Dolor Lumbar
ANATOMIA
La columna vertebral es una estructura anatómica constituida por vértebras en número diferente según el segmento, que se articulan entre sí de forma consecutiva y que sirve de andamiaje para las estructuras musculares y ligamentosas, siriviendo éstas como protección de las estructuras neurológicas que fluyen a través de su interior.
Encontramos la presencia de 7 vértebras cervicales, siendo la primera el Atlas y la segunda el Axis, diferenciadas de las demás por dar soporte al cráneo; a continuación encontramos 12 vértebras torácicas donde se articulan las costillas, constituyendo la caja torácica; posteriormente 5 vértebras lumbares, 2-3 sacras y 2-3 coxígea.
Cada una de ellas está formada por tres elementos:
- el cuerpo
- el arco posterior
- el agujero vertebral
El cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás, de modo que mirándolo desde arriba aparenta un riñón con su hilio en situación posterior (ver imagen abajo izq.)
En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posteriorforma la pared anterior del agujero vertebral (imagen abajo derecha)
El arco posterior está formado por dos mitades simétricas o semiarcos. Cada semiarco presenta los siguientes elementos, que contando desde adelante son:
Los pedículos, uno derecho y otro izquierdo en forma de cortos cilindros de dirección antero posterior y posición atrás y un poco afuera. Se insertan en la parte superior de la cara posterior del cuerpo. Sus bordes superior e inferior son escotados de modo que al articularse las vértebras delimitan agujeros por donde pasan los nervios raquídeos, los agujeros de conjunción o intervertebrales.
Vertebral Body (cuerpo)
Por detrás de los pedículos salen hacia los lados las apófisis transversas, con dirección ligeramente oblicua atrás; en la confluencia de estos dos elementos están macizos de aspecto cilindroide, en posición vertical, que son las Sapófisis articulares superior e inferior, derechas e izquierdas. La apófisis superior está excavada por dentro en una carilla articular cóncava que se articula con otra carilla pero de dirección convexa en la cara externa de la apófisis de la vértebra subyacente. Estas formaciones limitan por detrás los agujeros de conjugación y este detalle explica porqué un osteófito de sus articulaciones pude comprimir las raíces o nervios raquídeos.
Partiendo detrás de las apófisis articulares emergen las láminas vertebrales izquierda y derecha, más anchas que altas, de dirección oblicua atrás y adentro, cerrando el agujero vertebral por atrás.
Sus caras anterointernas dan inserción a los ligamentos amarillos adyacentes y los bordes superiores a los suprayacentes. El único elemento impar y medio es la apófisis espinosa, aguzada de adelante atrás y de dirección anteroposterior, en posición horizontal.
El agujero raquídeo tiene la forma de un prisma triangular con un lado anterior y dos laterales. Su pared anterior está formada por la cara posterior del cuerpo vertebral y las dos laterales por las láminas.
VINCULACIONES DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES
Las vértebras lumbares se vinculan por dos medios: las articulaciones anteriores (de los cuerpos vertebrales) y las articulaciones posteriores (de los arcos posteriores). Las articulaciones intersomáticas o anteriores comprenden los discos intervertebrales y los ligamentos longitudinales (ver imágenes en pag. siguiente). Cada disco une la cara inferior de la vértebra suprayacente con la superior de la subyacente; es grueso (1 a 1,5 cm d espesor).
Consta de 2 porciones: una periférica, el anillo fibroso constituido por fibras gruesas y resistentes dispuestas en láminas concéntricas, que se insertan en las respectivas caras de los cuerpos vertebrales. El otro componente del disco es el núcleo pulposo, central, de consistencia elástica, gelatinosa, compresible y deformable además de desplazable. Es la porción afectada en las hernias del disco intervertebral.
Está ubicado en la unión del tercio medio con el posterior del disco; por ello, al herniarse se dirige atrás en lugar de adelante comprimiendo las raíces de los nervios raquídeos o la médula espinal.
Los ligamentos longitudinales (o vertebrales comunes) son largas láminas que se extienden por toda la columna vertebral desde la 1a cervical hasta la primera pieza sacra. Son 2, el anterior y el posterior según se ubiquen sobre la cara anterior de los cuerpos o la posterior. El ligamento anterior se inserta, además en la cara anterior del cuerpo, en el borde anterior del anillo fibroso. El ligamento posterior se extiende en el conducto raquídeo y reviste una forma dentada con partes estrechas sobre los cuerpos, de los cuales está separado por un espacio lleno de tejido laxo con plexos venosos y una parte dentada o ancha que se inserta en el anillo fibroso.
Estas articulaciones intersomáticas tienen movimientos de deslizamiento de un cuerpo sobre el otro en sentido anteroposterior (flexión y extensión) y en sentido lateral (flexión o inclinación lateral), además de giro (rotación).
Los arcos posteriores se articulan por medio de las articulaciones interapofisiarias y ligamentos. Las articulaciones interapofisiarias son dos: una derecha y una izquierda, vinculando la apófisis superior de la vértebra subyacente con la inferior de la suprayacente. Son de tipo trocoide (superficies cilindricas huecas con macizas salientes), membrana sinovial y cápsula articular. Sus movimientos son de giro.
Los ligamentos son los interlaminares o amarillos que se extienden entre las láminas, cada uno de ellos oblicuo atrás y adentro. Los ligamentos interespinosos, de dirección anteroposterior a lo largo de dichas apófisis, los supraespinosos, de la punta de una espinosa a la otra. Los ligamentos intertransversarios, de dirección horizontal hacia afuera entre una apófisis transversa a las vecinas de arriba y abajo.
La región lumbar describe en el plano sagital o anteroposterior una curva cóncava hacia atrás llamada lordosis fisiológica. Mide de 15a20cm de longitud. Presenta una cara anterior, una posterior y dos laterales, un extremo superior y un inferior. La cara anterior está formada por la superposición de los cuerpos vertebrales y los discos.
Las paredes laterales presentan, contando de adelante atrás, los pedículos que delimitan los agujeros de conjunción. Por detrás de los agujeros están las apófisis transversas.
Luego siguen las apófisis articulares con sus respectivas articulaciones. El bloque de estas apófisis es vertical y de forma cuadrangular, con una parte estrechada entre la superior y la inferior del mismo lado, llamada istmo y que más o menos representaría la diagonal entre el ángulo antero inferior y el posterosuperior del cuadrángulo. La cara posterior de la columna lumbar está formada por la superposición de los cinco pares de lámina vertebral que convergen hacia adentro partiendo de la base de las apófisis transversas. Al encontrarse las izquierdas con las derechas dan origen a las apófisis espinosas. El espacio entre cada lámina está ocupado por los ligamentos amarillos. El extremo superior de la columna está dado por el disco entre L1 y D2. El inferior por el disco entre L5 y el sacro. Por detrás de los agujeros están las apófisis transversas.
El conducto vertebral tiene la forma de un prisma triangular con una parte anterior que corresponde a los cuerpos y discos vertebrales y dos paredes laterales constituidas por las láminas y ligamentos amarillos. Hay dos ángulos laterales que corresponden a los agujeros de conjugación y un ángulo posterior que coincide con la intersección de las láminas. El contenido del conducto raquídeo, desde el centro a la periferia, es: la médula espinal con sus envolturas meníngeas, las arterias y venas espinales, las raíces nerviosas anteriores y posteriores de los nervios raquídeos, también envueltos por las meninges, el espacio peridural con las venas vertebrales sumergidas en un tejido celuloadiposo. La médula espinal no ocupa todo el conducto vertebral lumbar, pues solo llega hasta la 2a vértebra, tercio superior y desde allí continúa con un filamento hasta la punta del coxis, el filum termínale, que es un rudimento atrófico, sin estructura nerviosa, de la médula fetal. Este filum está rodeado por los nervios lumbares inferiores, sacros y coxígeos constituyendo la cola de caballo. Los nervios raquídeos salen por los agujeros de conjunción por debajo de la vértebra con el mismo número (por ej. el 3er nervio lo hace debajo de la 3a vértebra y por arriba de la 4). La médula espinal está dividida en segmentos y cada segmento es la porción que origina un par de raíces, la anterior y la posterior. Hay cinco segmentos lumbares medulares. Dichos segmentos no coinciden con las respectivas vértebras ya que corresponden los 5 a las 11o y 12o dorsales. Los segmentos sacrocoxígeos corresponden a las vértebras ia y 2a.
Los movimientos del raquis lumbar se efectúan junto con el sector dorsal en conjunto y son:
- Anteroposterior o flexoextensión propiamente dicho.
- Flexión lateral o inclinación.
- Rotación o giro.
En la flexión, el raquis lumbar se desliza hacia delante sobre el sacro con tendencia al borramiento de la lordosis.
La extensión consiste en el deslizamiento de éste hacia atrás con acentuación de la lordosis. La amplitud de estos movimientos es diferentepredominando la flexión 3 a 1 sobre la extensión. La zona más móvil alrededor de la cual se ejecutan mayormente los movimientos es la 5a lumbar.
En la flexión lateral el raquis lumbar desliza sobre el sacro a derecha o izquierda. Su amplitud es menor que la flexoextensión propiamente dicha. Los segmentos más móviles son la 3a y 4a lumbares. Este movimiento consiste en la producción de una curvatura del raquis en sentido lateral o escoliosis, en virtud del cual la misma se vuelve convexa hacia el lado derecho o izquierdo en lugar de hacia delante como normalmente.
La rotación del raquis lumbar consiste en un movimiento de giro a derecha o izquierda en virtud del cual las apófisis espinosas cambian su posición rectilínea anteroposterior a oblicua hacia atrás y a un lado. Las apófisis transversas tienden a girar atrás o adelante. Su amplitud es muy pequeña, menor que los movimientos anteriores.
