Rehabilitación del Esguince de Tobillo (1a parte)

Primera parte de un informe completo sobre el esguince de tobillo realizada por miembros del Centro de Tecnificación de Alicante. El artículo abre con una introducción sobre el cuantioso número de incidencias de esta lesión tan común entre los deportista.

Autor: Raúl Pablo Garrido Chamorro, Marta González Lorenzo. 

Servicios de Apoyo al Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante

Introducción

El tobillo es la localización más frecuente (1) en las lesiones deportivas, y dentro de éstas el esguince de tobillo es la entidad más frecuente (1 2 3,4). Así en el baloncesto masculino el 53,7%(5) de las lesiones deportivas corresponden al tobillo. Además se trata de la lesión que más comúnmente acude a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (6), llegando a suponer el 12% de todas las lesiones atendidas en los Servicios de Urgencias, y hasta el 20-30% de todas las lesiones deportivas, sobre todo si la actividad deportiva, recreativa o de competición, supone el uso del tren inferior (baloncesto, fútbol, etc.) (6,7,8,9). A estos datos hay que añadir que puede constituir la lesión peor tratada, salvo que se produzca en el ámbito deportivo, donde es evaluada y tratada por especialistas específicos. Hasta un 44% de los lesionados en una consulta de atención primaria, presenta algún tipo secuela un año después del esguince de tobillo (en forma de dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional)(6). Yeung(10) ha detectado, que el 73% de los atletas con esquince de tobillo presentó esguince recurrente y el 59% de ellos tiene síntomas residuales. Esto le confiere a estas lesiones unas características específicas, que condicionan terapéuticas especiales en nuestros deportistas (11,3) para lograr mejorar estas cifras de secuelas y recidivas; las cuales resultan totalmente inaceptables para un deportista de élite. Las técnicas para prevenir lesiones de tobillo, que han resultado efectivas, son el entrenamiento técnico, considerado el más efectivo (4), y el entrenamiento propioceptivo(12); mientras que los vendajes sólo han resultado ser efectivos en las personas con cuatro o más esquinces previos (4).

PRODUCCIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO:

Las lesiones de tobillo se producen por distintos tipos de mecanismos lesionales(13, 14, 15,16 y 17).

1. Por apoyos sobre una superficie irregular.
2. Por contusiones que desplazan la articulación con respecto a su eje transversal.
3. Por saltos, con impedimento del mismo o por mal apoyo.
4. En cambios incontrolados de dirección.
5. Factores antropométricos (13,14) como el talo varo, la retracción del Tendón de Aquiles o la coalición tarsal.

Cuando se comparan con otras lesiones articulares, el tobillo se distingue porque en su mayor parte afecta a las mismas estructuras. En el 85%(18) de estas lesiones son esguinces por inversión (rotación interna del pie), que afectan los ligamentos laterales del tobillo, un 5%(18) afectan al ligamento lateral interno o deltoideo y un 10%(18) corresponde al resto de la patología articular.
Son tres los ligamentos laterales, que ofrecen apoyo a la articulación del tobillo: os ligamentos peroneo-astragalino anterior y posterior, y el ligamento peroneo-calcáneo. Las lesiones de estos tres ligamentos se producen por etapas:

PRIMERA ETAPA:

El primero en lesionarse es el peroneoastragalino anterior (66% de los casos) (6). Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular y débil, que refuerza la cápsula, a la que se encuentra íntimamente unido en su porción anterior.

SEGUNDA ETAPA:

Si continúa la fuerza de la inversión, el segundo en lesionarse es el peroneo-calcáneo anterior (22% de los casos)(6). Es un ligamento cordonal, plano, más poderoso que el débil haz anterior. Considerado el ligamento estabilizador de la articulación subastragalina.

TERCERA ETAPA:

Por último, en los esguinces graves se desgarra el ligamento peroneo-astragalino posterior (12% de los casos)(6). Es un ligamento acintado, cuya
misión fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del astrágalo. La lesión de este ligamento posterior aislada es muy poco frecuente, y cuando se produce suele ir asociada a fracturas de maléolo posterior (19).
El otro mecanismo del esguince de tobillo es la eversión (rotación externa del antepié). Constituye el 15% de las lesiones de esta articulación. Siendo éstas más graves que las lesiones de inversión, puesto que se acompañan de una tasa más elevada de fracturas maleolales(19). Este mecanismo daña el ligamento deltoideo. Constituido por dos planos ligamentosos, uno superficial de cuatro haces y un haz profundo, fuerte, que une el maleolo tibial al astrágalo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico (6) de las lesiones de tobillo es principalmente clínico, basándose en una precisa anamnesis y en una exploración reglada, fiable y realizada lo más precoz posible, puesto que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que dificulta su exploración. Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces, también debemos saber si fueron tratados correctamente y si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo) (6’10).

La exploración tiene dos fases diferenciadas:

1) En la inspección prestaremos especial atención a la existencia de edema, equímosis, deformidad o aumento del perímetro (un aumento mayor de 4 cm. de perímetro con respecto al tobillo
sano indica rotura ligamentosa en el 70% (6) de las ocasiones). La intensidad de la equímosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del esguince.

2) Maniobras «dinámicas»:

1. Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud, si tenemos dudas realizaremos una comparación con el tobillo sano.

   La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del ligamento peroneo-astragalino anterior. El problema de esta maniobra es que es explorador dependiente. Requiriendo un periodo de entrenamiento previo a su correcta valoración.

2. Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90°, realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar, y fijando el tercio distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talón, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el ligamento peroneo-astragalino anterior y en el peroneo calcáneo.
3. Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindesmosis (6), con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
4. Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.

La Radiología

La Radiología puede ser de gran ayuda a la hora de descartar la existencia de lesiones óseas asociadas (reglas de Ottawa)(20,21,22,23) o roturas completas ligamentosas. Actualmente están perfectamente vigentes las «reglas de tobillo de Ottawa»(20,21), y son una guía válida para determinar cuándo debemos solicitar una radiografía de tobillo o del antepié tras haber sufrido un traumatismo. Así pues, y dado que tan sólo un 15% de los traumatismos de tobillo y antepié presentan fracturas significativas, al realizar la aplicación de dichas reglas, obtendremos una sensibilidad del 100% y una especificidad del 50% para las fracturas del tobillo y del 77% para las fracturas del pie (6). Otros autores no han encontrado esta distribución encontrando sensibilidades inferiores al 100% (98­95% según los estudios) en las fracturas de tobillo (10,24,25). Es decir nos estamos equivocando hasta en 1 de cada 20 tobillos que valoramos. (¿Es esta una cifra aceptable médico-legalmente?)

Estas reglas son las siguientes: (20,21) Se deben solicitar radiografías del tobillo tras un traumatismo si:

1. El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en urgencias. El enfermo debe poder caminar al menos cuatro pasos (dos con el pie enfermo y dos con el pie sano), aunque sienta dolor o lo haga cojeando; si no es capaz de realizar esta maniobra, pediremos una radiografía del tobillo.
2. Si existe dolor a la palpación, en la mitad posterior de los últimos 6 cms de cualquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo, pediremos una radiografía del tobillo.
3. Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano, solicitaremos una radiografía del pie.

Estas reglas no son igual de sensibles, ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos o si se han automedicado con AINES previos a la realización de la prueba. Tampoco son válidas, si se trata de pacientes gestantes (papel teratogénico de la radiografía en estos casos), si el enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie (26,27,28).

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN:

Según la gravedad, clasificamos los esguinces de tobillo en:

1) Tipo I: (Imagen inferior)
Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente es el peroneo- astragalino anterior y no existe laxitud articular asociada. El paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras (6).

2) Tipo II: (Imagen en la siguiente página)

3) Tipo III: (Imagen inferior)

Existe una laxitud articular manifiesta con rotura completa del ligamento. Aparece dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias son positivas (6).

TRATAMIENTO INICIAL

El tratamiento inicial debe ser funcional en los casos de esguinces de grado I y II. En el caso de esguince de grado III, no existe acuerdo acerca de si la cirugía es el tratamiento electivo o un buen programa de rehabilitación conseguiría los mismos resultados. Los defensores de la cirugía refieren la existencia de dolor residual e inestabilidad, hasta en un 40% de los casos tratados de manera conservadora. Los defensores del tratamiento conservador, argumentan las posibles complicaciones de la cirugía, el gasto que ello implica y la no diferencia de resultados entre la sutura en fase aguda o retardada (29).

El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. La primera fase corresponde a reposo, la aplicación de hielo, compresión, protección y elevación del miembro afecto.

Las siglas PRICE (protección, reposo, hielo (ice), compresión, elevación). En esta fase el paciente debe evitar el apoyo durante 48-72 horas, se aplicará hielo en la zona lesionada y se aplicará un vendaje funcional para disminuir el edema.

Las pautas de tratamiento con hielo son múltiples. En principio debe aplicarse durante las primeras 48 horas. Ejerce una acción de disminución del edema mediante la producción de vasoconstricción, lo que evita la llegada de mediadores de la inflamación al foco lesionado. Disminuye la temperatura de la piel, tejido celular subcutáneo y en menor grado del músculo y de la articulación, que además se mantiene varias horas después de retirar el frío. Aún así, debemos ser cautelosos a la hora de aplicarlo, ya que es posible la aparición de lesiones por frío, además de poder provocar un reflejo simpático que produciría vasodilatación y por tanto más edema. Una pauta adecuada sería aplicar hielo, no de manera directa sobre la piel, durante 20 minutos, dejando dos horas de descanso entre aplicación y aplicación.

La protección y la compresión se obtienen mediante la aplicación de un vendaje funcional. Si es posible utilizaremos protecciones de foam (goma espuma) rodeando el maléolo lesionado e incluso el maléolo contralateral. De este modo obtenemos una superficie más cilíndrica y la compresión del vendaje es más uniforme; además de evitar, al menos parcialmente, que el proceso inflamatorio se localice justamente en la región lesionada. Se puede asociar algún antiinflamatorio no esteroideo (AINE)(30,31
,32)

En el deporte de élite se suelen usar distintos tipos de taping adaptados al tipo específico de esguince y a la evolución del mismo. Pero en la práctica médica habitual se suelen utilizar vendajes funcionales. Estos vendajes normalmente son colocados en los servicios de urgencia hospitalarias y su duración se preveé que sea de 5-7 días. Un vendaje funcional correcto sería el que se muestra en la siguiente imagen. Consta de 9 pasos.

1º) Colocación del paciente, normalmente se sienta al paciente en una mesa elevada colocando el pie a 90° con respecto a la pierna.
2°) Se protege con una malla para evitar el contacto del Foam con la piel.
3°) Colocamos el foam sin cubrir los extremos e la malla.
4°) Se recoge el extremos proximal del foam con la maya
5°) Se recoge el extremo distal del Foam con la malla.
6°) Se inicia el vendaje con tensoplus en la parte distal del pie.
7°) Se asciende por la pierna en forma de espiga
8°) Descendemos y en el tobillo realizamos las correcciones oportunas para el tipo de esguince. 9°) Se fija el extremo del vendaje con esparadrapo.

Tras 48-72 horas se inicia la segunda fase del tratamiento, que durará una o dos semanas. Si el sujeto no presenta dolor, debemos iniciar la deambulación con bastones, de manera que el pie apoye en el suelo, pero no soporte carga. Esto incide en una mejor rehabilitación propioceptiva posterior, así como en una mejor y más funcional cicatrización de la lesión. En este momento, se cambia el vendaje por otro que sitúe el ligamento lesionado en posición de acortamiento. También, el sujeto debe iniciar una tabla de ejercicios isométricos, para fortalecer la musculatura del pie (básicamente eversión y dorsiflexión), de la pierna e incluso de cadera y de rodilla.

Los cambios de vendaje deben realizarse cada tres o cinco días, y siempre que aparezca dolor o algún tipo de complicación relacionada con el mismo. Podemos utilizar en este momento baños de contraste. Consistentes en alternar frío (16°) con calor (38°-41°); se produce una acción alternativa de vasoconstricción y vasodilatación, que ejerce una acción de bombeo incrementando el flujo sanguíneo y mejorando la reparación de los tejidos lesionados.
La tercera fase del tratamiento durará de dos a cuatro semanas. Consiste en ir incrementando progresivamente la reeducación propioceptiva del tobillo, la coordinación motora, flexibilidad, equilibrio y posteriormente la rehabilitación funcional mediante ejercicios de marcha, carrera continua, cambios de ritmo y, por último, cambios de ritmo y de dirección. Los tiempos de recuperación (33) promedio son 14.8 días para los esguinces de grado I; 44 días para el grado II; y de 62 días para los esguinces de grado III.
Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: Controlar la inflamación, Controlar el dolor, Proteger de la carga de peso.
Para ello el tratamiento inicial será:

1. Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)
2. Aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor)
3. Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación)
4. Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor)
5. Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas

Esguinces leves (grado I): Se puede permitir el apoyo a partir del segundo día y comenzar con ejercicios de flexo-extensión Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana).

Esguinces moderados (grado II): A partir del segundo día se permitirá el apoyo, con el tobillo
protegido por una tobillera semirrigida, o con un vendaje funcional.
Esguinces graves (grado III): Deben ser evaluados por un traumatólogo que decidirá si aplica tratamiento ortopédico o quirúrgico. Los resultados son similares, por ello la mayoría nos decidimos por el tratamiento no quirúrgico. Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces leves: elevación de la extremidad, vendaje compresivo, aplicación de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min. cada 8 horas. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos.

La Rehabilitación: El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días, junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento.
La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez. Dependiendo de la severidad de la lesión, su médico puede ayudarle con un programa de rehabilitación apropiado para conseguir un retorno rápido a la actividad deportiva.
El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.

Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Si es necesario (háblelo con su médico), elimine toda carga sobre el tobillo lesionado. Si necesita bastones siga los consejos de su médico o fisioterapeuta sobre la forma de usarlos: puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.

Hielo: Llene una bolsa de plástico con hielo triturado y colóquela sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, ponga la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente de 20 ó 30 minutos, cada 3 ó 4 horas, durante los primeros 2 ó 3 días o hasta que el dolor desaparezca. De ahí en adelante, colóquese hielo sobre el tobillo una vez por día hasta que los síntomas desaparezcan. El hielo ha demostrado ser eficaz en la recuperación de los esguinces de tobillo (34).
Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.

Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

En cuanto al tratamiento farmacológico: Los antinflamatorios no esteroideos han demostrado acortar el tiempo de recuperación y disminuir el dolor en los esquinces de tobillo(34)

REHABILITACIÓN

Los dos objetivos de la rehabilitación son:

1. Disminuir la inflamación
2. Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.

La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA:

Hidroterapia: es el uso del agua como medio terapéutico y recuperador. Puede tener efectos diuréticos, hipnóticos, sedantes o estimulantes. Crioterapia: La aplicación de frío a los tejidos corporales con el propósito de aliviar el dolor y reducir la hinchazón.

Ultrasonidos: Con efectos: analgésico, antiespasmódico, sedante, aumenta el metabolismo local. Para el tratamiento de las lesiones de partes blandas de tobillo no encuentra estudios de calidad que apoyen la eficacia del ultrasonidos (34,35)
Electroterapia: Su uso típico precisa de unos electrodos que crean una contracción de la musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la expulsión del flujo del tejido afectado.

Los campos electromagnéticos pulsantes muestran también eficacia en lesiones de tobillo (34)
La movilización activa es el tratamiento de elección en los esguinces de tobillo(34)
No hay suficiente evidencia científica de que el tratamiento enzimático, las cremas tópicas, los cambios térmicos y que las infiltraciones aporten beneficios en el tratamiento del esguince de tobillo
(34)

REHABILITACIÓN PROPIOCEPTIVA

Las técnicas de rehabilitación propioceptiva se basan en ideas aceptadas por la neurofisiología y su finalidad es obtener estabilidad postural y control de la movilidad.
Todas estas técnicas se basan en la idea de que los movimientos de las vértebras se realizan en una dirección oblicua y en rotación (Kabat).

Los métodos mas utilizados en el deporte son los de Bobath, Rood y rabat.

Para la rehabilitación del tobillo:
Los ligamentos toman por lo menos 6 semanas para curar, y la hinchazón puede estar presente por meses. Durante este tiempo, un fisioterapeuta, puede ayudarle a recuperar la función del tobillo. Mientras usted mejora, necesitará recuperar su capacidad de movimiento con ejercicios de flexión y estiramiento. Éstos evitarán que su tobillo se ponga rígido.

Después, usted necesitará fortalecer los músculos alrededor del tobillo. En las primeras etapas de recuperación serán utilizados probablemente, ejercicios Isométricos o de estiramiento, en los cuales los músculos se ejercitan, pero la coyuntura se mantiene inmóvil. Éstos permiten que usted ejercite el tobillo a diversos ángulos, mientras que evitan las posiciones más dolorosas.

Los ejercicios isométricos le ayudarán a reducir el dolor y la hinchazón.

Los ejercicios de equilibrio son especialmente importantes después de una lesión en el ligamento del tobillo. Una vez que se daña el ligamento, los nervios no pueden recibir y enviar la información necesaria al cerebro acerca de la posición del tobillo. Los ejercicios del balance ayudan a restaurar esta comunicación, entrenando de nuevo a los nervios.

La etapa final de la rehabilitación consiste en llevar más lejos los ejercicios de fortalecimiento. Los ejercicios cinéticos limitados son populares porque imitan actividades que usted hace a través del día, y no requieren ningún equipo de alta tecnología.
Una vez que usted vuelva a su actividad normal, puede ser necesaria una venda o un sostén para el tobillo, en los primeros meses, para prevenir volverse a lastimar.

Cuanto antes se mueva después de su lesión, es menor la fuerza que usted pierde y más rápidamente se recuperara su movilidad completa. Cuánto antes sea reestablecido el movimiento normal, es menos probable que usted se lesiones otra vez.