Epicondilitis or tennis player´s elbow

Resumen epicondilitis or tennis player´s

El tenis es uno de los ejercicios más recomendables desde el punto de vista de la salud porque mejora la resistencia física y potencia la velocidad junto con la fuerza, siempre que se practique con prudencia y debida preparacion. Desde el punto de vista de la Medicina Deportiva, se trata de uno de los ejercicios más recomendables debido a que mejora la resistencia física, pero, a la vez, potencia las cualidades más explosivas como la fuerza o la velocidad. Precisamente, este equilibrio entre resistencia y velocidad ha sido confirmado por un estudio del doctor Terry L. Nicola, de 1996, que ofrece como conclusión que el corazón de un tenista de nivel medio trabaja a un promedio del 65% de su frecuencia cardiaca máxima durante un partido de individuales (en el de dobles rara vez se supera el 40%). El investigador estadounidense sitúa por encima de 300 el número total de “sprints” que debe efectuar un jugador en un partido.

Introducción

El tenis es uno de los ejercicios más recomendables desde el punto de vista de la salud porque mejora la resistencia física y potencia la velocidad junto con la fuerza, siempre que se practique con prudencia y debida preparacion. Desde el punto de vista de la Medicina Deportiva, se trata de uno de los ejercicios más recomendables debido a que mejora la resistencia física, pero, a la vez, potencia las cualidades más explosivas como la fuerza o la velocidad. Precisamente, este equilibrio entre resistencia y velocidad ha sido confirmado por un estudio del doctor Terry L. Nicola, de 1996, que ofrece como conclusión que el corazón de un tenista de nivel medio trabaja a un promedio del 65% de su frecuencia cardiaca máxima durante un partido de individuales (en el de dobles rara vez se supera el 40%). El investigador estadounidense sitúa por encima de 300 el número total de “sprints” que debe efectuar un jugador en un partido.

En los deportes de raqueta y lanzamiento son frecuentes las lesiones por sobrecarga. El tenis, deporte complejo desde el punto de vista neurofisiológico, requiere acciones de carrera, prensión y lanzamiento en muchos segmentos del cuerpo. Aunque las lesiones del tenis se ubican preferentemente en la extremidad superior, la experiencia del Instituto de Medicina del deporte de Virginia ha revelado muchas lesiones por este deporte en los miembros inferiores y el tronco. Además, los deportistas aficionados. A menudo presentan deficiencias o anomalías tales como cambios artrósicos y debilidad muscular, por lo que son vulnerables a las lesiones por sobrecarga. El codo de tenista lateral; la tendinitis del hombro (del supraespinoso); el codo de tenista medial; la disfunción del nervio cubital (comprensión en el surco de la zona del tercer medial epicondílea); y los problemas en la cara cubital de la muñeca (complejo fibrocartílago triangular, CFCT, y articulación radiocubital) son las lesiones más frecuentes a nivel de la extremidad superior.

En la extremidad inferior, los problemas más frecuentes son el esguince de tobillo; las afectaciones de la rodilla (los problemas de la unión patelofemoral, los meniscos y la tendinitis son los más frecuentes); la sobrecarga en la zona inferior de la pierna asociada con pie pronado (golpes en la espinilla, fascitis plantar, tendinitis aquílea, distensiones por fatiga); y las distensiones o contracturas musculares (gemelos, Aquiles, cuádriceps, isquiotibiales y aductores del muslo). Los problemas de tronco incluyen distensiones de la musculatura abdominal, lumbar, del elevador de la escápula y del romboides, síndrome del disco lumbar. En general, las soluciones a las lesiones de la extremidad inferior son semejantes a los tratamientos que se usan en otros deportes de carrera, aunque existen ciertas diferencias respecto a la ropa, acondicionamiento físico, técnica del tenis y equipo. Las lesiones del codo son muy frecuentes, especialmente en deportistas y en pacientes que realizan trabajos repetitivos o por sobreuso. Se tratan de procesos patológicos que pueden producirse en cualquier actividad que requiera una actividad extensora de la muñeca de forma repetitiva. Actualmente, se sugiere que se origina por un micro-desgarro, la mayor parte de las veces en el origen del Extensor Corto Radial del Carpo, con una degeneración hialina y una proliferación vascular. Los pacientes refieren dolor muy selectivo en el codo, a nivel de la inserción de las musculaturas epicondíleas en el caso del “Codo de Tenis”, que aumentan a la extensión contra-resistencia de la muñeca, o al cerrar el puño y extender la muñeca contra-resistencia; a veces se puede irradiar hacia el brazo o hacia la mano y muchos pacientes manifiestan también pérdida de fuerza. 1.1. Podemos Distinguir Distintos Tipos De Codo De Tenista: 1.1.1. Codo de Tenista Lateral: En aquellos pacientes que presentan cambios patológicos (98%), el segundo radial externo está comprometido en el 100% de los casos; el borde anterior de la aponeurosis de los extensores (extensores de los dedos), en el 35%; la exostosis en el epicóndilo lateral aparece en el 20%, y en el nervio radial se afecta con una frecuencia inferior al 1%. La rotura parcial del tendón del segundo radial externo aparece aproximadamente en el 15%. No es frecuente la combinación de las afectaciones anteriores. 1.1.2. Codo de Tenista Medial: En pacientes que presentan cambios anatomopatológicos (93%), el pronador redondo y el palmar mayor se afectan en el 100%; en el cubital anterior en el 10%. La rotura parcial de los tendones se observó en el 3%. (Nota: estos datos están sacados del libro: “Medicina Deportiva. Patología de las Extremidades Superiores” de James A. Nicholas y Elliot B. Herschmann). El codo de tenista medial puede en algunos casos llegar a provocar una comprensión y disfunción del nervio cubital. 1.2. Conceptos en Relación a la Sobrecarga Tendinosa: Los procesos mecánicos básicos en la sobrecarga tendinosa incluyen: 1.2.1. Intrínsecos: tensión tendinosa provocada por fuerzas de tensión intrínsecas (fundamentalmente por tensión muscular de repetición). 1.2.2. Extrínsecos: Comprensión (abrasión o pinzamiento). Estiramiento (secundario o fuerzas externas a la unidad musculotendinosa). 1.2.3. Combinaciones.

Figura 1.

Figura 2.

2. Factores predisponentes del tenis

– Técnica de golpe inadecuado. Un revés inadecuado va a comprometer al epicóndilo lateral, mientras que el derecho mal ejecutado comprometería a la musculatura del epicóndilo medial. – Servicio torcido. – Mucho muñequeo o debilidad de muñeca en el amateur. – Es muy importante repartir la fuerza de impacto por todo el cuerpo funcionando como cadena cinética. – El hecho de transferir energía desde el suelo a las extremidades inferiores utilizando las piernas y el resto del cuerpo en una cadena cinética. – Un desempeño pobre, donde el jugador no logra una buena transferencia del peso del cuerpo y rotación de tronco, mientras busca alcanzar la potencia con su codo, predispone a una lesión. 2.1. Para Corregir la Técnica Enfatizar en: – Trabajo adecuado de pies. Llegada correcta a la pelota. – Buen golpe. Bien ubicado en la raqueta y en el momento justo. – El hombro y cuerpo trabajan juntos en una cadena cinética. El golpe debe tener su seguimiento y la muñeca debe estar firme. – La superficie de la cancha debe ser lenta ya que disminuye la velocidad de la pelota y por ende la fuerza del impacto. – Pasto y concreto: ofrecen un bote rápido y violento. – Pasto y carpetas de interiores: ofrecen un bote en falso. – Arcilla: sería la más indicada. – Pelota liviana. No mojada. – Raqueta adecuada. Liviana en el amateur y bien balanceada en general. – Disminuir la tensión del encordado para bajar el impacto. Las cuerdas de tripa son más resistentes y elásticas. Por lo que presentan menor vibración que las de nylon. – La raqueta debe tener un sweet spot (centro de percusión donde ocurre una mínima torsión en el impacto). Los golpes fuera de este punto aumentan la torsión y crean fuerzas y vibraciones no deseadas por lo que se recomienda colocar además un antivibrador. – El tamaño del grip (ancho del mango) debe ser cuidadosamente elegido para ajustarse a la mano y ser confortable. Para esto existe una técnica: “Se mide la distancia entre la línea media de la palma de la mano y la punta del dedo medio. Esta distancia debe ser igual a la circunferencia del grip”.

3. Factores de lesión en el tenis

(Cap. 37 Medicina Deportiva. Patologías de las Extremidades Superiores, Jame A. Nicholas y Elliot B. Herschmann). Una encuesta realizada entre profesores profesionales de tenis acerca de sus mayores frustraciones reveló un número de factores que estos profesionales consideraban como causas frecuentes de lesión entre los tenistas. Los problemas que con mayor frecuencia se observaban incluían:

Figura 3.

3.1. Los estudiantes que utilizaban el tenis como un medio para mejorar su forma física desde el punto de vista cardiovascular y/o pulmonar. 3.2. Llevar la raqueta atrás demasiado tarde, como resultado de una pobre coordinación, baja forma física, o mala comprensión de la mecánica del deporte. 3.3. El error común de considerar el tenis como un deporte de la extremidad superior. Es interesante destacar que estos son los mismos errores que encabezan la serie de factores que contribuyen a la lesion en los jugadores.

4. Consideraciones posturales

La postura que el sujeto adopta en las actividades diarias desempena un importante papel en la vulnerabilidad a las lesiones de la parte superior de la espalda y del hombro en los deportes de raqueta.

La postura tipica del trabajador de despacho exageran las curvas anteroposteriores de la columna vertebral. Las asimetrfas musculares que se suelen producir incluyen debilidad abdominal y de los musculos de la zona superior de la espalda, la pelvis, la zona inferior de la espalda y los musculos anteriores del hombro. Llega a ser virtualmente imposible que estos musculos puedan responder adecuadamente cuando se les necesita en el tenis. Los musculos de la pelvis no permitiran que se realice la rotacion pelvica y extension del tronco necesarias. La tension en la zona anterior del hombro limita el arco de movimiento necesario para realizar de forma adecuada los saques y golpeos por encima de la cabeza. La debilidad de los musculos de la parte superior de la espalda provoca que las acciones de retropulsion y rotacion de la escapula sean inadecuadas y a menudo se necesita sobrecargar el brazo y el antebrazo para generar potencia. Si no localizamos y corregimos las malas posturas que el tenista adquiere en su vida cotidiana, estamos perpetuando un uso ineficiente de energia, una tension innecesaria en todas las partes del cuerpo y una vulnerabilidad a la lesion.

5. Pruebas para saber si se sufre de epicondilitis

1. Prueba de la silla: se le pide al paciente que levante una silla con el codo en extension y el antebrazo pronado.
2. Prueba de Bowden: se le pide al paciente que haga presion sobre un manguito de un manometro mientras lo tenemos inflado a una presion de 30 mmhg.
3. Prueba de Mill: con el paciente de pie, antebrazo pronado, codo en flexion y mano en extension, se le pide al paciente que haga un movimiento de supinacion.
4. Signo de Thomson: con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido mas de 90°, la muneca en flexion, la mano cerrada en pronacion pendiente fuera del borde de la mesa; la extension de la muneca contra resistencia produce dolor en el epicondilo.

Prueba de Cozen: con el paciente sentado, codo flexionado y el antebrazo pronado, s ele pide al paciente que realice una extension de la mano a la que nos oponemos.

6. Presentación clínica de la epicondilitis

El sfntoma inicial es dolor gradual en el lado lateral del codo relacionado con movimientos del antebrazo o muneca. De continuar desarrollandose la condicion, el dolor podrfa ser constante y debilitante. El examen fisico va ha demostrar mucha sensibilidad cuando se manipula el epicondilo externo.

Figura 4.

Los sintomas se irradian al extender la muneca con el codo en leve flexion contra alguna resistencia. Tambien se agrava el dolor al flexionar la muneca con el codo en extension Los estudios radiologicos por lo general son normales, aunque en algunos casos cronicos se pueden ver calcificaciones en los tejidos blandos en la region lateral del codo.

6.1. Síntomas:

• Dolor en la región extensora de codo. Se puede irradiar hacia arriba o hacia abajo.
• Debilidad de la musculatura de la muñeca. Se pierden movimientos simples, como pudieran ser; levantar un plato o taza de café, abrir la puerta del auto, estrujar un pañuelo o saludar de mano.
• Presenta un claro punto sensible de palpación del epicóndilo lateral.
• Dolor en el epicóndilo al dorsiflectar muñeca contra resistencia.
• Dolor en la región extensora del codo al realizar una flexión resistida de dedos. (Por elongación de los extensores).

* La magnitud de los síntomas en gran parte refleja el grado de alteración del tendón.

Figura 5.

7. Medidas preventivas

• Corregir técnica.
• Brace o taping de antebrazo.
• Evitar entrenamientos asimétricos.

COMPONENTES EN LA MECÁNICA DE UN GOLPE CORRECTO:

1. Trabajo rápido de pies.
2. Acción de la rodilla desde flexión a extensión.
3. Rotación de la pelvis.
4. Transferencia del peso hacia delante.
5. Movilidad completa del hombro.
6. Posición firme del codo y la muñeca.

7.1. Enfoque Terapéutico:

• Control del dolor y de la inflamación. & Protección contra las sobrecargas en deportes y actividades de la vida cotidiana.
• Promover una completa cicatrización.
• Ejercicios de rehabilitación en la zona lesionada y acondicionamiento de la zona adyacente.
• Mantenimiento o mejora de la condición física general.
• Control o eliminación del «abuso» que produciría la lesión.
• Ejercicios específicos para ese deporte y recuperación del nivel de rendimiento.
• Restauración funcional del brazo.
• Intervención quirúrgica de ser necesaria.
• Retorno al deporte.

7.2. Principios de la Rehabilitación:

7.2.1. Alivio del Dolor e Inflamación:

Proteger la parte lesionada de otras lesiones. Lo que supone evitar movimientos que fuercen o comprometan el tejido lesionado. Reposo, evitar más sobrecargas, no la ausencia de actividad. Debemos estimular al jugador a que mantenga un nivel de actividad tan alto como pueda mientras se mantiene alejado de aquellas actividades que puedan agravarle más la zona lesionada. Debe evitarse el reposo absoluto (la inmovilización) mientras sea médicamente razonable. Para determinar el tipo y el nivel de actividad, el dolor es la mejor guía que podemos seguir. El hielo estará indicado mientras persista la inflamación, que puede perdurar durante todo el proceso de rehabilitación y vuelta al deporte. El hielo provoca vasoconstricción, disminuye la respuesta inflamatoria, reduce el metabolismo local y ayuda a resolver el dolor y el espasmo muscular debido a que contrarresta la irritación y disminuye la velocidad de conducción nerviosa. La compresión y elevación son apropiadas para mejorar el retorno venoso y disminuir la hinchazón. Medicación y modalidades, la administración de medicamentos antiinflamatorios durante poco tiempo junto con otros tratamientos ayuda en el proceso de rehabilitación.

MODALIDADES ÚTILIS PARA LAS LESIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR.

1. Estimulación eléctrica.
2. Ultrasonidos.
3. Hielo.
4. Calor.

La Estimulación Eléctrica (EE): permite reducir el dolor, mejora la circulación, calma el espasmo muscular, y disminuye la exudación y la inflamación. Se recomienda la estimulación continua con pulsos de alta frecuencia (al menos 100 pps) durante 20 – 40 minutos. Los Ultrasonidos: son un agente productor de calor profundo, las ondas sonoras son absorbidas por los tejidos, produciendo calor pero no efectos térmicos, debido a la vibración de las diferentes moléculas. Se cree que aumenta la permeabilidad de la membrana, lo que mejora el transporte de los productos metabólicos. Pueden ayudar también a mejorar la elasticidad del tejido conjuntivo al aumentar la separación de las fibras colágenas. La Fonoforesis: se sirve de los ultrasonidos para introducir moléculas enteras de una medicación antiinflamatoria (normalmente, esteroides) a través de la piel dentro de los tejidos inflamados. El Masaje de Fricción Transverso: es considerado por muchos como un método efectivo para aumentar la circulación tisular y reducir el tejido cicatricial excesivo o anormal. Se aplica en la zona un masaje profundo en dirección perpendicular a la de las fibras. Puede ser muy doloroso y debería reservarse para aquellas situaciones de daño tisular crónico en las que se pretende llevar al tejido a un estado agudo más manejable. La aplicación de Calor aumenta el aporte vascular a la zona y puede ayudar a la relajación muscular. Sin embargo, en los tejidos inflamados está indicado sólo cuando se caliente la parte que va a ser ejercitada, pero si no se tiende a causar mayor hinchazón.

8. Rehabilitación específica de la lesión

A continuación mostraremos la guía de ejercicios que proponen Jame A. Nicholas y Elliot B. Herschmann, según su experiencia, deber ser sometida a modificaciones en función de la evolución del paciente, constantemente se debe reevaluar y alternar con el fin de alcanzar las metas propuestas, siendo el proceso diferente con cada paciente. El codo de tenista lateral se manifiesta generalmente con una extremada sensibilidad a nivel anterior y distal del epicóndilo lateral (segundo radial externo) y debilidad y/o dolor ante las pruebas de tensión, extensión de la muñeca, extensión del tercer dedo y prensión. Ocasionalmente la supinación también está involucrada. Los síntomas se intensifican cuando las pruebas se realizan con el codo recto, pues los tejidos están más forzados en esta posición.

8.1. La rehabilitación debería seguir estos principios:

Evitar aquellas acciones o actividades de la vida cotidiana que reproducen el dolor lateral del codo. Éstas a menudo incluyen el apretón de manos, el coger una taza de café y el girar una llave. En el tenis, algunos jugadores son capaces de continuar golpeando, pero debe evitarse el golpe de revés.

Llevar una banda protectora para cualquier actividad que potencialmente pueda ser nociva. La protección se lleva durante los ejercicios y el juego. El calor, la estimulación eléctrica y el hielo son las modalidades que han encontrado más efectivas. Normalmente 4 a 6 sesiones durante 2 a 3 semanas parecen suficientes. Los ejercicios se empezarán con las repeticiones diarias (sin carga) de extensión de la muñeca, pronación – supinación y flexión del codo en arcos de movimientos sin dolor. Los ejercicios en todo el arco del movimiento y la carga se van añadiendo, según tolerancia, hasta 1 ‘4 kg, momento en el que se alternarán en los días los ejercicios con el Isoflex (gomas elásticas, 5 repeticiones para empezar). Los ejercicios con Isoflex serán de extensión de muñeca, pronación, supinación y desviación radial y cubital.

Figura 6.

Enseñar al paciente a apretar una pelota de tenis y a abrir los dedos contra la resistencia de una banda de goma varias veces a lo largo del día. Estos ejercicios se realizarán primero con el codo inclinado hasta que se puedan hacer con el brazo recto. Los ejercicios isocinéticos se realizan recorriendo el espectro de velocidades del programa de rehabilitación, que va desde 60 grados/segundo hasta 210 grados /segundo y volviendo después a 48 grados/segundo. Primero se realizarán cargas de 5 segundos de duración, que progresarán hasta cargas de 30 segundos. El pedaleo de brazos y el trabajo con las piernas se realizarán con el fin de mejorar la fuerza y agilidad. Los ejercicios de flexibilidad de la muñeca se añadirán al final, una vez que el brazo esté exento de dolor. Los ejercicios de fuerza se realizarán en los arcos más completos de movimiento, siempre que no aparezca dolor, pero los ejercicios de flexibilidad serán los últimos en realizarse. Pruebas de prensión: el brazo dominante debe ser un 20 – 25% más fuerte que el no dominante. Estas pruebas se realizarán con el codo inclinado y recto. Las pruebas isocinéticas a 60 grados/segundo deben mostrar ciertas relaciones: El brazo dominante será un 15 – 25% más fuerte que el no dominante.

Los flexores serán el grupo muscular más fuerte, seguido de los pronadores, después los supinadores, siendo los más débiles los extensores; los extensores deben ser el 60 – 70% de los flexores, y los supinadores el 80 – 90% de los pronadores.

Bibliografía

• Carrasco Páez, L. y Torres Luque, G. (2004) Investigación en deportes de raqueta: Tenis y Bádminton. 1° edición. Murcia: Universidad Católica San Antonio.
• Gutiérrez, Josep Antón. (1997). Las lesiones deportivas. Madrid. Aguilar.
• Jame A. Nicholas y Elliot B. Herschmann. (1993) Medicina deportiva. Patologías de las Extremidades Superiores. Publicación de Mosby. o Smith, Nathan J. (1992). Medicina deportiva: Guía práctica. Nueva York : Interamericana McGraw-Hill.