Injuries in the Portuguese female volleyball players

1. Introdução

O Voleibol é, sem dúvida, um dos desportos mais populares do mundo; aumentou consideravelmente de 500 milhões em 1986, para 800 milhões, actualmente, dos quais 200 milhões são jogadores regularmente em actividade (International Volleyball Federation – FIVB, 1997). Em Portugal, é seguramente uma das modalidades mais praticadas por mulheres e também uma das mais populares. Este desporto é uma modalidade com características particulares, decorrentes da sua estrutura (regras) e funcionalidade. Nas últimas décadas, o Voleibol tem evoluído de forma significativa, particularmente ao nível das regras de jogo, processo de treino e nível competitivo evidenciado. Consequentemente, elevaram-se as exigências e constrangimentos de treino e competição, particularmente ao nível da alta competição. O sucesso desportivo passa necessariamente por diferentes e estruturados anos/etapas de formação desportiva especializada. Os procedimentos técnico-tácticos individuais treinam-se ao longo de vários anos de forma sistemática, repetida e com exigência crescente.

Nas equipas de alto nível competitivo, a potência do ataque e do serviço, a altura e a velocidade do bloco e da defesa, fazem dos jogos grandes espectáculos, estimulando, não somente, o aumento de número de espectadores, como o aumento do número de praticantes. Mas, como sugere Ferretti (1995), o esforço para chegar a soluções de grande espectacularidade está associado a um risco significativo de se desenvolverem determinadas patologias. Como afirma Massada (2000), o tipo de gesto desportivo determina, de forma quase constante, até mesmo monótona, o surgimento de patologias características no atleta. A ocorrência de uma lesão é antes de mais um problema de saúde, mas também se colocam questões de ordem económica e, fundamentalmente, consequências negativas na performance individual e da equipa. O “stress” crónico do ombro, induzido pela necessidade do uso repetido e sistemático de movimentos mecânicos realizados acima do nível da cabeça, parecem aumentar o risco de patologias nesta articulação. Deste modo, no Voleibol observa-se uma predisposição para lesões a nível do ombro, como tendinites, instabilidade e síndrome sub-acromial, sendo particularmente incisiva no caso dos atacantes, cuja função no jogo explica, em certa medida, esta observância (Schultz, 1999). A nossa experiência desportiva e/ou clínica induz-nos a ideia de que este problema se estende também à nossa realidade.

Até porque é relativamente comum observar atletas que jogam com dores permanentes no ombro, atingindo em alguns casos situações verdadeiramente incapacitantes. Deste modo, é fundamental perceber a real extensão do problema, e identificar os factores e o mecanismo de desenvolvimento destas patologias. Este interesse consubstancia-se na importância que o conhecimento desta problemática tem na possibilidade de se implementarem medidas preventivas ao nível do treino e/ou recuperação. Objectivos: (a) caracterizar o perfil lesional dos atletas seniores da 1ª divisão, do Campeonato Nacional de Voleibol, na época 2004/2005: frequência e tipo de lesões; (b) estabelecer a prevalência e a incidência das lesões gerais e do ombro.

2. Material e método

Amostra Em correspondência com o total dos clubes (n=10) que participaram no Campeonato Nacional da 1ª Divisão de Voleibol de Seniores Feminino (organizado pela Federação Portuguesa de Voleibol), na época 2004/2005, inquirimos 115 atletas. Responderam correctamente ao questionário 94 atletas (82% de taxa de retorno). A média de idades destas voleibolistas é de 23 anos (a mais jovem tem 16 anos e a atleta idade superior tem 37 anos) (quadro 1), sendo que 74,7% das atletas têm entre 18 e 25 anos. Relativamente à altura das atletas, a média é de cerca de 1,76 metros, sendo que a atleta mais baixa mede 1,58 metros e a mais alta 1,87 metros (diferença de 29 centímetros). A massa corporal varia entre 49 a 80 quilogramas, sendo a média de cerca de 66,5 quilogramas. Relativamente à lateralidade: 87 atletas são destrímanas, 6 sinistrómanas e 1 ambidestra.

Quadro 1. Injuries in the Portuguese female volleyball players

As atletas jogam Voleibol em média há cerca de 11 anos, com uma amplitude de variação entre os 4 e 23 anos, sendo que em algum momento da sua carreira (46% das atletas) já integraram a selecção nacional. Questionadas acerca da posição específica ocupada em campo na época em estudo, houve jogadoras que referiram mais que uma posição, por exemplo, atacante de zona 2 e de zona 4. Para facilitar a apresentação e discussão dos resultados resolvemos agrupar as atletas em três posições específicas, atacantes, distribuidoras e liberos (quadro 2).

Quadro 2. Injuries in the Portuguese female volleyball players

Processo de elaboração do questionário Todas as questões foram elaboradas segundo conteúdos suportados por uma revisão bibliográfica aprofundada, de forma que o questionário se adequasse aos objectivos deste trabalho. Este instrumento desenvolvido foi devidamente analisado e validado da seguinte forma: (a) validação de conteúdo, através da revisão bibliográfica valida-se a pertinência dos conteúdos do questionário; (b) validação de construto (validação por peritagem), feita por peritos especialistas em traumatologia do desporto (n=2) e Voleibol (n=1). Um questionário provisório foi testado, aplicação piloto, numa equipa feminina sénior da segunda divisão e, posteriormente, aperfeiçoado para uma versão final, resultante da aplicação do método consensual (discussão e compreensão dos problemas e componentes críticas do tema abordado, entre dois especialistas e duas atletas da modalidade em questão).

O questionário (versão final) é constituído pelas seguintes dimensões: (a) currículo desportivo em geral e em voleibol; (b) actividade desportiva actual; (c) características individuais; (d) lesões mais graves durante a carreira desportiva; (e) lesões desportivas (identificação, causas, circunstâncias e consequências) na época 2004/2005; e (f) lesões no ombro durante a carreira desportiva (identificação, causas, circunstâncias e consequências). Aplicação do questionário Considerando que as atletas são, quase todas, maiores de 18 anos optámos pelo preenchimento do questionário na primeira pessoa. Deslocámo-nos aos vários locais de treino ou competição, explicámos pessoalmente os propósitos do estudo e os procedimentos de resposta do questionário, esclarecendo ainda, eventuais dúvidas. Avaliação Clínica A avaliação clínica foi realizada, a um grupo de 14 atletas inquiridas, por um especialista em medicina desportiva e incluiu (se indicado pelo médico) exames complementares diagnósticos (radiografias em várias incidências e ecografia das partes moles). Procedimentos estatísticos de análise dos dados Para a análise de resultados procedeu-se à organização de uma base de dados utilizando o software informático SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 14.00 para o Windows, tendo sido os dados tratados estatisticamente através da análise descritiva e inferencial, correlação de Pearson e T- test (medidas independentes).

3. Apresentação e Discussão dos Resultados

Lesões da época 2004/2005 Na época em estudo registámos 53 lesões, em 94 atletas. Não reportaram qualquer lesão 55 atletas (59%). O valor médio de incidência lesional observado foi de 1,4 lesões, calculado em ordem a mil horas de prática; valor convergente com outros estudos na modalidade, como por Bahr e Bahr (1997) e Massada (2003), que observaram uma incidência lesional de 1,7 lesões. Verhagen et al (2001) encontraram uma incidência lesional no voleibol comparativamente mais elevada, ou seja, 2,6 lesões por mil horas de treino e competição. Não encontramos correlação estatisticamente significativa (nível de significância> 0,05) entre a incidência total de lesões, a idade e os anos de prática (?= – 0,073 no caso da idade e ?=-0,015 no caso dos anos de prática). No que diz respeito à classificação das lesões, 39% (n=19) das lesões relatadas pelas atletas são de natureza crónica (overuse) e cerca de 61% (n=30) de natureza aguda (overstress). A prevalência das lesões crónicas relatadas é superior quando comparada com um estudo realizado por Verhagen et al. (2003), que observaram em 486 atletas de Voleibol, de ambos os sexos, das 2ª e 3ª divisões, um total de 100 lesões em que 25 eram de overuse (25%). Questionadas acerca da actividade em que a dor teve início (Quadro 3), nem todas as atletas conseguem precisá-la (32,7%).

Quadro 3. Injuries in the Portuguese female volleyball players

A prevalência de lesões em situação de treino é superior à registada em jogo ou “jogo treino”, respectivamente 47% e 18,3%. Este facto parece explicar-se pela especificidade do Voleibol, ou seja, é um desporto onde o contacto físico é praticamente inexistente e é elevada a repetição sistemática das habilidades técnicas. Constatamos que existe uma distribuição proporcionalmente semelhante relativamente ao trem superior e inferior (49% e 51%, respectivamente). Proporção convergente com os estudos de Ferretti (1996) e Massada (2003). Observámos ser o ombro a zona anatómica mais afectada (16,3 %), seguido da coluna, do joelho e do tornozelo (cada uma das quais com uma prevalência de 14,3%) (quadro 4).

Quadro 4. Injuries in the Portuguese female volleyball players

De uma forma geral, nos estudos consultados, a entorse do tornozelo e dos dedos das mãos aparecem como as zonas anatómicas onde a incidência lesional é superior (Ferretti, 1996; Massada, 2003). Por sua vez, Bahr e Reeser (2003) encontraram, no que diz respeito a lesões de overstress, uma taxa de 30% no joelho e de 17% no tornozelo e nos dedos e no quadro das lesões de overuse, o ombro, o joelho e zona lombar foram os locais mais lesados. Com base no diagnóstico reportado pelas jogadoras, o número mais elevado de lesões diz respeito a tendinites, cerca de 25% das lesões, seguindo-se as entorses (10,4%, sem lesão ligamentar, 14,6%, com lesão ligamentar e 2,1% com lesão ligamentar e meniscal) e roturas musculares (12,5%). A maioria das atletas refere ter sido sujeita a tratamento/fisioterapia (81, 6 %) por motivo de lesão; dentre destas, um número significativo (42,9 %) refere ter sido submetida a observação médica, logo após a lesão, e em dois dos casos verificou-se intervenção cirúrgica. No quadro 5 faz-se representar o período de inactividade desportiva por motivo de lesão, em correspondência com a frequência e respectiva percentagem de atletas afectadas, realçando-se que em cerca de 46,9% dos casos é relatada uma paragem de 3 dias a 2 semana.

Quadro 5. Injuries in the Portuguese female volleyball players

Das atletas que continuaram a actividade desportiva imediatamente após a ocorrência da lesão, em situação de treino/competição, 23 das atletas (cerca de 47 %) fêlo com limitações, mas em cerca de 45% dos casos a atleta relatou incapacidade imediata em prosseguir com a actividade desportiva. Apenas em dois casos, as atletas em questão recuperavam de outra lesão. Relativamente às limitações que ainda na actualidade as atletas referem, em consequência de uma qualquer lesão, a maioria reporta-se às lesões de overuse. Ou seja, mais de metade das atletas (57%) que relataram lesões, referem ter dor, que se mantém durante a actividade desportiva, estado característico das lesões crónicas ou de overuse. No quadro 6 podemos observar a frequência e percentagem de resposta para cada indicador relativo às circunstâncias em que as atletas se lesionaram.

Quadro 6. Injuries in the Portuguese female volleyball players

No que concerne às circunstâncias da lesão, cerca de 34,7% das atletas associam a lesão à realização exclusiva de movimentos repetidos de forma sistemática. Este tipo de circunstância relaciona-se com as lesões de overuse, uma vez que estas surgem resultante de micro-traumas repetidos, sem ser apenas um acontecimento único responsável pela lesão (Fuller et al., 2006). Quando questionadas acerca da habilidade técnica em que a dor teve início cerca de 49% das atletas refere o remate, o bloco, amorti e/ou serviço. As quedas também são referidas como sendo factor de surgimento da dor em cerca de 16,4 das lesões. Também, Aagaard e Jorgensen (1996) observaram que a frequência de lesões no Voleibol é superior nas situações de remate (32%) e bloco (28%). Como também sugerem Briner e Benjamim (1999) as lesões no Voleibol relacionam-se fundamentalmente com o remate e com acções de invasão (na linha central). Lesões no Ombro

Centrando a nossa análise especificamente no ombro, e alargando a possibilidade de ocorrência a toda carreira desportiva das atletas, cerca de 44% (das 94 atletas) apontaram lesões no ombro. A incidência de lesões no ombro na época 2004- 2005 foi de 1,2 lesões no ombro por 1000 horas de prática. Segundo Aagaard e Jorgensen (1996), a frequência de ocorrência de lesões no ombro tem aumentado de 16% para 47%, nos jogadores de Voleibol de elite, correspondendo a um incremento significativo na incidência destas lesões (0,5 para 1,8 lesões por 1000 horas de actividade). Quando questionadas acerca da idade de ocorrência da lesão no ombro a maioria das atletas refere idades situadas entre os 16 e 19 anos (como se faz representar na figura 1).

Figura 1. Injuries in the Portuguese female volleyball players

Não encontrámos relação estatisticamente significativa entre as atletas de idade superior a incidência lesional ao nível do ombro. Porém, no que diz respeito aos anos de prática de voleibol, à medida que estes aumentam a incidência lesional no ombro é também mais frequente; ainda assim a correlação é de fraca magnitude (p=0,275), apesar de ser estatisticamente significativa (?<0.05).

Em 1996, Aagaard e Jorgensen notaram um aumento significativo da incidência de lesões no ombro dos voleibolistas, que relacionaram com um aumento em cerca de 50% do tempo de treino nos 10 anos antecedentes. O quadro 7 apresenta a frequência e a percentagem de respostas relativamente às circunstâncias em que ocorreu a lesão no ombro. A repetição de movimentos foi maioritariamente associada à circunstância de ocorrência da lesão (71,4%).

Tabla 7. Injuries in the Portuguese female volleyball players

Com efeito, o tipo de actividade física associado à repetição intensa de determinadas habilidades técnicas, constituem-se como factores predisponentes das lesões de overuse (Micheli, 1983 e Massada, 1987). Naturalmente que sendo o serviço e o remate as habilidades fundamentais da acção ofensiva, e sendo a sua execução unilateral, leva a que só em situações excepcionais não seja o ombro dominante o mais afectado (em 94,9% dos casos estudados). O treino unilateral prolongado provoca adaptações fisiológicas assimétricas permanentes na extremidade superior (Magnuson, et al. 1994). Em conformidade, as atletas associam a ocorrência de lesão com a execução do remate e do serviço (78,6 %). Também Briner e Kackmar (1997) afirmam que as lesões no ombro dos jogadores de Voleibol surgem, geralmente, por overuse, devido a um elevado número de repetições de movimentos de rotação externa e interna do ombro, no serviço e no remate, resultando em tendinites nos rotadores do ombro ou no manguito rotador e no tendão do bíceps braquial. Importa notar que da totalidade das lesões ocorridas no ombro, em algum momento/fase da carreira das atletas em estudo, cerca de 52,4% reportam consequentes limitações na sua actual prática desportiva.

Especificamente, foi solicitado às atletas que assinalassem as habilidades técnicas cuja execução desencadeia dor. A variabilidade das respostas, quanto às várias habilidades e sua forma associada, foi elevada (exemplo: passe, remate, amorti, serviço e bloco), sendo o remate e o serviço comuns às várias respostas. Naturalmente, e porque estamos a falar de lesões de natureza crónica, o treino evidenciou uma maior relação com a incidência de lesões em comparação com a competição, respectivamente 88,1% e 9,5%. Como seria de esperar, dada a natureza das lesões que mais frequentemente se verificam ao nível do ombro (overuse), quase cerca de metade das atletas refere ter continuado a prática da modalidade nos dias subsequentes à lesão e apenas 14,3% teve necessidade de parar mais que 2 semanas. Verhagen et al. (2001) constataram que as lesões de overuse no ombro resultam, em média, em 6.5 semanas de tempo perdido de treino e/ou competição. Valores significativamente superiores ao observado no nosso estudo.

Avaliação Clínica A grande maioria das atletas referiu uma omalgia de longa duração (vários anos), sobretudo à direita e, relativamente, pouco tratada. Das 14 atletas examinadas, 12 apresentavam um quadro clínico compatível com tendinite do supra-espinhoso direito (sendo bilateral em três casos), cinco com tendinite da longa porção do bicípite, uma com instabilidade gleno-umeral, uma com tendinite sub-escapular e uma com epicondilite bilateral. Várias atletas (n=9) apresentavam ainda contracturas de defesa ou de sobrecarga dos trapézios. Nas 14 radiografias foram detectadas sequelas de fractura de clavícula direita num caso e diminuição do espaço sub-acromial em três atletas. Nas três ecografias realizadas foi encontrada uma tendinose do supra-espinhoso direito, confirmando o diagnóstico elaborado no exame clínico.

4. Conclusões

O presente estudo sugere as seguintes conclusões: As lesões mais frequentes nas Voleibolistas da 1ª Divisão do Campeonato Nacional Feminino na época 2004-2005 ocorreram no ombro, tornozelo, joelho e zona dorso lombar. O valor médio de incidência lesional encontrado foi de 1.4 por mil horas de prática, convergindo com os estudos realizados na modalidade. Relativamente à natureza das lesões, em geral, observámos que 39% são de overuse (fundamentalmente tendinites) e cerca de 61% de overstress. Em cerca de 46,9% dos casos as atletas tiveram necessidade de parar a sua prática desportiva entre 3 dias a 2 semanas. Das atletas que continuaram a actividade desportiva imediatamente após lesão, 23 delas (cerca de 47 %) fê-lo com limitações. Cerca de 35% das atletas associa o aparecimento das lesões à execução de movimentos repetidos específicos do Voleibol. As lesões reportadas ocorreram com uma prevalência muito superior em treino comparativamente à situação de competição. As atletas associaram o remate e o serviço às circunstâncias provocadoras da dor. A correlação entre o aumento da idade e os anos de prática de Voleibol e a incidência total de lesões, não é estatisticamente significativa. As lesões do ombro ocorreram, maioritariamente, por overuse da articulação no membro superior dominante.

O valor da incidência lesional no ombro encontrado foi de 1,2 lesões por 1000 de prática desportiva em 2004-2005. Porém, o primeiro episódio de lesão no ombro ocorreu, na sua grande maioria, em idades compreendidas entre os 16 e 19 anos, sendo fundamentalmente o ombro dominante, o mais afectado (geralmente o direito). As atletas referiram que grande parte destas lesões foi provocada pela execução de movimentos repetitivos (71,4%), particularmente na execução do remate e do serviço. A grande maioria das lesões (88%) ocorreu no treino. Em cerca de 44% dos casos estudados, foi relatada lesão no ombro ocorrida em algum momento/fase da carreira das atletas; metade destas atletas referiu, ainda, consequentes limitações na prática actual do Voleibol. Não obstante a incidência lesional no ombro se correlacionar positivamente com os anos de prática de Voleibol esta apresenta uma fraca magnitude. A avaliação clínica comprovou a existência de uma grande percentagem de tendinopatias, nomeadamente dos rotadores e do lado dominante. Em síntese foi detectada uma percentagem importante de ombros dolorosos, com repercussão significativa na performance desportiva. A maioria destas lesões situava-se no ombro dominante (direito) e atingem predominantemente as rematadoras. O exame clínico confirmou tendinopatias dos rotadores (maioritariamente do supra-espinhoso) em 85% das atletas observadas. Uma percentagem significativa de atletas joga com dores permanentes no ombro, percentagem essa que parece aumentar com a idade.