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24 May 2011

Dolor Lumbar

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BIOMECÁNICA

La columna humana es una estructura mecánica modificada durante la evolución y adaptada a la bipedestación que combina la rigidez de las vértebras y la elasticidad de los discos. Esta singular combinación le permite soportar importantes presiones y al mismo tiempo tener una amplia movilidad controlada en determinados planos.

biomecanica, evolucion

Mecánicamente se entenderá mejor la columna si la observamos como tres pilares, uno grande anterior y dos pequeños posteriores. El pilar anterior está formado por la superposición de los cuerpos de las vértebras y los discos intervertebrales. Los pilares posteriores son las estructuras verticales del arco vertebral, articulación superior e inferior unidas por los istmos.

La porción anterior del cuerpo vertebral es menos resistente que la posterior y en las lesiones por hiperflexión se hunde en este punto. Las corticales del cuerpo son muy finas y son responsables sólo del 10% de la resistencia de la vértebra. La resistencia media a la fractura por compresión de los cuerpos vertebrales oscila entre los 600 y los 800 kg. El cuerpo vertebral se fractura antes que el disco.

El disco intervertebral es una estructura viscoelástica que hace de sistema amortiguador colocado entre dos vértebras. La viscoelasticidad es la capacidad que posee una estructura de recuperarse lentamente ante las deformaciones. El disco está formado por una estructura laminar periférica que precinta una substancia hidrófila, el núcleo, y se encuentra cerrada por las placas cartilaginosas superior e inferior adheridas a los cuerpos vertebrales.

El núcleo es una masa de proteoglicanos capaz de retener gran cantidad de líquido y representa el 30-50% de la superficie del disco en sección transversal. Los discos están preparados para absorber presiones, por lo que poseen un 60­90% de agua. Entre el 20 y el 30% de la altura en la columna sana es debido a la separación que los discos ejercen sobre los cuerpos vertebrales.

Los movimientos, y especialmente el ejercicio, favorecen la nutrición del disco; las vibraciones y el tabaquismo lo disminuyen.

El ánulus resiste mal las fuerzas de cizallamiento y muy bien las fuerzas de compresión y tracción. Esta capacidad se pierde al disminuir la macroproteína del núcleo y sus enlaces, en lo que clínicamente se denomina degeneración del núcleo.

La tendencia que presenta el núcleo a herniarse por su zona posterolateral se debe a varios factores:

  1. menor resistencia del ánulus en la zona posterior y lateral
  2. mayor protección por parte del ligamento longitudinal posterior en su zona posterior- media
  3. desplazamiento del núcleo hacia atrás en los movimientos de flexión de la columna.

El agujero de conjunción lumbar se abre un 24% en la flexión y se cierra un 20% en la extensión.
En condiciones normales esto significa modificaciones del 50% de su área. Toda disminución de la altura de los discos también cierra los agujeros de conjunción.
La existencia de las curvas vertebrales aumenta su resistencia siendo proporcional al cuadrado del número de éstas más uno; la existencia de tres curvas móviles representa un aumento de la resistencia de diez veces respecto a una columna recta.

Los sistemas estabilizadores pasivos de la columna son los ligamentos y el disco, y los activos los músculos.

La columna con sus ligamentos intactos y sin músculos es una estructura muy inestable y se desequilibra al superar los 20 N (unos 2 kg) de presión. La musculatura no solamente es un elemento que da movilidad sino tambien estabilidad a la columna.

Un sofisticado elemento de estabilización es la “cámara hidroaérea” formada por el tórax y el abdomen. Los fluidos que contienen se pueden comprimir mediante la contracción muscular y proporcionar una resistencia adicional a la columna.

La tensión de la musculatura abdominal comprime la cámara hidroaérea y convierte la columna dorsolumbar en una estructura mucho más rígida.

La calidad de la musculatura abdominal marca la resistencia de la columna.

La aponeurosis abdominal y la fascia dorsolumbar están unidas y esta última se tensa por la contracción del dorsal ancho que se inserta en la parte proximal del húmero. Al realizar la aproximación de los brazos se tensan las estructuras lumbares en una curiosa conexión entre las extremidades superiores y la parte baja de la columna.
Una disminución de un 10% de la función muscular representa un aumento de un 60% de la tensión que soporta los ligamentos posteriores.(5)

La debilidad de la musculatura abdominal representa un desequilibrio posterior que aumenta la lordosis.
Es imprescindible mantener bien equilibrados los dos grupos musculares realizando regularmente ejercicios isométricos.
La compresión sobre un nervio sano provoca parestesia, pero sobre un nervio inflamado provoca dolor.

El hombre está más adaptado a la locomoción que a la posición erecta. La fatiga que se produce por estar de pie quieto se debe a esta falta de preparación mecánica. Podemos deducir, pues, que la columna no está diseñada exclusivamente para este fin y que le resulta imprescindible un mínimo movimiento y preparación física para soportar las cargas acumuladas a lo largo de la vida.

FISIOPATOLOGÍA

Como decíamos, la evolución ha supuesto el paso a bipedestación con la generación de un desequilibrio anterior por dos motivos:
1 .descenso del centro de gravedad para mantener la postura y la inercia del movimiento
2.desequilibrio anterior por comodidad y seguridad, pues el órgano visual tiene mucho mayor campo de acción hacia delante, con lo que ante cualquier eventualidad es mucho más fácil intentar corregir o equilibrar la postura.

¿Qué conlleva este desequilibrio anterior?

Fundamentalmente la necesidad de unas estructuras posteriores potentes y desarrolladas que garanticen el equilibrio y que sean capaces de actuar en las dos fases de actividad: estática y dinámica.

Estas estructuras se organizan alrededor de unos grupos musculares estabilizadores de la columna en fase dinámica y unas estructuras de tejido conjuntivo en la fase estática que cumplen el objetivo de mantener la columna con el mínimo gasto energético, pues si esta función la desarrollara el músculo, se obtendría un consumo energético imposible de mantener y con el tiempo un deterioro muscular y posterior atrofia consecuencia de la actividad constante.

Pues es exactamente esto lo que ocurre como génesis del dolor. Las estructuras musculares necesarias para mantener la actividad se ven deterioradas por múltiples causas en relación fundamental a tres factores: edad, cambios adaptativos (obesidad, sedentarismo, cargas repetitivas, posturas incorrectas, inmovilizaciones prolongadas) y lesiones.

Es lógico y normal que con el paso de la edad la estructura muscular sufra una atrofia o deterioro de su capacidad originando la aparición de molestias y una serie de cambios a nivel óseo, ligamentario, cartilaginoso, discal…

¿Qué cambios son estos?

Si revisamos la fisiología del movimiento biomecánico de la columna, mencionábamos que la columna se mantiene en base a dos propiedades fundamentales dadas por la estructura muscular: estabilidad y distribución de cargas. Si partimos de la base de que la función de la estructura muscular se ha visto deteriorada o parcialmente anulada, estas dos propiedaes desaparecerán en diferentes niveles:

A nivel óseo, el aumento de movimientos anormales en cizallamiento porfalta de control o el aumento de cargas en determinados segmentos o estructuras articulares.

Con esta hipermovilidad anormal y sobrecarga se originará un aumento de la remodelación ósea, la generación de osteófitos y el aumento de la osteoartrosis vertebral y articular, todo ello como fuente de dolor en la espalda.

” hipersolicitaciones ligamentosas como origen del dolor-de espalda consecuencia de la existencia de un descontrol muscular a través de microtraumas repetitivos que estimulan los mecanoreceptores y nociceptores, originando excesiva carga de las facetas articulares acelerando su degeneración; si las condiciones anómalas persisten puede dejar la existencia de dolor crónico a través de la inflamación de tejidos neurales.” (6).

A nivel cartilaginoso, de todos es conocido que el cartílago articular es una estructura que sirve de tapiz y protección de las superficies articulares y que su nutrición depende en gran medida de un movimiento de carga y descarga(figura 2) en compresión axial que se origina con el buen funcionamiento biomecánico de la columna; una desaparición o alteración de estos originara un deterioro del cartílago articular y por tanto dolor.

medida del movimiento de carga

A nivel discal este, está constituido por un 60­90% de agua, y el mantenimiento de la correcta hidratación será un factorfundamental para el buen funcionamiento viscoelástico del mismo y por tanto la buena actividad de preservación del movimiento.

La nutrición de este disco se produce por efecto “esponja” de compresión – descompresión del espacio discal, y una modificación en el movimiento de estas estructuras por exceso o defecto (inmovilizaciones) produce un deterioro en la nutrición del disco y por tanto una degeneración-deshidratación de los mismos.

La presión constante sobre el disco porfalta de musculatura origina una mala nutrición.

Esto origina dos hechos fundamentales: el primero un aumento del dolor lumbar con la postura mantenida incluso en posición de hipercifosis, posición defensiva para evitar la carga excesiva sobre el disco, y un signo objetivo en las imágenes de resonancia, que es la aparición de discos negros (figura 3) en la columna característicos de las deshidrataciones.

Como vemos todo ello termina en la generación de dolor.

dolor lumbares

A su vez, a nivel ligamentario observamos que estas estructuras ricamente inervadas, y cuya función es mantener las estructuras articulares con el movimiento forzado y durante la actividad ” normal” permanecer en reposo, comienzan a someterse a tensiones de forma continua y por encima, de su curva de lesión, con lo que se derivaran dos situaciones: una, que se lesione y no se repare con tejido idéntico al original y que además no recupere su longitud normal; dos, que sea sometido a una inmovilización prolongada y por tanto se genere un acortamiento por desuso. En ambos casos obtendremos ligamento con posible cicatriz y elongado, generando inestabilidad articular con disminución de la propiocepcion y alteración del control neurológico, con lo cual aparecerá una alteración del umbral de dolor.

propiocepcion y alteración del control neurológico

Sin embargo, a nivel de columna lumbar con la pérdida de tono muscular, se produce una hipersolicitación ligamentaria con un aumento de tensión, para intentar frenar la hipermovilidad vertebral secundaria, y esta tensión se manifestará como la presencia de dolor de forma permanente en relación a la postura, reposo o actividad.

A nivel muscular, la musculatura tiene como función la transferencia y absorción de fuerzas a través de las fascias toracolumbar y abdominal mediante la existencia de una tensión. Una disminución de actividad origina una pérdida de tensión y, por tanto, la no absorción de las fuerza y la posibilidad de generación de lesiones.

Existen estudios como el de Polatin (7) donde se ponía en evidencia en 55 pacientes con lumbalgia aguda sin radiculalgia. Las resonancias presentaban signos de ruptura degenerativa del anulus posterior reparada mediante tejido de granulación, existiendo un descontrol muscular crónico.

También en el de Mannion (8),(9); a 59 pacientes con dolor de espalda se les realizaba un análisis histoquímico de su musculatura encontrando que en 55 de ellos existían cambios en el tamaño de las fibras condicionando aumento de fatigabilidad.

El mecanismo del dolor presenta una clara relación con la alteración de la curva de fuerza ejercida por el músculo multifidus. Así, en 55 pacientes con dolor lumbar sin radiculalgia, tras 6 meses de reposo se observó que los pacientes con dolor subagudo o crónico presentaban una diminución de actividad electromiografica en el multifidus(9).
En pacientes con dolor de espalda se colocó un electrodo de superficie a nivel de T7-L4 observando una disfunción del erector espinal. (9)

Así pues, la pérdida de actividad muscular, determina la alteración de las curvas fisiológicas de stress – lesión de los diferentes tejidos, siendo el resultado de todo ello la aparición de DOLOR.

10% de la función muscular supone 65% de la tensión ligamentaria. (5)

¿Cómo se está abordando este problema a nivel actual? ¿Qué estamos haciendo mal?, ¿Estamos tratando principalmente las consecuencias de una mala biomecánica de la columna sin abordar el origen del problema? ¿Podríamos tratar la lumbalgia de acuerdo a criterios de cualquier alteración músculo tendinosa?
Ante la aparición del dolor, sea del origen que sea:

  1. Ante la aparición de hipermovilidad y contracturas frecuentes o desgaste: analgesicos, reposo u ortesis.
  2. Deshidratación: reposo, sesiones de relajación, masaje o fármacos para frenar el deterioro cartilaginoso.

En el caso de que todas las alteraciones biomecánicas terminen por generar la aparición de una discopatía en forma de protrusión o hernia, probablemente se decidirá por la intervención quirúrgica.

Todo ello lo que consigue es la solución momentánea de una serie de problemas derivados del verdadero problema: UNA MALA BIOMECÁNICA VERTEBRAL POR PÉRDIDA DE ACTIVIDAD MUSCULAR; por tanto, mientras no actuemos sobre ello, no conseguiremos al menos acercarnos o solucionar el problema del dolor de espalda.

“Una de las creencias comunes que más perjudican a aquellos que sufren de síndromes de dolor crónico es la de: evitar ciertos movimientos por miedo a que la lesión recurra o aumente el dolor. Esto lleva a varios comportamientos protectores que aumentan la deficiencia del funcionamiento” (10).

Haciendo un poco de historia, los dolores de espalda son tan antiguos como el mismo ser humano; pero hace unos decenios se llegó a un estado en el que el 75-90% de nuestra población tenía dolores de espalda al menos una vez en la vida. Para dos tercios de ellos las molestias son – con tendencia en alza – crónicas-recidivantes y en aprox. el 10% de los afectados se vuelven crónicas.

Hoy en día estamos ante un cambio de paradigma alejándonos de las bases de terapia, en mayoría pasiva y operativa, a bases activas, acentuadas y educativas. “La revolución del dolor de espalda” hacomenzado (11).

La problemática de los dolores de espalda, en especial su cronificación, es descrita como síndrome biopsicosocial en numerosas referencias literarias (12). Partiendo de la terminología del internacionalmente discutido síndrome biopsicosocial, los diagnósticos a partir de solamente una imagen de rayos X u otro sistema de adquisición de imágenes médicas, no permiten apreciar correctamente las patologías aquí discutidas.

Es más lógico, desde un punto de vista médico, aumentar el círculo al órgano metabolista más grande, la musculatura.

Su trabajo es asegurar estática y dinámicamente la columna vertebral. En ello también pueden ayudar radiólogos para valorar en Tomografías Computerizadas (TAC) y Resonancias Magnética Nucleares (RMN) el diámetro del músculo y la grasa de la musculatura.

Igualmente es necesario valorar las órdenes recibibidas por la musculatura; saber hasta qué punto alcanzan a través del sistema nervioso periférico. El disfrutar de la movilidad eficiente es una necesidad básica de nuestra vida.

De un mero déficit funcional al inicio, puede ir agravandose, a proporciones diferentes, hasta generar una enfermedad de dolor crónico ye incluso irreversible.

Pero se acumulan cada vez más indicios hacia los orígenes del dolor de espalda/ síndrome biopsicosocial inespecífico, siendo la falta de movilidad la molestia básica (somática y psíquica, entre otras cognitiva-emocional). El estado del bienestar por un lado y la sociedad del rendimiento por el otro, alimentan de forma fatal este complejo fenómeno de enfermedad.

En una falta de movilidad que acabe causando enfermedad se encontrarán más déficits pedagógicos que psicológicos. Así pues las patologías de espalda permanecen como número 1 en la lista de patologías referentes a invalidez para trabajar, pensiones y costes de tratamiento.

¿Existe una salida a este dilema? Las estrategias actuales no parecen adecuadas para confrontar esta enfermedad. La solución causal de este problema está en el centro de la trama. Estructuras y procesos deben corresponder al verdadero problema (de movilidad) para poder invertir el creciente número de pacientes. De esta misma manera funcionaría también un control de calidad de alto rendimiento.

“El problema de cómo llevar la vida desde el punto de vista de las molestias espinales y su prevención , en los países con tecnologías altamente desarrollados, es extremadamente desfavorable.”(13)

Tan pronto retroceden los dolores agudos, pasamos nuestra atención a los déficits funcionales de la musculatura, ya que muchas veces son la verdaderos causantes de las molestias espinales y sus recidivas. Su diagnóstico y terapia muchas veces no son posibles en su fase aguda.

Para la diferenciación del dolor “puramente” psicógeno de un dolor constituido somáticamente caben dos consejos: primero, el dolor puramente psicógeno es escaso. Queremos subrayar como advertencia que un médico que diagnostica frecuentemente un dolor psicógeno suele realizar la mayoría de las veces un mal diagnóstico. Segundo, un dolor que el paciente puede describir y localizar debe ser contemplado siempre como somático. (13)

Estamos sometidos a una falta de demanda corporal sin parangón. Fenómenos de sobrecarga corporales en un pobre nivel de carga empiezan a preocuparnos en aumento. ¿Existe en esta espiral hacia abajo un “punto de no retorno”? Para poder conseguir recuperar este camino se necesitará una inteligente mezcla de trabajo de convencimiento, inhibidor del dolor y un aumento cuidadosamente planeado a largo plazo del rendimiento. Un verdadero reto médico (14).

Bases dramáticas para un déficit de movilidad ya no son puestas en nuestra niñez (aspecto pedagógico de la falta del aprendizaje de disfrutar de la movilidad como necesidad para toda la vida).
Los déficits de postura en los niños aumentan y los niños y jóvenes con problemas en la espalda son cada vez más jóvenes. Tras nuevas investigaciones ya se quejan desde el 17,6% hasta el 51% de éstos sobre dolores, casi tanto como adultos” (15).

Problemas de hernias discales. También ya en niños de 10 años (16).

Ya existe un amplio consenso sobre la importancia de intervenciones activas orientadas al entreno y al comportamiento con inclusión de elementos educativos.”(17).

Vivimos bastante “asentados” para detrimento de nuestra salud. Científicos han reunido recientemente una cantidad de conclusiones sobre cómo hacer deporte de forma bien dosificada puede prevenir enfermedades e incluso curar alguna dolencia prácticamente sin efectos secundarios y a costes muy reducidos.

Solo deportes de fondo no son suficientes. Los médicos del deporte recomiendan para mantener el aparato muscular en armonía hacer también regularmente entrenamiento de fuerza. Nunca es demasiado tarde para empezarlo.(18)

El secreto de un esqueleto sano se encuentra en los músculos; una conclusión que debemos agradecer a los científicos del deporte. […]

La revalorización del “aparato de posición” a un sistema de órganos de importancia vital para la supervivencia no se debe agradecer tanto a los traumatólogos como a los científicos del deporte. Los expertos en movilidad han recuperado la unidad perdida de huesos, articulaciones y músculos, indicando el rol central de los músculos como órgano de construcción, tracción y mantenimiento del organismo central. Son los músculos los que realizan el verdadero trabajo duro para nosotros.

Es también la cabeza la que permite al hombre mantenerse erguido, no sólo el músculo, el hueso o la prótesis.”(19)

Actividad regular corporal en el sentido de un entrenamiento fue reconocido en las últimas décadas como un importante factor forma de vida, por el que puede conseguirse un “envejecimiento exitoso” con un riesgo reducido de enfermedades crónicas. Un entrenamiento regular del cuerpo es una de las medidas preventivas más baratas en lo que a costes se refiere, de la que pueden aprovecharse el 90% de los adultos con más de 50 años. La consulta con un médico es esencial para pasar de una vida de inactividad corporal.

El valor esencial para el desarrollo y mantenimiento de nuestros órganos es la demanda de trabajo al músculo. Si se queda crónicamente debajo de un mínimo que requiere la naturaleza, aparecen las así llamadas apariciones porfalta de movilidad.

Y es cierto que en relación es necesario muy poco trabajo muscular para mantenerse desde este punto de vista sano y capaz, y de sentirse a gusto. No hay ningún medicamento ni ninguna otra medida que tenga un efecto comparable al del entrenamiento corporal.(20)

“Ni el caminar erguido o la construcción de la columna vertebral tienen la culpa per se en el aumento de las patologías de espalda y articulaciones, sino que falta de entrenamiento y la pobreza de movilidad son las que contribuyen a ello.”(21)

“Medidas de prevención que intentan de forma aislada cambiar el lugar de trabajo sólo pueden esperar éxitos a medias. Sorprendentemente un aumento del número de dolores está asociado con la falta de cargas corporales. El apartado de exploración mediante aparatos muestra que la capacidad de estiramiento del tronco es deficitaria en prácticamente todas las actividades profesionales. Parece como si existiesen valores individuales de referencia para la fuerza muscular y el rendimiento de movilidad de la columna vertebral, que influyen tanto en los dolores como en las apariciones clínicas.” (22)

El sedentarismo de la vida actual, por el que muchas personas pasan la mayoría del tiempo sentadas, ya sea realizando tareas de oficina o destinando largos ratos de ocio frente al televisor, tiene como resultado el descuido de la tonificación de los músculos glúteos y el consiguiente aumento de la acumulación de grasas en esa zona. Además, debido a que está muy generalizada la tendencia a sentarse adoptando malas posiciones para los músculos de la espalda, se contribuye no sólo a que éstos carezcan de la tonificación necesaria, sino también a que sean objeto de un cierto grado de entumecimiento y agarrotamiento, con las consecuentes molestias que lo suele producir.

Los ejercicios que se ofrecen en las numerosas tablas están diseñados para la tonificación y fortaleza necesarias, de forma que la musculatura cumpla su función en las mejores condiciones posibles y contribuya, además, a favorecer el aspecto estético.

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