Importancia del entrenamiento excéntrico en la prevención y tratamiento del conflicto subacromial del hombro aplicado a deportistas

INTRODUCCIÓN

This syndrome, named subacromial conflict, was described initially by Neer, en 1992, as a paining condition in which the soft tissue of the subacromial space are compressed between the humeral head and the subacromial arc. It becomes a pathological situation of sliding between the subacromial vault and the rotator cuff, due to two reasons mainly: primary conflict and secondary conflict. In the sports’ field, a large percentage of injuries correspond with this last case, the secondary conflict. We present a propioceptive reeducational protocol, applied with the preventive and therapeutic aim, which holds the classic episodes with the including, as an outstanding aspect of the project, of a programme of excentric exercise for the supraspinatus muscle and deltoid muscle, justified by a review of the scientific literature published for this matter. Inside the recovery episode of the active elevation, we propose a model of excentric exercise. This programme establishes 3 series of 15 repetitions, made twice a day during the seven days of the week, for 12 weeks. The starting position places the shoulder in an elevation of 90º with an abduction of 30º-45º and an internal rotation of the shoulder. From this position, we slowly drop the arm while the patient stops the movement in an excentric way. The contralateral hand will be used as a handle to permit the relieve of the muscle work when it is painful. With this, we search a double aim: a) the increasing of the joint movement from a high position, keeping the subacromial space to avoid the conflict at a rotator cuff tears level. b) a reduction of the pain in the supraspinatus tendinopathy, as a most frequently damaged structure in a subacromial pathology. This last aim is justified by the quantity of papers published that recommend, by their own results, the carrying out of a programme of excentric exercise in the degenerative Achilles’ heel and tendon – bearing. There is a general belief that the excentric muscle training shouldn’t be applied in this pathology. Some physical therapists are more in favour of applying joint movements, soft tissue movements and muscle stretches, just as programmes of concentric-isometric strengthing as a main measure for the treatment. Nevertheless, this type of exercise has been tried with very good results in the reduction of chronic pain in patients with degenerative Achilles’ heel and tendon – bearing.

MÉTODO

Presentamos un protocolo de reeducación propioceptiva, aplicado tanto en su vertiente preventiva como en la terapéutica, que abarca las fases o etapas clásicas junto con la inclusión, como aspecto más relevante y como punto destacado del trabajo, de un programa de ejercicio excéntrico centrado en músculo supraespinoso y deltoides, justificado por una revisión de la literatura científica publicada a este respecto. De esta forma, y tras la revisión bibliográfica realizada, la progresión de la reeducación propioceptiva se establece en las siguientes fases:

Figura 1. Reeducación propioceptiva del síndrome subacromial

RESULTADOS

Como punto importante para la progresión terapéutica, resaltamos la valoración de la importancia que los artículos imponen sobre la motricidad del hombro y sus conflictos. Distintos autores valoran la relevancia de conseguir la posición cero o cenit para evitar el conflicto subacromial en la rehabilitación del hombro.(Flurin et al., 2002) En esta posición, por encima de los 120 º de flexión y entre 30-45º de abducción horizontal, se reduce el riesgo de conflicto, por el alejamiento del troquíter respecto al acromion. De esta manera, el componente ascensional del músculo deltoides queda anulado, convirtiéndolo en un músculo con función de aproximación de la cabeza del húmero hacia la glena, manteniendo el espacio subacromial conservado y protegiendo la estructura de manguito rotador, al mantenerla en estado de acortamiento.(Burke et al., 2002) Las técnicas de recuperación de la elevación activa, serán aplicadas cuando la amplitud articular pasiva se haya conseguido. Inicialmente se recomiendan los ejercicios isométricos, buscando la contracción de deltoides en distintas posiciones articulares. El siguiente estadio, dentro de esa fase de elevación activa, consiste en la realización de un trabajo excéntrico del deltoides y supraespinoso en el descenso del miembro superior. Numerosos autores han obtenido óptimos resultados aplicando el entrenamiento excéntrico a pacientes con una larga evolución de los síntomas relacionados con el síndrome subacromial. Por ello, y según la literatura revisada, proponemos un modelo de terapia de ejercicio excéntrico, aplicado al tratamiento del músculo deltoides y supraespinoso en pacientes con dolor crónico de hombro, diagnosticados de síndrome subacromial, con una larga evolución de sus síntomas. Este programa establece 3 series de 15 repeticiones, realizado 2 veces al día y durante 7 días a la semana, aplicado durante un periodo de 12 semanas. Pasado este intervalo de tiempo a los pacientes se les recomienda continuar con el ejercicio al menos 2 veces al día hasta completar un periodo total de 52 semanas.(Jonson et al., 2006 – Figura 1)

Figura 1. Ejemplo de ejercicio excéntrico para síndrome subacromial de hombro (músculo supraespinoso, según Jonson et al., 2006)

Con éste ejercicio buscamos un doble objetivo: Por un lado el aumento del recorrido articular desde posición elevada, manteniendo el espacio subacromial para evitar el conflicto a nivel de manguito rotador. Por otro lado, una reducción del dolor en las tendinopatías del supraespinoso, como estructura más frecuentemente en el conflicto subacromial. Este último objetivo se justifica por la abundante cantidad de trabajos publicados que recomiendan, por sus óptimos resultados, la realización de un programa de ejercicio excéntrico en la tendinopatía degenerativa aquilea y rotuliana.(Sandmeiner y Renstrom, 1997; Khan et al., 1998; Purdam et al., 2004; Fyte y Stanish, 1992; Young et al., 2005; Mjolsnes et al., 2004; Jensen y Fabio, 1989) En la revisión bibliográfica realizada queda claro que un objetivo planteado en el tratamiento conservador de esta patología es el fortalecimiento del maguito rotador. Éste objetivo está justificado por la creencia de existe una clara debilidad muscular, principalmente del músculo supraespinoso. Incapaz de estabilizar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea escapular, lo que permite al deltoides, por su componente de ascenso humeral, actuar produciendo una excesiva elevación de la cabeza humeral y por tanto una compresión del tejido subacromial entre la tuberosidad mayor y el acromion. Por ello, un adecuado programa de fortalecimiento del maguito rotador se considera parte integral del tratamiento. Imprescindible para estabilizar la cabeza humeral en la glena y compensar la fuerza de traslación ascendente del deltoides. A pesar de que algunos autores no recomiendan el fortalecimiento del supraespinoso, por su posibilidad de aumentar la compresión subacromial, la cantidad de la fuerza total del músculo que contribuye a la traslación superior de la cabeza humeral es solo del 4%, mientras el resto, un 96% de la fuerza total posee una función de compresión. Esta fuerza compresiva centra la cabeza humeral en la fosa glenoidea, estabilizándola y proporcionando un punto de pivote estable para que la función de elevación del deltoides no provoque una reducción del espacio subacromial.(Burke et al., 2002)

DISCUSIÓN

Jonsson et al., 2006, sugieren que el entrenamiento muscular excéntrico del supraespinoso y deltoides puede constituir un terapia eficaz en el dolor de hombro provocado en el síndrome subacromial, como se ha comprobado en otras estructuras. Estos autores señalan que los cambios histológicos del tendón supraespinoso, en la patología subacromial, son similares a aquellos encontrados en las tendinosis aquileas y rotuliana.(Erikson et al., 2006) Estas observaciones son concordantes con los estudios realizados por el grupo de Alfredson en Umea, Suiza. (Jonson et al., 2006; Purdam et al., 2004; Ohberg et al., 2001) Resultados de los estudios realizados en la tendinopatía aquilea destacan la desorganización de fibras de colágeno, compatibles con estados degenerativos, fibrosis y neovascularización. (Khan et al., 1996) Estos hallazgos relegan a un segundo plano la teoría tradicional sobre tendinitis inflamatoria, basada en la presencia, según pruebas de imagen, de “fluido inflamatorio” alrededor de los tendones sintomáticos. Publicaciones posteriores sobre estudios histológicos también demuestran que la patología conocida como tendinopatía rotuliana se corresponde con una lesión degenerativa más que inflamatoria. (Khan et al., 1999; Yu et al., 1995; Khan et al., 2000; Cook et al., 2000; Maffulli et al; 1998; Khan et al., 2002) Jobe y Moyines, 1992 sugieren que el ejercicio de elevación de hombro en el plano escapular, con 30º de abducción horizontal de hombro y con rotación interna, también descrito como “empty can exercise”, es ideal para el fortalecimiento del músculo supraespinoso de forma analítica. En un principio, la mayoría de autores estaba de acuerdo en realizar el entrenamiento excéntrico manteniendo una rotación interna máxima de hombro. La justificación del empleo de esta rotación interna se basa en estudios electromiográficos, empleados para detectar la máxima actividad del supraespinoso en la contracción excéntrica, desde una posición de inicio de abducción de hombro de 90º, codo extendido y 30º de flexión horizontal. A pesar de lo anterior, algunos autores no están totalmente deacuerdo y no recomiendan esta posición de rotación interna, especialmente entre los 70 y 120º de elevación del hombro, debido a que algunas investigaciones realizadas con pruebas de imagen muestran que el espacio subacromial se reduce de forma significativa cuando el paciente mantiene una rotación interna.(Brossmann et al., 1996; Graichen et al., 1999) Debido a estas limitaciones, algunas publicaciones proponen la rotación externa en el entrenamiento excéntrico, el denominado “full can exercise”. La rotación externa de hombro permite un mayor aumento del espacio subacromial, lo que reduce la compresión entre el acromion y las estructuras de inserción en el tubérculo mayor.(Burke et al., 2002; Itoi et al., 1999) No obstante, y a pesar de que según las ideas anteriores, la posición de rotación externa de hombro presenta más ventajas que la de rotación interna, algunas publicaciones no la aconsejan. Un ejemplo es la de (Jonson et al., 2006) quienes lo justifican por la eficacia terapéutica del entrenamiento excéntrico sobre el dolor crónico en el síndrome subacromial, que centra la máxima carga en el músculo supraespinoso con una disminución en el espacio subacromial. Estos autores defienden la necesidad de que el ejercicio provoque una percepción dolorosa mediante el incremento de la carga hasta provocar una nueva situación de molestia. Esta conclusión coincide con los resultados obtenidos en el tratamiento excéntrico en otras situaciones dolorosas crónicas. (Purdam et al., 2004; Fyte y Stanish, 1992; Young et al., 2005; Jensen y Fabio, 1989; Khan et al, 1999; Cook y Khan, 2002; Sandmeier y Renstrom, 1997)

CONCLUSIONES

Bigliani y Morrison identificaron en el año 1986 tres formas diferentes de acromion y realizaron una clasificación en función de la probabilidad de presentar asociado un síndrome subacromial. Este último grado es frecuentemente observado en pacientes con este síndrome y se asocia al 70 % de la incidencia de las roturas del manguito rotador.(Noya et al., 2001; Davlin y Fluker, 2003) De forma similar, Neer describió tres etapas en la evolución de esta patología hacia la rotura tendinosa del manguito rotador, afirmando que entre el 90 y 95% de los casos esta progresión es predecible. Finalmente, los cambios observados en la tercera y última etapa (Rossi, 1998; Lazaro, 2005; Corso, 1995) son compatibles con resultados de estudios realizados en cadáveres y Doppler-Láser en el tendón supraespinoso en que se detecta una zona con circulación precaria, a un centímetro de su inserción distal, justo donde aparecen las alteraciones degenerativas. Esta condición es asociada con cambios de progresiva degeneración en el tendón supraespinoso en la zona de menor vascularización. (Noya et al., 2001; Lazaro, 2005; Rathbun y McNab, 1970) Diferentes estudios observan que los pacientes que tenían un acromión tipo I tuvieron mejores resultados que aquellos que tenían un acromion tipo II o III. Esta conclusión, publicada por Morrison et al., 1997, entre otros, tiene una gran importancia preventiva ya que permite la identificación de aquellos deportistas con una mayor predisposición anatómica a padecer esta patología. También permite plantear un programa terapéutico y preventivo desde un primer momento, en la primera etapa de la clasificación establecida por Neer. A pesar de que las pruebas de imagen constituyen una buena herramienta para el diagnóstico de numerosas patologías, no deben ser tomadas como elemento de juicio sólido en el caso de las lesiones del manguito rotador en el síndrome subacromial. La prueba radiográfica, en concreto la proyección específica para el espacio subacromial, puede ofrecernos una importante información sobre el tipo de acromion. Por otro lado, tanto la ecografía como la resonancia magnética nuclear (RMN) son consideradas buenas herramientas de apoyo pero no suplantan el valor de una correcta exploración clínica. Las maniobras de examen clínico alcanzan una precisión en el diagnóstico de un 81% frente al 59% de la RMN y una sensibilidad del 94% frente al 77% de la RMN o el 72% de la ecografía.(Noya et al., 2001) Tanto la ecografía como la RMN ofrecen información anatómica de las estructuras tendinosas pero no siempre son capaces de predecir el pronóstico. Existe una falta de correlación entre la severidad de los síntomas en la tendinopatía y la apariencia del tendón en las pruebas de imagen. La característica reversibilidad en las tendinopatías y la falta de concordancia de los resultados de imagen con la clínica ha sido probada por numerosos autores. Parece existir una condición dinámica, que hace que algunos cambios se desarrollen o resuelvan de forma espontánea por razones todavía no conocidas. (Cook et al., 2001; Khan et al., 1998; Fredberg y Bolvig, 2002) Este hecho, justifica que las pruebas de imagen deben desempeñar un papel de ayuda complementaria tanto a la historia clínica como al examen clínico. Por tanto, la historia clínica del paciente y una correcta exploración clínica constituyen la piedra angular del diagnostico. Las diferentes maniobras de examen clínico recomendadas para el diagnóstico del síndrome subacromial son: Test activo de compresión, Test de supraespinoso, Test de impingement de Neer, Test de impingement de Hawkins-Kennedy, Test de impingement de abducción y rotación interna y Test de Yergason. (Corso, 1995) Para evaluar la reducción en la sintomatología dolorosa de esta patología así como para cuantificar la recuperación funcional del hombro los estudios revisados han empleado diferentes escalas; la escala visual analógica (VAS) es la más frecuente, aunque algunos cuestionarios incluyen la evaluación del grado de dolor en la puntuación general. Son los casos de la escala de valoración del hombro de la Universidad de California (UCLA) (Morrison et al., 1997; Cabrera et al., 2004), el cuestionario de Neer (Senbursa et al., 2007) o la clasificación del dolor provocado en la actividad deportiva (Curwin y Stanish, 1984). No obstante queremos destacar otro instrumento, también empleado en algunos de las publicaciones revisadas, se trata de la escala de Constant. Esta escala, ha sido validada de forma oficial por la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro en 1987 (SECEC) como método de valoración en la rehabilitación del hombro para la evaluación funcional de patología degenerativa relacionada con el manguito rotador.(Flurin et al, 2002; Constant y Murley, 1987) Existe una creencia general de que el entrenamiento excéntrico muscular no debe ser aplicado en la patología de síndrome subacromial. Algunos fisioterapeutas se muestran más partidarios de la aplicación de movilizaciones articulares pasivas, movilización del tejido blando y estiramientos musculares, así como programas de fortalecimiento concéntrico-isométrico como medida de tratamiento en las disfunciones de hombro.(Bang y Deyle, 2000; Senbursa et al., 2007; Morrison et al., 1997; Bandholm et al., 2008; Desmeules et al., 2003) No obstante, este tipo de ejercicio ha sido probado con muy buenos resultados en la reducción del dolor crónico en pacientes con tendinosis aquilea y rotuliana, justificando que el entrenamiento excéntrico del músculo supraespinoso, constituye la parte mas integral en el tratamiento del programa de rehabilitación de atletas con problemas en el hombro. (Takeda et al., 2002)