiliados a fondos estatales y centros de atención primaria. Las personas mayores de 60 años, que habían sido hospitalizados en los últimos 12 meses, con diagnostico de IC, fueron reclutados para un programa de 12 semanas. Finalmente un total 37 pacientes (Mujeres:12; Hombres:25) completaron las 12 sesiones de grupo del programa. Cada sesión duro 2 horas. La primera hora consistió en charlas educativas sobre la anatomía básica, medicación, intervenciones quirúrgicas, dieta, signos y síntomas de la enfermedad y control de factores de riesgo, etc. La segunda hora consistió en la realización de ejercicio físico que incluyó calentamiento, fortalecimiento de miembros superiores e inferiores con bandas elásticas (10 repeticiones con incrementos progresivos de repeticiones y resistencia) y danza aeróbica y para terminar la sesión, los sujetos sostenían un peso de 1 Kilogramo en cada mano mientras bailaban. Además fueron instruidos para realizar los mismos ejercicios en casa 3 veces a la semana y posteriormente registrar en un libro si habían cumplido las indicaciones. Se evalúo la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la tolerancia al ejercicio mediante la escala de Börg durante el ejercicio. Además se valoró la tasa de asistencia, evaluación individual del programa a través de la escala Likert, prueba de conocimientos diseñado por los autores, con el objetivo de evaluar la capacidad de comprender y recordar la información recibida en las sesiones. Otro cuestionario se utilizó para valorar los cuatro síntomas principales de la enfermedad (disnea, fatiga, estado emocional y dominio) y medir la percepción subjetiva del apoyo social recibido y la escala de depresión y ansiedad. El estado físico se evaluó a través de la prueba de los 6 minutos marcha y para cuantificar la fuerza se usaron dinamómetros. Se encontraron mejoras significativas en los cuestionarios de la calidad de vida y la prueba de conocimiento, en la prueba de los 6 minutos marcha y en la fuerza muscular de bíceps y cuadriceps. En la encuesta de satisfacción y aceptabilidad más del 80% de los sujetos estaban dispuestos a asistir a cursos similares otra vez. Por lo tanto, este estudió demostró que un programa de intervención combinado de entrenamiento aeróbico y fuerza para los pacientes con IC es factible, además de muy efectivo a nivel físico, mental y social.

            En el estudio de Mandic et al7 participaron 42 personas clínicamente estables con IC. Estos fueron asignados de manera aleatoria en el grupo de entrenamiento aeróbico (n=14), el grupo de entrenamiento combinado de aeróbico y fuerza (n=15) o atención medica habitual (n=13). La frecuencia de entrenamiento fue 3 veces por semana durante 12 semanas. El grupo de entrenamiento aeróbico realizaba carrera durante 15 minutos y bicicleta ergométrica los 15 minutos siguientes a una intensidad moderada (50-70% de FCM). El grupo de entrenamiento combinado comenzaba la sesión de manera similar con cinta rodante y bicicleta con ergómetro de brazo y pierna, y además realizo 6 ejercicios de resistencia (press de banca y hombros y curl de bíceps y tríceps. Realizaron entre 1 y 2 series de 10-15 repeticiones de cada ejercicio a un 50-70% de la RM. Las principales medidas fueron el pico de VO2 a través de la prueba de esfuerzo, la función sistólica evaluada por ecocardiografía bidimensional, la fuerza muscular y la resistencia muscular medida por una RM y calidad de vida medida por cuestionarios. No se observan mejoras significativas con respecto al pico de VO2, la función sistólica o la calidad de vida en ninguno de los dos grupos de entrenamiento en comparación con la atención habitual. Estos resultados pueden deberse a que la muestra de estudio es muy pequeña, no es representativa y el tiempo de estudio pudo ser muy limitado para hallar resultados significativos. Sin embargo, el entrenamiento combinado mejoró significativamente la fuerza de las extremidades superiores y la resistencia muscular en comparación con el entrenamiento únicamente aeróbico. El pico de VO2 aumentó en el grupo de ejercicio aeróbico y tendió a aumento en el grupo combinado en comparación con el grupo control. La calidad de vida mejoró en el grupo de entrenamiento aeróbico solamente. Por lo tanto, se considera que ambas modalidades de entrenamiento son eficaces para mejorar el pico de VO2, sin embargo, el combinado puede ser más eficaz para mejorar además la fuerza muscular.

            El objetivo de Cornelisen et al13 fue analizar si la suplementación con creatina por vía oral mejora la resistencia cardiorrespiratoria y la fuerza muscular en un programa de RC combinado. Participaron 70 sujetos (Mujeres: 4; Hombres: 66) de los cuales 37 fueron asignados al azar en un grupo control que recibió una sustancia inerte o placebo y 33 recibieron tratamiento con creatina durante 3 meses. El entrenamiento combinado de resistencia cardiovascular y fuerza fue llevado a cabo durante 3 sesiones por semana con una duración de 90 minutos. Cada sesión consistió en el entrenamiento aeróbico (ciclismo, remo, bicicleta de brazos ergométrica, y calistenias dinámicas) y entrenamiento de fuerza moderada que consistían en 5 ejercicios: abdominales, extensión de pierna, press de banca y tracción lateral. Con 2 series de 8 repeticiones para alcanzar finalmente 12 repeticiones. La potencia aeróbica se determinó mediante las pruebas de esfuerzo, por medio de un dinamómetro isocinético se evaluó la fuerza máxima y la calidad de vida se estudió a través del cuestionario SF-36 y el cuestionario MacNEx. Además se tomaron muestras de sangre, y recogida de orina. Los autores concluyen que la suplementación con creatina oral en combinación con el entrenamiento físico no ejerce ningún efecto adicional sobre la mejora en el rendimiento físico, ni en la calidad de vida, ni en la mejora del perfil lipídico en pacientes con IC que el entrenamiento solo. En sujetos sanos la creatina si que favorece el aumento de la fuerza y la masa muscular, el rendimiento de velocidad y la potencia. Pero esto es resultado de una mayor capacidad para realizar ejercicio de alta intensidad a través de que la disponibilidad de fosfocreatina aumentó y la síntesis mejorada de ATP, lo que permite a un atleta entrenar mas duro y promover una mayor hipertrofia muscular. Sin embargo se puede afirmar, que el rendimiento cardiorrespiratorio, músculo esquelético, así como el perfil lipídico y la calidad de vida relacionada con la salud fueron significativamente más altos después de tres meses del programa en ambos grupos. La suplementación con cretina no parece ser un eficaz suplemento en el tratamiento.

            El estudio de Beckers et al14 comparó un grupo de 30 pacientes con IC (Mujeres:6; Hombres:24) que sólo realizó entrenamiento de resistencia cardiovascular con otro grupo de 28 (Mujeres:10; hombres:18) personas que realizaron el ejercicio combinado durante 6 meses. Antes y después de comenzar el programa realizaron una prueba de esfuerzo y se midió la fuerza de 9 grupos musculares diferentes. Además también se llevaron a cabo analíticas de sangre y una ecocardiografía. La frecuencia del entrenamiento fue de 3 días a la semana durante 60 minutos. El grupo de entrenamiento de resistencia tenía a su disposición 5 dispositivos diferentes (tapiz rodante, bicicleta, escalera, ergómetro de MMSS, etc.)  controlados siempre por un fisioterapeuta. El grupo de entrenamiento combinado realizó al principio del estudio 40 minutos de trabajo de los principales grupos musculares en un dispositivo multifunción (2 series de 15 repeticiones) y sólo 10 minutos se dedicaron a ejercicio aeróbico, pasando a dedicarla más tiempo a esta modalidad en los últimos dos meses de la intervención. Se concluye que el aumento en la capacidad de ejercicio submáximo fue superior en el grupo de entrenamiento combinado que en el grupo de entrenamiento aeróbico, que también reflejó mejores resultados en términos de salud relacionados con la calidad de vida. No hubo efectos desfavorables en el programa combinado en los parámetros ventilatorios. La función sistólica también mejoró ligeramente en este grupo. Por lo tanto Beckers et al14 demostraron que un programa combinado de ejercicios de fuerza y resistencia son una modalidad segura. 

            Siguiendo la misma línea, Servantes et al15 evaluaron los efectos de diferentes programas de ejercicios en el hogar en pacientes con IC y apnea del sueño. A partir de una muestra de 45 pacientes, se aleatorizaron en 3 grupos, el primer grupo formado por 17 sujetos realizó únicamente entrenamiento aeróbico, el segundo grupo formado también por 17 pacientes realizaron entrenamiento combinado de fuerza y resistencia y finalmente un grupo control constituido por 11 sujetos que no realizaron ningún tipo de actividad física. Los dos grupos experimentales fueron sometidos a 3 sesiones de ejercicios supervisados con el fin de que aprendieran la dinámica de entrenamiento y la siguieran realizando en sus hogares los 3 meses siguientes. En esta primera fase se les enseñó a utilizar el pulsómetro para controlar su frecuencia cardíaca de entrenamiento y cómo desarrollar las sesiones en sus hogares. Se les recomendó 3 sesiones semanales en los dos primeros meses y 4 sesiones el tercer mes. El grupo 1 después de 10 minutos de calentamiento con estiramientos, caminaban de 30 a 45 minutos y finalizaban con otros 10 minutos de estiramientos. A los sujetos que formaban el grupo 2 se les enseño 3 ejercicios para MMSS y 4 para MMII. La intensidad debería ser al 30-40% de 1RM. En el primer mes se prescribió una serie de 12 repeticiones, para ir progresando en los siguientes meses hasta conseguir series de 16 repeticiones en la última fase del estudio. Estos eran evaluados mediante una llamada telefónica semanal por parte del personal sanitario y con una revisión mensual. Al inicio del estudio y después se realizó un prueba de esfuerzo y se valoró la fuerza isocinética. Por otra parte también se evaluó el estado clínico del paciente con IC a través del cuestionario Minnesota (MLHFQ) y finalmente se llevó a cabo una polisomnografía para estudiar la calidad del patrón de sueño. Los dos grupos de entrenamiento mostraron mejoras significativas  en la capacidad funcional, mejorando el pico de VO2, a diferencia del grupo control que mostró un importante descenso de este. En relación a la fuerza, también se muestra un aumento significativo de esta en los dos grupos experimentales y todo lo contrario en el grupo control. Así mismo se observan también mejores puntuaciones en el cuestionario de calidad de vida. Por lo tanto queda demostrado que un programa de Rehabilitación cardíaca es muy efectivo en estos pacientes.

            Pozehl et al16 analizó el efecto de un programa de RC de 24 semanas de duración sobre dos síntomas muy específicos de la IC, es decir, la fatiga y la disnea. La muestra fue aleatorizada en dos grupos. Un primer grupo formado por 15 sujetos, de los cuales sólo 2 eran mujeres, que realizaron un entrenamiento combinado de fuerza y resistencia cardiovascular, y un grupo control de 6 pacientes varones. Un total de 19 sujetos con edad media de 66,2±10,2 años y con una fracción de eyección media de 28,4±7,4 %. La intervención consistió en 3 días a la semana. Cada sesión de ejercicio duró 60 minutos (5 minutos de calentamiento, 30 minutos de ejercicio aeróbico con una intensidad de 60-85% del VO2 máximo obtenido en la prueba de esfuerzo inicial y entre las puntuaciones 12-14 de la Escala de Börg, seguidos de un entrenamiento de fuerza de MMII y MMSS de 20 minutos, finalizando con 10 minutos de enfriamiento y estiramientos. Para este estudio se utilizó la escala de fatiga de Piper compuesta por 22 items que miden la percepción subjetiva de este síntoma. Po otro lado también se entregó el índice de disnea. Finalmente se obtuvo que los pacientes sometidos al programa de RC mostraron mejoras significativas con respecto al grupo control en la subescala sensorial de la Escala de Pipper. En el resto de las dimensiones del cuestionario (afectiva, cognitiva, etc) no existen diferencias importantes. El ejercicio combinado del grupo de intervención pudo haber influido en la mejora significativa de la percepción sensorial de la fatiga. Sin embargo, no se muestran mejoras significativas entre los dos grupos en el índice de disnea. Esto puede deberse a que el tamaño muestral es muy limitado.

            En el estudio de Pihl et al17 determinaron los efectos del ejercicio físico en una muestra de 59 ancianos con IC. El grupo de intervención formado por 29 sujetos (edad 76,2) de los cuales 19 eran hombres y 31 formaba el grupo control (edad 74,4) en el que 27 eran varones. La duración del programa fue de 12 meses. En los primeros 6 meses de estudio, el grupo experimental realizaba ejercicio una vez por semana en el centro de atención primaria y tres en su casa. Este consistía en 10 minutos de calentamiento, 45 minutos de ejercicio aeróbico y 5 minutos de recuperación para finalizar. En sus hogares realizaban ejercicios de fuerza con bandas elásticas con 2 series de 10-15 repeticiones. Durante los 6 últimos meses, realizaron el programa tres veces a la semana en sus respectivas casa y una vez al mes acudían al centro de Atención primaria. Se realizaron los siguientes test al inicio, a los 3 y 6 meses y al finalizar la investigación. La contracción bilateral isométrica de los músculos del hombro a 90º de abducción con una pesa de 1 kilogramo en cada mano, que consiste en mantener el máximo tiempo los hombros en esa posición, la prueba de la flexión unilateral de hombro, en la que el paciente con una pesa en la mano (3 kg en hombres y 2 Kg en mujeres) debe realizar una flexión de hombro hasta los 90º el número máximo de veces en un minuto y la prueba de los 6 minutos marcha. Por otra parte, también se le entregaron diversos cuestionarios, la escala funcional para cada paciente (PSFS), el índice de valoración de la discapacidad (DRI), el cuestionario de calidad de vida SF-36,  el cuestionario de la calidad de vida de la IC de Minnesota (MLHFQ), el EQ5D-VAS en el que se explora el estado actual de la salud y la escala de depresión y ansiedad (HADS). Se concluye que el ejercicio mejoró la función muscular en comparación con el grupo control. Además también se observa un aumento de la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha en los sujetos del grupo experimental en el tercer mes, mientras que el grupo control se deterioró. Sin embargo esto no se mantuvo en el sexto mes ni a los 12 meses de estudio. Este grupo también muestra una mejora significativa en los resultados del SF-36 ya al 3º mes. La puntuación de la escala de ansiedad y depresión no varió, esto puede deberse a que al principio del estudio los niveles de estas dos dimensiones psicológicas eran muy reducidas, por eso no se evidenció cambio alguno. También se observa una mejora significativa en los resultados del MLHFQ a los 3 meses, pero tampoco persiste esta mejora al sexto mes ni al final del estudio. El presente estudio indica que es totalmente necesario el seguimiento de los pacientes, para motivar a que sigan realizando ejercicio físico debido a sus grandes beneficios evidenciados al tercer mes sobretodo. 
Por lo tanto, los programa de entrenamiento combinado de fuerza y resistencia cardiorrespiratoria son seguros y eficaces no solo en pacientes con IC de edad media, sino también pacientes de edad avanzada como demostró Pihl et al17 y Hui et al12. Sin embargo, estos deberían ser individualizados para conseguir los máximos beneficios y los mínimos riesgos, es decir, deben estar pautados partiendo de los resultados obtenidos en una completa e integral valoración que incluya una prueba de esfuerzo, análisis de parámetros hemodinámicas y clínicos, ecocardiografía y estado músculo esquelético. El ejercicio combinado es una modalidad segura que permite una mejora del estado clínico en los síntomas de fatiga y disnea, aumenta la fuerza muscular, favorece el rendimiento cardiorespiratorio y el perfil lipídico, etc. A pesar de todos estos beneficios, consideramos que son necesarios más estudios que evalúen el entrenamiento de la fuerza muscular desde todos los puntos de vista fisiológicos. Sin embargo, todos estos estudios muestran una evidente limitación: el número de casos estudiados son muy reducidos y el número de mujeres incluidas en ellos es muy reducido en comparación con los hombres.

Programas de entrenamiento mediante Hidroterapia

            Cider et al18 analizaron los efectos cardiorrespiratorios de la hidroterapia con agua caliente en pacientes con IC. En este estudio participaron 12 pacientes con IC (mujeres:3; hombres:9) y 12 sujetos sanos (mujeres:3; hombres:9). La edad media de la muestra era de 64 años. Los cambios cardiorrespiratorios se midieron mediante el análisis continuo de gas, a través de mascara facial durante la prueba. También se usó un esfingomanómetro automático para medir la tensión arterial y además se midió la frecuencia cardíaca. Se analizaron estos cambios cardiorrespiratorios tanto en tierra (24-25 ºC) como en piscina (33-34 ºC). En tierra, la prueba consistía en realizar 60 extensiones de piernas por minuto, sin pesas externas aplicadas. En el agua los sujetos tenían que caminar 12 metros y después se sentaban en la misma posición que en tierra durante 5 minutos mientras colocaban las mascara. La prueba fue la misma que en tierra. No se obtuvieron diferencias significativas al comparar la producción de CO2, el total de ventilación, la frecuencia respiratoria, índice de intercambio respiratorio y la presión arterial en cualquiera de los grupos, tanto en tierra como en agua. Una diferencia significativa se encontró en el consumo de oxígeno en reposo, en la tierra en pacientes con IC en relación a los sujetos sanos. La cinética del Oxígeno se incrementó significativamente en ambos grupos durante el ejercicio en agua. La hidroterapia fue bien tolerada y la gran mayoría de las respuestas cardiorrespiratorias durante la inmersión en agua son similares en comparación con los sujetos sanos. Sin embargo, cabe destacar que es muy necesario realizar más estudios que evalúen los efectos fisiológicos de la hidroterapia.

            En un artículo posterior del mismo autor, tuvieron como objetivo evaluar la respuesta hemodinámica de la inmersión y el entrenamiento muscular en pacientes ancianos con IC. Para ello 13 sujetos con IC (Mujeres:2; Hombres:11) y 13 sanos (Mujeres:2; Hombres:11) fueron monitorizados continuamente en toda la intervención con un ecocardiograma en tierra y en una piscina con temperatura de 33-34ºC, también se valoraron los parámetros hemodinámicos. La secuencia de entrenamiento consistió en realizar 60 flexo-extensiones de rodilla en un minuto en bipedestación. Durante el ejercicio se valoró la percepción subjetiva del esfuerzo a través de la Escala de Börg. Los sujetos sanos realizaron el mismo protocolo pero 30 minutos antes de la inmersión en agua llevaron a cabo un ejercicio adicional sobre tierra. En estado de reposo, la inmersión en agua provocó un descenso de la FC e ambos grupos en comparación con las mediciones en tierra. Se encontró en los pacientes con IC un aumento de la fracción de eyección y un aumento significativo del volumen sistólico. La disminución de la FC en estos pacientes es un dato muy importante ya que favorece el llenado diastólico, y favorece el retorno venoso y un descenso probable de la poscarga. Sin embargo este estudio tiene como limitaciones que no se utilizaron cargas de trabajo muy fuertes, sin ajustarse a ala capacidad máxima de ejercicio del paciente.

Caminiti et al20 analizaron los beneficios de realizar hidroterapia combinada con entrenamiento de resistencia. Para ello en este estudio participaron 21 pacientes varones con IC con edad de 68±7.  De estos, 11 participaron en el entrenamiento combinado y 10 en un entrenamiento único de resistencia. Al inicio del estudio y después de 24 semanas todos los pacientes se efectuaron la prueba de los 6 minutos marcha, la evaluación de la contracción voluntaria máxima del cuadriceps, la presión arterial y la FC, una ecocardiografía y la evaluación no invasiva hemodinámica. La frecuencia de entrenamiento fue de 3 veces por semana. El ejercicio en agua consistía en caminar en todas las direcciones en piscina, seguido de ejercicios calisténicos de todos los grupos musculares. El primer mes de la intervención se ejecutaba 1 serie de 10 repeticiones y se fue aumentando progresivamente la intensidad hasta un total de 3 series. El entrenamiento aeróbico consistía en 10 minutos de calentamiento y estiramientos, seguido de 30 minutos de bicicleta o caminar. Finalmente se mostró que la distancia en la prueba de los 6 minutos marcha mejoró, pero en el grupo de entrenamiento combinado la distancia alcanzada fue significativamente mayor. La PA diastolita y la FC disminuyeron significativamente en el programa combinado, mientras se mantuvo sin cambios en el entrenamiento único de resistencia. Por lo tanto la hidroterapia junto con el ejercicio aeróbico  es un método muy beneficioso, ya que mejoras los parámetros hemodinámicas y la tolerancia al ejercicio. 

            En el estudio de Teffaha et al21 compararon a dos grupos de pacientes con esta patología. El primer grupo formado por 12 sujetos realizó el programa de Rehabilitación en agua, el segundo grupo formado también por 12 pacientes, en tierra. El objetivo de los autores fue demostrar que la hidroterapia es segura para este tipo de patologías y produce los mismos beneficios que un programa de RC en tierra. Antes y después del estudio se realizaron pruebas complementarias como una ecocardiografía, electrocardiograma, prueba de esfuerzo y mediciones hemodinámicas, El estudio duró 3 semanas, y la frecuencia de entrenamiento fue de 5 días a la semana. El segundo grupo realizó 30 minutos diarios de bicicleta seguidos de 50 minutos de ejercicios calisténicos. El primer grupo comenzaba con 5 minutos de calentamiento y a continuación 25 minutos ejercicios de MMII y MMSS con un aumento progresivo de la intensidad, finalizando con 5 minutos de recuperación. Además todos los pacientes asistieron a un programa de rehabilitación integral centrado en la prevención secundaria. Al final del estudio se observaron mejoras significativas en la fracción de eyección en ambos grupos, siendo estas mejoras mayores en el grupo de entrenamiento en agua. En cuanto a los parámetros hemodinámicos, también se encuentran mejoras significativas en la presión arterial diastólica y en la frecuencia cardíaca, siendo estas menores en estado de reposo. En estos grupos igualmente se encuentra un aumento significativo del volumen sistólico, y en los intervalos RR. En la prueba de esfuerzo realizada 3 meses después se observa un aumento del pico de VO2 y FC máxima alcanzados, mostrando mejores resultados en el primer grupo. Por lo tanto, el estudio de Teffaha et al21 demostró que los ejercicios en agua son muy bien tolerados por los pacientes que sufren esta patología y además conlleva a numerosos beneficios.

De manera similar, Grüner et al22 también investigaron de la inmersión en agua caliente 18 pacientes, de los cuales 5 eran mujeres (edad 69 ±8 años) con IC. Pero sólo finalizaron el estudio 12 sujetos. El protocolo del estudio consistió en realizar mediciones en 3 momentos diferentes, primero en la primera inmersión en agua (efecto agudo), después de 8 semanas sin ejercicio (período control) y después de 8 semanas de hidroterapia 3 veces por semana en una piscina climatizada a 33-34º C al 40-70% de la frecuencia cardíaca de reserva. Para ello llevaron a cabo un ecocardiograma, un electrocardiograma, Doppler pulsado para evaluar el volumen sistólico y el gasto cardíaco, tomaron muestras de sangre para analizar el péptido natriurétito cerebral, ya que este es un potente predictor de la mortalidad y pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. Los resultados obtenidos en la primera fase fueron una reducción de la FC y de la presión diastolita. La presión arterial media y la resistencia vascular también disminuyeron significativamente. Esto se tradujo en la mejora de la función sistólica y diastólica biventricular. Estos cambios se mantuvieron en las 3 semanas, resultando muy tolerable la hidroterapia en pacientes con IC. Sin embargo el péptido natriurético cerebral se mantuvo estable desde el principio al final del estudio al igual que la función cardiopulmonar, tolerancia al ejercicio y el pico de VO2. Esto puede deberse a la baja intensidad a la que se realizaron los ejercicios en agua. El descenso de la FC lo relacionan con la probable activación del Sistema Nervioso Autónomo, con una mayor actividad parasimpática. El descenso de la presión arterial media puede depender de una dilatación térmica de los vasos. 

            Siguiendo la misma línea, Municinó et al23 analizaron los efectos de la hidroterapia, pero en pacientes con IC avanzada, con una fracción de eyección ? 35%. El estudio estaba formado por 18 pacientes (edad 63±10), de los cuales sólo una era mujer. Se realizaban 2 sesiones de entrenamiento por día, durante 5 días a la semana en una piscina climatizada a 31-32º C. Los sujetos de la muestra fueron divididos en 4 grupos uniformes. También se daban sesiones educativas a estos, promoviendo estilos de vida saludables, aconsejando sobre los factores de riesgo modificables, etc. El estudio se desarrolló durante 3 semanas. En la primera semana los objetivos a cumplir fueron adaptación al medio acuático, mediante ejercicios de relajación, ejercicios de baja carga con el fin de reacondicionar los músculos periféricos. Durante la segunda semana se comenzó a realizar entrenamiento aeróbico en agua (nadar, caminar, correr) durante 20 minutos con mayor intensidad. Y al final del estudio se intentó aumentar la adherencia de la practica de ejercicio físico en el hogar, concienciando al paciente mediante charlas y folletos los beneficios de un estilo de vida saludable. Antes y después de la intervención se tomaron muestras de sangre para analizar el péptido natriurético cerebral, se realizó un ecocardiograma, la prueba de los 6 minutos marcha, la prueba de esfuerzo y también se analizó la calidad de vida de estos enfermos con el MLHF. En el estudio se redujo el IMC, esto puede ser explicado por la actividad física y también por una dieta baja en sodio. Las mediciones ecocardiográficas, no mostraron mejoras significativas en las dimensiones del ventrículo izquierdo ni en la fracción de eyección Tampoco se encontraron mejoras en los niveles de FC en reposo, presión arterial sistólica y diastólica antes y después de cada sesión, al finalizar la investigación. Los niveles de péptido natriurético también se mantuvieron similares a lo largo de la intervención. Cabe destacar, que en este estudio si que se muestran mejoras significativas en las distancias recorridas en la prueba de los 6 minutos marcha y las puntuaciones en el cuestionario de calidad de vida MLHF. Por lo tanto, los programas de hidroterapia con IC avanzada son muy tolerables y muy seguros, mejorando la capacidad funcional y la calidad de vida.

            La hidroterapia, es una alternativa eficaz en un programa de RC, ya que el efecto de flotabilidad reduce la carga, y esto es especialmente factible para las personas de avanzada edad que se ven limitadas para otros tipos de ejercicios en tierra, ya que reduce al mínimo el esfuerzo. Además la hidroterapia puede resultar un método más atractivo, lo que puede aumentar la adhesión al programa. Algunos estudios anteriores describían la hidroterapia como una técnica peligrosa para este tipo de pacientes, ya que la inmersión en agua puede provocar posibles efectos adversos en la presión del llenado ventricular. Pero tras el análisis de los artículos, se evidencia que la hidroterapia fue muy bien tolerada, y favoreció mejoras de las funciones sistólicas y diastólicas, en la fracción de eyección y los parámetros hemodinámicas, como son la TA y la FC. Además también promueve la relajación del paciente y la sensación de bienestar, lo que a su vez puede aumentar su motivación en todos los ámbitos de su vida. Aunque, cabe decir que son todavía necesarios más estudios sobre esta temática que incluyan una muestra más representativa, ya que los artículos disponibles hasta el momento son de tamaño muestral reducido y el número de mujeres incluidas son casi escasas.

Conclusiones

Queda demostrada una vez más que el ejercicio físico es muy beneficioso en los pacientes que sufren IC. Las tres modalidades de actividad física analizadas en este trabajo son muy tolerables y mejorarán las capacidades funcionales, los parámetros hemodinámicos y sobretodo reducen la sintomatología asociada de esta enfermedad y permiten alcanzar niveles más satisfactorios en la calidad de vida. Lo que conlleva a una menor tasa recidivas y por lo tanto de reingresos, así como consultas en urgencias. Esto ayuda a un menor gasto sanitario. 
Los programas que incluyen adicionalmente charlas educativas que aportan conocimientos sobre la enfermedad, tratamientos alternativos, control de los factores de riesgo y dietas son muy eficaces. Las intervenciones deben ser multidisciplinares, actuando todos los profesionales sanitarios (cardiólogo, enfermera, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, etc) con el fin de mejorar la calidad asistencial del paciente y favorecer una optimización en el tratamiento. Además es de vital importancia mejorar la adhesión y la tasa de de participación en los programas y si no es posible concienciar de la necesidad de realizar algún tipo de ejercicio físico, ya que un porcentaje muy elevado de los pacientes con IC en nuestro país no tienen acceso a estos programas de RC. 
Los profesionales sanitarios deben realizar una adecuada valoración del paciente con IC, de manera exhaustiva, teniendo en cuenta todas las pruebas complementarias y antecedentes personales, con el fin de pautar el tratamiento más eficaz con el que conseguir mejores beneficios con el mínimo riesgo.
La hidroterapia, es una alternativa eficaz en un programa de RC puesto que puede resultar un método más atractivo, lo que puede aumentar la adhesión al programa. A pesar de las evidencias encontradas en esta revisión, el número de estudios que evalúan esta modalidad en pacientes con IC es muy escaso, con lo que se requieren mayores investigaciones en este ámbito. 
También serían necesarias más investigaciones que estudiasen el entrenamiento de la fuerza muscular de manera aislada. Otra observación a tener en cuenta es que el número de mujeres incluidas con IC en los artículos seleccionados por nuestra estrategia de búsqueda bibliográfica es muy reducido. Si a esto le añadimos un número mayor de sujetos sometidos a análisis, podría facilitarse la reproductibilidad de los estudios que investigan este campo.