Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

Objetivo: analizar los resultados de tratamiento de las técnicas instrumentales de fisioterapia en la radiculopatía lumbar y ciática que puede aparecer en ocasiones en deportistas, frente a técnicas manuales, tratamiento médico conservador y tratamiento quirúrgico. Material y métodos: de enero a marzo del 2012 se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Medline, Cinhal, Scopus, Sport Discus, Sumarios IME- Biomedicina (CSIS-IME), The Web of Science (WOS), Physiotherapy Evidence Datebase (PEDro), ENFISPO y Cochrane Library y en la revista online Physical Therapy, con el fin de recopilar los estudios publicados desde enero de 2007 hasta marzo de 2012. Se realizó además una búsqueda abierta con el fin de captar aquellos estudios de mayor relevancia. La búsqueda se limitó a artículos científicos sobre estudios cruzados, de cohorte, retrospectivos o estudios de casos, excluyéndose los estudios de un caso. Los estudios incluidos en la revisión, midieron los resultados en humanos y establecieron de forma clara el protocolo de fisioterapia que se aplicó. Resultados: se incluyeron 10 artículos para el análisis de resultados, 7 estudios de casos, 1 estudio de cohorte, 1 estudio cruzado y 1 estudio retrospectivo. Además de 6 artículos para la elaboración del marco conceptual. Conclusiones: según los estudios realizados, las técnicas instrumentales de fisioterapia y, en menor medida, las técnicas manuales, proporcionan una opción de tratamiento eficaz en los casos de radiculapatía lumbar y ciática, pudiendo ser el tratamiento de elección o un tratamiento complementario.

INTRODUCCIÓN

Muchos sinónimos para la ciática aparecen en la literatura, tales como síndrome radicular lumbosacro (LRS), dolor o atrapamiento de la raíz nerviosa, etc,1 pero en cualquier caso, se trata de un trastorno con dolor que se irradia en la pierna por debajo de la rodilla en uno o más dermatomas lumbares o sacro, y puede ser acompañado por fenómenos asociados con la tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico.1, 2 La inflamación y la compresión son factores importantes para que la raíz del nervio sea sintomático.2 La hernia discal es la causa más frecuente de LRS (90%).1, 2 El diagnóstico de la ciática y su manejo varía considerablemente entre países e incluso dentro de un mismo país.1  La ciática se diagnostica principalmente por la historia clínica y el examen físico. Por definición, los pacientes mencionan dolor que se irradia en la pierna. Se les puede pedir que informen de la distribución del dolor y si se irradia debajo de la rodilla pudiendo llegar hasta los dedos del pie. Los pacientes pueden también informan de síntomas sensoriales como debilidad o déficit de reflejos.1, 2 El examen físico depende en gran parte de pruebas neurológicas.1

Algunas de estas pruebas son la elevación de pierna recta (SLR) o Lasègue, que consiste en la elevación del miembro inferior en extensión con el paciente en decúbito supino, siendo positivo si hay dolor lumbar o glúteo entre 35º y 70º; la elevación de la pierna recta cruzada (CSLR) o Lasègue cruzado, que desencadenaría dolor en la pierna contralateral; el Lasègue invertido, con el paciente en decúbito prono, se realiza extensión pasiva de la cadera, siendo positivo si reproduce el dolor; el signo de Bragard, que se realiza igual que el SLR pero con el pie en dorsiflexión, resultando positivo si aumenta o aparece el dolor; la prueba de Fajersztajn, que consiste en un Bragard del lado sano, produciendo dolor contralatera;3, 4 la prueba de Bechterew, que es como el SLR pero en sedestación; la prueba de Slump, con el paciente en sedestación, con flexión cervical y lumbar, desencadenando dolor con flexión de cadera, extensión de rodilla y dorsiflexión del pie; la prueba de Kemp en bipedestación, que utiliza la flexión lateral con extensión o rotación de la columna toracolumbar hacia en mismo lado (alivio) y hacia el lado contralateral (provocación) de la posición de antiálgica; la prueba de inclinación de Neri, que reproduce dolor al hacer una “reverencia” en bipedestación (flexión de tronco sobre miembros inferiores y flexión cervical); y la prueba del piriforme, con el paciente en decúbito lateral y el pie superior en el hueco poplíteo de la rodilla inferior, se produce dolor dejando caer la rodilla de la pierna superior fuera de camilla.4

En general, si un paciente informa el típico dolor que irradia en una pierna combinado con un resultado positivo en una o más pruebas neurológicas que indican la tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico, el diagnóstico de la ciática parece justificado. En la ciática aguda, un diagnóstico por imágenes sólo puede estar indicado si hay indicios de que los síntomas pueden ser causados por patología subyacente (infecciones, tumores malignos). En pacientes con síntomas severos que no responden a 6-8 semanas de tratamiento no quirúrgico, la imagen podría ser útil para identificar una hernia de disco lumbar (LDH) con compresión de la raíz nerviosa. La cirugía sólo puede ser indicada si los estudios de imagen se corresponden con los síntomas clínicos. La LDH es muy frecuente en personas sin síntomas que no tienen ciática. En la actualidad, no hay evidencia de que un tipo de método de imagen (imágenes por resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), etc) sea más preciso que otros. Los rayos X no son recomendados para el diagnóstico de LDH lumbar, debido a que no pueden visualizar los discos.1, 2
El curso clínico de la ciática aguda se considera que es favorable.2 Los pacientes suelen ser tratados en atención primaria pero una pequeña proporción se refiere a atención secundaria y, finalmente, puede someterse a cirugía.1 En las primeras 6-8 semanas, hay consenso en que el tratamiento de la ciática debe ser conservador.2 El tratamiento conservador para la ciática se dirige principalmente en la reducción del dolor, ya sea por analgésicos o reduciendo la presión sobre la raíz nerviosa.1 La cirugía debe considerarse en un primer momento cuando existen pruebas de signos neurológicos graves progresivos o patología asociada.1, 2, 5
El dolor de espalda parece ser más común en atletas de élite que la población normal.

Se ha informado de que hasta el 75% ha tenido uno o más episodios de dolor de espalda. Los cambios son presumiblemente debidos a la mayor demanda física de las espinas dorsales de los atletas en el curso de entrenamiento o competición. Se ha observado que la degeneración del disco es significativamente más común en atletas de élite que en los no deportistas. Ong et al. realizaron un estudio en 31 atletas de élite y verificaron que tenían mayor degeneración discal y LDH que la población general, especialmente en las zonas de estrés mecánico.6 Otro estudio, realizado por Dimitriadis et al., en 25 corredores, mostró que tras una hora de entrenamiento se produjo una reducción en la altura del disco intervertebral. Los cambios degenerativos del disco más bajos se encontraron a altura de L5-S1, donde más comúnmente se producen LDH.7
El objetivo de esta revisión fue analizar los resultados de tratamiento de las distintas técnicas instrumentales de fisioterapia, en la radiculopatía lumbar y ciática que puede aparecer en deportistas, frente a técnicas manuales, tratamiento médico conservador y tratamiento quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema de estudio. Para ello se desarrolló una estrategia de búsqueda, en las bases de datos con el objetivo de recopilar todos aquellos artículos publicados desde enero de 2007 hasta marzo de 2012, relacionados con el tratamiento fisioterápico de la ciática. Se analizaron las bases de datos Medline, Cinhal, Scopus, Sport Discus, Sumarios IME- Biomedicina (CSIS-IME), The Web of Science (WOS), Physiotherapy Evidence Datebase (PEDro), ENFISPO y Cochrane Library. También se efectuó una búsqueda online en la revista Physical Therapy aplicando los mismos criterios de selección que los diseñados para las distintas bases de datos. Todas las búsquedas en las bases de datos y en la revista online se realizaron a partir de términos MeSH. Las bases de datos consultadas y los criterios de búsqueda en cada una de ellas se encuentran en la Tabla 1.

Tabla 1: Definición de las búsquedas en las distintas bases de datos.

Tabla 1. Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Para afinar la búsqueda se emplearon los siguientes criterios de inclusión y exclusión, a los artículos encontrados:
Criterios de inclusión:

• El tipo de publicación debe ser artículo científico.
• La fecha de publicación debe ser de enero de 2007 a marzo de 2012.
• Se aceptan estudios cruzados, estudios de cohorte, estudios retrospectivos o estudios de casos (no se admiten estudios de un caso).
• El objeto de estudio debe realizarse en humanos.
• Se aceptan aquellos estudios en los que se defina claramente un protocolo de fisioterapia como tratamiento de la ciática para su posterior valoración, en casos de ciática sin patología asociada.

Criterios de exclusión:

• Se descartan los estudios de ciática secundaria al síndrome del piramidal o pisiforme.
• No son incluidos aquellos artículos que estén en un idioma distinto al español, inglés, portugués o francés.
• Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis pueden ser utilizados como marco conceptual, pero no como material y métodos.
• Todos los estudios que no expongan de forma clara los resultados obtenidos, o cuyos resultados sean confusos o incoherentes fueron descartados.
• Los artículos encontrados en una base de datos, se descartan de la búsqueda en las otras bases de datos.

También se realizó una búsqueda abierta, para obtener artículos de relevancia que fuesen importantes para el estudio. Los artículos seleccionados fueron sometidos a una lectura crítica y profunda así como a un exhaustivo análisis del texto y de las tablas, figuras y gráficos que se presentan en los estudios. Los resultados de las búsquedas en las bases de datos y en la revista online utilizada se exponen en la tabla 2:
Tabla 2. Resultados de las búsquedas en cada base de datos.

Tabla 2. Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

También se obtuvo un artículo relevante para la investigación, mediante una búsqueda manual. Por lo tanto, se obtuvieron para la revisión bibliográfica un total de 10 artículos (Figura 1).

Imagen 1. Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

RESULTADOS

En la tabla 3, se recogen las características principales de los artículos seleccionados. McMorland et al.,5 realizaron un estudio prospectivo desde diciembre de 2000 hasta mayo de 2004 para comparar la eficacia de la manipulación espinal frente la microdiscectomía en pacientes con ciática secundaria a LDH LDH. En él reclutaron a 40 pacientes, 24 hombres (60%) y 16 mujeres (40%), con una media de edad de 41,92 años, con radiculopatía lumbar unilateral secundaria a LDH en L3-L4, L4-L5 o L5-S1. Mediante un ciego independiente, se dividieron aleatoriamente al grupo de manipulación espinal (n=20) o al de microdiscectomía quirúrgica (n=20). En el grupo de manipulación, se aplicó termoterapia y crioterapia para soportar la postura manipulativa; en el caso de la microdiscectomía, se administró tratamiento farmacológico postquirúrgico. En ambos grupos se realizaron ejercicios de rehabilitación y reeducación (postural y ergonómica). El seguimiento fue llevado a cabo a las 3, 6 y 12 semanas. Si a las 12 semanas en tratamiento no fue resolutivo, se consideró la opción de cambiar de grupo. En estos casos se realizó un nuevo seguimiento a las 24 y 52 semanas desde el inicio del estudio. Tabla 3: Artículos incluidos en la revisión.

Tabla 3. Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Las respuestas a los tratamientos fueron medidas a través de la escala de valoración de la calidad general de vida Short Form [SF-36], así como por los cuestionarios específicos de la enfermedad Cuestionario de Dolor de McGill, Escala de Aberdeen del dolor de espalda e Índice de Discapacidad de Roland-Morris. En el grupo de manipulación, 12 pacientes (60%) percibieron una mejoría clara, los otros 8 (40%) que no obtuvieron resultados favorables se sometieron entonces a cirugía, con resultados satisfactorios. En el grupo de  microdiscectomía, 17 pacientes (85%) obtuvieron buenos resultados, los otros 3 (15%) se pasaron posteriormente a manipulación espinal pero no obtuvieron mejorías. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes candidatos para cirugía mejoraron con la manipulación espinal en el mismo grado que los que habían sido sometidos a cirugía. De los que no respondieron al tratamiento manipulativo, la intervención quirúrgica posterior proporciona excelentes resultados. McMorland et al. llegaron a la conclusión de que los pacientes con síntomas de LDH en defecto del tratamiento médico deben considerar la manipulación espinal como tratamiento primario, seguido por la cirugía si éste no tiene éxito.

Schäfer et al.8 llevaron a cabo un estudio prospectivo de cohorte a doble ciego con el objetivo de determinar si los resultados de dolor y discapacidad de los pacientes tratados con la movilización neural son diferentes para las sub-clasificaciones de dolor de espalda y de pierna (LB & LP). Se incluyeron 77 pacientes, con una media de edad de 47,8 años, 40% hombres y 60% mujeres, que fueron asignados a los siguientes 4 grupos según resultados simples de pruebas clínicas: sensibilización neuropática (NS) (26%), que comprende las principales características de el dolor neuropático con la sensibilización sensorial (alodinia, hiperalgesia y dolor paroxístico); denervación (D) (36%) como resultado de un compromiso significativo axonal con marcados déficits sensoriales y motores; sensibilización del nervio periférico (PNS) (12%) originado por la inflamación del tronco nervioso con mecanosensibilidad nerviosa marcada; y músculo-esquelético (M) (16%) con dolor referido de estructuras aneurales tales como el disco o articulaciones.

La media del seguimiento fue de 28,5 días. La respuesta positiva al tratamiento se definió  como el logro de un cambio mínimo clínicamente importante (MCIC) en el dolor, la discapacidad y el cambio global percibido por el paciente. La intensidad del dolor se midió utilizando la escala numérica de calificación de 11 puntos (NRS), la incapacidad funcional se midió con el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) y la mejoría global, usando la escala de Percepción Global de Cambio (GPC). La proporción de respondedores (pacientes que tuvieron un MCIC en las 3 mediciones) fue significativamente mayor en grupo PNS (56%) que en cualquiera de los otros tres grupos (NS 11%, D 15% y  M 11%). No hubo diferencias en las tasas de respuesta entre los grupos SN, D y M. Hubo diferencias significativas en el GPC y en la intensidad del dolor entre los grupos. Sin embargo, la diferencia de la incapacidad funcional no fue estadísticamente significativa. La reducción en la incapacidad funcional y en la intensidad del dolor fue mayor en el grupo SNP que todos los otros grupos. Los autores llegan a la conclusión de que existe subgrupo de pacientes de LB y LP clasificado como PNS que responde muy favorablemente a un programa de movilización neural específico, por lo que tiene un pronóstico más favorable frente a los otros subgrupos (D, M, NS).

En su estudio realizado de mayo de 2003 a noviembre de 2004, Luijsterburg et al.,9 evaluaron la eficacia de fisioterapia adicional a la atención primaria en comparación con el atención primaria solamente, en pacientes con ciática aguda. Para ello, 135 pacientes, 70 hombres (51,5%) y 65 mujeres (48,5%),  con una media de edad de 42,5 años, fueron asignados al azar a dos grupos: grupo control (n=68), que recibió exclusivamente cuidados médicos de atención primaria; o grupo intervención (n=67), que recibió tratamiento fisioterápico basado en cinesiterapia y recomendaciones, añadido a los cuidados de atención primaria. Los resultados fueron medidos en 3, 6, 12 y 52 semanas después de la asignación al azar por una tercera parte independiente. El resultado primario medido era el efecto global percibido de los pacientes (GPE). Los resultados secundarios eran la severidad del dolor lumbar y de la pierna mediante la NRS; la severidad de discapacidad mediante  el RMDQ para la ciática; la salud general mediante el SF-36 y el EuroQol (EQ-5D); el miedo del movimiento mediante la Escala de Tampa Kinesiofobia (TSK); la ausencia del trabajo (en días); y el consumo médico por medio de cuestionario ad hoc.

Hubo una mortalidad de la muestra en la medición de resultados debido al incumplimiento de protocolo, restringiendo a 66 pacientes el grupo de intervención y 55 pacientes el grupo control. En ambos grupos los pacientes mejoraron con el tiempo. A las 52 semanas, el grupo de intervención obtuvo mejores resultados en el GPE, alrededor de 53 pacientes (79%)  habían mejorado frente a 38 (56%) del grupo control. A las 12 y 52 semanas, la mejoría del dolor en la pierna fue clínicamente relevante en ambos grupos, pero con mejores resultados a largo plazo en el grupo de intervención. La  mejoría en la discapacidad fue también clínicamente relevante a las 12 y 52 semanas de seguimiento en ambos grupos.

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el número de pacientes que informaron de ausencia en el trabajo. Al final del seguimiento, 16 y 14 pacientes de los grupos de intervención y control, respectivamente, informaron de que habían visitaron a otros especialistas, 4 del grupo de intervención fueron sometidos a cirugía, y 3, en el grupo control. Las conclusiones expuestas por Luijsterburg et al. fueron que  la adición de  la fisioterapia al tratamiento médico de atención primaria solamente es más eficaz en relación con el GPE a largo plazo para el promedio de los pacientes con ciática aguda, especialmente en aquellos con mayor discapacidad.

Browder et al.10 presentaron un ensayo controlado aleatorio, llevado a cabo desde marzo de 2003 hasta mayo de 2004, para examinar la eficacia de un enfoque de tratamiento orientado a la extensión (EOTA), en un subgrupo de pacientes con dolor lumbar (LBP) que referían centralización de los síntomas en el examen inicial, en comparación con sujetos similares que recibieron un programa de ejercicios de fortalecimiento lumbar. Se registraron 48 pacientes, 31% mujeres y 69% hombres, con una edad media de 39 años, que se asignaros aleatoriamente al grupo de EOTA (n=26) o al grupo de fortalecimiento (n=22). El grupo EOTA recibió ejercicios y movilización a favor de la extensión de la columna lumbar con el objetivo de producir centralización de los síntomas. El programa de fortalecimiento estaba diseñado para mejorar de forma aislada la tonicidad de los músculos profundos de abdomen y para fortalecer los estabilizadores primarios de la columna. Los resultados fueron medidos en 1 semana, 4 semanas y 6 meses, mediante  la valoración de la discapacidad, a través del cuestionario de Oswestry modificado del dolor lumbar y la discapacidad (OSW); y  del dolor, a través de la NRS.

En ambos grupos existieron mejoras significativas en el dolor y la discapacidad a largo plazo. Los resultados para la discapacidad fueron mayores en el grupo EOTA frente al grupo de fortalecimiento durante todo el seguimiento. La mejoría del dolor fue más significativa estadísticamente en el grupo EOTA en la primera semana. En el resto del seguimiento no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la reducción del dolor. 

En ambos grupos, 17 sujetos recibieron tratamientos adicionales y cuidados de salud, 2  se sometieron a cirugía en el período de 6 meses, 5 habían recibido un tratamiento adicional de fisioterapia, y 5 buscaron tratamiento adicional para el dolor lumbar a los 6 meses de seguimiento. Las conclusiones a las que llegaron los autores fueron que los pacientes que centralizan sus síntomas con los movimientos de extensión durante el examen, preferentemente se pueden beneficiar de un enfoque de tratamiento que se centró en repetir los movimientos de extensión.
Jewell et al.11 realizaron un estudio retrospectivo de casos de enero de 1998 a diciembre de 2000 con el objetivo de determinar si las intervenciones de fisioterapia  predicen una mejora significativa a corto plazo en la salud física para los pacientes con ciática. Focus On Therapeutic Outcomes Inc (FOTO), una empresa privada de gestión de resultados de rehabilitación, facilitó los datos de este estudio. Se estudiaron 1804 casos de pacientes con un diagnóstico aislado de ciática. La edad media fue 52.1 años, y el porcentaje de género, de 66% mujeres y 34% hombres.

Se utilizó el análisis factorial de componentes principales para definir las categorías de intervención de los tratamientos específicos que se aplican durante el plan de atención. Se mantuvieron 3 categorías de intervención: ejercicio, que comprende estiramientos, fortalecimiento y flexibilidad; movilidad articular y la reducción del espasmo muscular, que comprende masaje y ultrasonido. Las clínicas con contrato con FOTO utilizaron cuestionarios estandarizados que comprenden varias preguntas relacionadas con el trastorno, así como el Physical Component Summary-12 (PCS-12),  una medida genérica de salud física derivo de la Escala del Componente Físico (PCS-36) del SF-36. Los resultados mostraron que el 26% (n = 473) de los pacientes tuvieron una mejoría significativa en la salud física. La mejoría fue más probable en pacientes que recibieron intervenciones de movilidad articular o ejercicios generales, mientras que los pacientes que recibieron intervenciones de reducción del espasmo eran menos propensos a mejorar.

Las comparaciones entre las 3 categorías de tratamiento reveló además que la movilidad articular sola, tuvo un efecto estadísticamente mayor que el ejercicio solo; el resto de los contrastes, sin embargo, no fueron estadísticamente significativos. Por lo tanto, Jewell et al. concluyen que los fisioterapeutas deben hacer hincapié en el uso de las intervenciones de la movilidad articular y el ejercicio en el tratamiento de pacientes con ciática, mientras que intervenciones para la reducción del espasmo muscular deben ser evitadas.
Chen et al. 12 realizaron un estudio aleatorio, en el First of Affiliated Hospital of the Hunan TCM Professional Training College en el periodo de septiembre de 2003 a junio de 2004, para observar la relación entre el umbral del dolor y los efectos terapéuticos de la acupuntura para la ciática. En él dividieron aleatoriamente una muestra de 90 pacientes, 63 hombres y 27 mujeres, con una de edad media de 34.46 años, en 3 grupos iguales. El primer grupo recibió un tratamiento de acupuntura caliente mediante conos de moxa, al segundo grupo  se le administró Nimesulida en comprimidos, y al tercero, se le inyectó Anisodamina. El seguimiento se realizó durante un año, en el cual se midió el umbral de dolor con el detector del umbral del dolor EP601C; y los síntomas y signos clínicos de  ciática y lumbago según el empeoramiento del dolor al toser, estornudar y durante la defecación.

Se estableció que los pacientes se habían curado cuando todos los síntomas y signos desaparecieron y no hubo ninguna recaída en un año de seguimiento, y con un aumento del umbral del dolor de 1,65 ± 0,57 mA. Que habían mejorado si los síntomas y signos mejoraron evidentemente, y con un aumento de umbral del dolor de 0,45 ± 0,29 mA. Se estableció como fracasado si no hubo mejoría de los síntomas y, signos y ningún cambio en el umbral del dolor. Los resultados fueron un 90,00% de efectividad total en el grupo de acupuntura (56,67% se curaron y 33,33% mejoraron) y 10,00% de fracaso; un 73,33% de efectividad total en el grupo de Nimesulida (26,66% se curaron y 46,67% mejoraron) y 26,67% de fracaso; y 63,33% de efectividad total en el grupo de Anisodamina (20,00% se curaron y 43,33% mejoraron) y 36,77% de fracaso. Por lo tanto, la acupuntura caliente es un método eficaz para el tratamiento del dolor ciático.

El estudio realizado por Hollisaz 13 es un ensayo controlado aleatorio a simple ciego, para evaluar el efecto de la electroacupuntura (EA) en el dolor ciático crónico en comparación con la fisioterapia (PT) y un placebo (SO). 119 pacientes, 59 hombres (45,4%), 65 mujeres (54,6%) entre 20 y 50 años,  integraron el estudio, y se dividieron al azar en los 3 grupos de tratamiento, 41 (34.5%) pacientes en el grupo de EA, 38 (31.9%) en el grupo de PT y 40 (33.6%)  en el grupo de SO. La EA consistió en la inyección de agujas en los puntos dolorosos con una corriente de 2-10 mA y 4 Hz. En el grupo de PT se realizaron aplicaciones de compresas calientes, ultrasonido, onda corta, interferenciales, TENS, y otros instrumentos de fortalecimiento muscular. En el grupo SO se llevaron a cabo sesiones como en el grupo de EA, pero las agujas se mantenían con pegamento en lugar de inyectarse y la corriente fue nula.

La medición de resultados se realizó a las 5, 10 y 15 sesiones, a través de la Escala visual MMPC para la medición del dolor, la aparición de complicaciones y el grado de satisfacción del usuario. La reducción del dolor fue estadísticamente diferente en los 3 grupos, con un  62,1% en el grupo EA, un 52,5% en el PT y un 17,5% en el SO. También fueron mejores los resultados respecto a la satisfacción del paciente en el grupo EA y peores el en SO.  No hubo diferencia significativa en el número de complicaciones en los 3 grupos. Cabe destacar, que la reducción del dolor se vio influida por el género, ya que fue significativamente mayor en las mujeres que en los hombres. Por ello, este estudio condujo a la conclusión de que la electroacupuntura es un método de elección en el tratamiento de la ciática, con mejores resultados que otras técnicas de fisioterapia y sin mayores complicaciones.

Fritz et al. 14 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorio a doble ciego, con el objetivo de identificar a un subgrupo de pacientes con dolor lumbar que son propensos a responder favorablemente a una intervención incluyendo la tracción mecánica. Para ello,  se seleccionó un subgrupo de pacientes con dolor lumbar y con  síntomas de dolor y / o adormecimiento con extensión distal al glúteo que, preferentemente, pueden responder a una intervención que incluye la tracción mecánica. La muestra constó de 60 pacientes, con una edad media de 41.1 años, 43,7% varones y 56,3% mujeres, que se dividieron en dos grupos, un grupo con un enfoque de tratamiento orientado a la extensión (EOTA) (n=33),  y un grupo de tracción más EOTA (TRACT) (n=31).

El grupo EOTA recibió  ejercicio, movilización y educación para promover la extensión de de la columna lumbar, y el grupo TRACT recibió, además del mismo tratamiento que el grupo EOTA, tracción mecánica durante las primeras dos semanas. Además, 7 sujetos (4 del grupo EOTA, 3 del grupo TRACT)  recibieron asistencia médica con intervenciones durante el período de tratamiento. Las evaluaciones se realizaron a las 2 y 6 semanas, en las cuales se midió el dolor, mediante la escala de dolor numérica de 11 puntos; la discapacidad, mediante el OSW; el miedo al movimiento, mediante el Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación (FABQPA), y el cambio global percibido, a través del Cuestionario de calificación global de cambio de 15 puntos. El grupo TRACT tenía mayor cambio en las puntuaciones OSW y FABQPA a las 2 semanas de seguimiento, pero no a las 6 semanas.

No hubo diferencias en el dolor entre grupos durante el seguimiento. Pero sí se observaron diferencias en la calificación global del paciente o tasa de éxito en 6 semanas, el 82,6% de los sujetos en el grupo TRACT se calificaron como “mejorado”, en comparación con el 73,1% en el grupo de EOTA. Por otra parte, los sujetos que tenían periferización de los síntomas o prueba CSLR positiva en el examen inicial, lograron mayores reducciones de la OSW a las 6 semanas cuando se asignaron al azar al grupo TRACT, con una tasas de éxito del 84,6% de los pacientes en el grupo TRACT frente un 45,5% del grupo EOTA.

Los resultados de este estudio llevaron a Fritz et al. a concluir que este subgrupo caracterizado por la presencia de los síntomas en las piernas, signos de compresión de raíz nerviosa, y / o periferización con los movimientos de extensión o una resultado positivo de la prueba CSLR, se puede beneficiar de la tracción mecánica, pero que se necesita más investigación para validar este hallazgo.
Unlu et al. 15 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorio para medir y comparar el resultado de tratamiento con tracción, ultrasonido y láser de baja potencia (LPL) mediante el uso de la resonancia magnética y los parámetros clínicos, en pacientes con dolor agudo en la pierna y dolor de espalda causado por LDH. 60 pacientes, con una media de edad de 44,5 años, 18 varones y 42 mujeres,  fueron incluidos en el estudio y asignados al azar a los tres grupos de tratamiento, tracción (n=20), ultrasonido (n=20) o LPL (n=20).

Las mediciones de los resultados se tomaron finalizar el tratamiento (3 semanas) y 1 y 3 meses después de terminar el tratamiento. En ellas se realizó un examen físico de la columna lumbar utilizando las pruebas de Shober, de flexión lateral, de sensibilidad muscular y SLR; y se midió de la intensidad del dolor y de la incapacidad funcional, mediante el RMDQ y el OSW. Además, se realizaron exámenes de RM antes e inmediatamente después del tratamiento. Los resultados generales fueron reducciones significativas del dolor y la discapacidad y reducción de la LDH en la RM en todos los grupos, pero sin diferencias significativas entre ellos. No hubo mejorías en la prueba de Shober en ningún grupo de tratamiento, y no se encontró correlación entre resultados del examen físico, el dolor y las puntuaciones de discapacidad y el cambio de tamaño la LDH. El grupo de tracción obtuvo mejores resultados a corto plazo que los demás grupos, pero que remitieron a los 3 meses; mientras que el grupo de ultrasonido obtuvo mejorías más pobres en la prueba de flexión lateral a largo plazo.

Según los resultados de su estudio, Unlu et al., llegaron a la conclusión de que tanto la tracción como el ultrasonido y el LPL resultaron eficaces en el tratamiento de del dolor lumbar y dolor agudo de la pierna secundarios a LDH, pero no hay una técnica que sobresalga entre las demás.
Khoromi et al.16 evaluaron la eficacia para aliviar el dolor de los campos magnéticos producidos por 200 gauss (G) en comparación con imanes de 50 G en un estudio doble ciego, aleatorio, cruzado de dos fases en los pacientes con dolor lumbar radicular crónico. El estudio se realizó en el Clinical Center of the National Institutes of Health, en Nueva York, entre agosto de 2002 y diciembre de 2003, y constó de dos fases. La fase I trató de evaluar qué aplicaciones daban mejores resultados, imanes de 200 G en una posición horizontal (H) o vertical (V), o imanes de 50 G en una posición H o V, frente a un grupo control de no tratamiento.

Para ello, 40 pacientes, con una edad media de 60 años, 45% mujeres y 55% hombres, llevaron un cinturón con 4 imanes durante 8 horas al día en 4 periodos de tratamiento de 2 semanas cada uno: dos período de 200 G en V o en H, un periodo de 50 G, un período de no tratamiento (sin ciego). La medición de resultados para esta fase se realizó cada 24 horas, mediante la evaluación del dolor de 0 a 10, en 6 categorías, dolor promedio en piernas, en la espalda y en general; y el peor dolor en piernas, en la espalda y en general. Las tres aplicaciones obtuvieron mejorías respecto al periodo de no tratamiento pero sin significación estadística entre ellas. La fase II consistió en dos períodos de cinco semanas con el imán más eficaz de la fase I y su correspondiente dispositivo de 50 G ó 200 G. Completaron las fase II un total de 28 pacientes, con una media de edad de 57 años, 46% mujeres y 54% hombres.

Los resultados se midieron al final de cada período según la misma escala del dolor de la fase I; la discapacidad mediante el OSW; la depresión mediante el Inventario de Beck Depresión; la calidad de vida general con el SF-36, y según la medición de efectos secundarios leves, moderados y graves. En esta fase, las puntuaciones promedio de dolor de la pierna tienden a ser menor con imanes de 200 G frente a imanes de 50 G. El efecto del tratamiento con respecto de los imanes 200 G pareció aumentar durante todo el período de cinco semanas. Por lo tanto, la aplicación de imanes de 50 G y 200 G son eficaces para el tratamiento del dolor lumbar radicular, aunque la aplicación de 200G ha demostrado obtener mejores resultados a largo plazo.
Tabla 4: Resumen de resultados.

Tabla 4. Técnicas instrumentales de fisioterapia en el tratamiento de la ciática en deportistas

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En el análisis de los artículos seleccionados se observa que, en general, cualquier técnica de fisioterapia obtiene resultados positivos sobre el tratamiento médico general y quirúrgico, además de no que no aumenta las complicaciones. En cuanto a la elección entre técnicas manuales e instrumentales, parece haber mejores resultados a favor de las técnicas instrumentales, ya que no están tan limitadas al tratamiento de subgrupos como ocurre con las técnicas manuales.

En un análisis específico de las técnicas instrumentales, se puede observar que la acupuntura calentadora y la electroacupuntura son técnicas que dan buenos resultados y que éstos se mantienen a largo plazo. Lo mismo ocurre con la magnetoterapia, que demostró sus beneficios en el dolor, la discapacidad y el estado general de los pacientes a corto y largo plazo. Las técnicas de LPL y ultrasonido, son igualmente terapias de elección por su efectividad y comodidad en el tratamiento de la radiculapatía lumbar y ciática.

En el caso de la tracción, no existe un acuerdo con su efectividad a largo plazo, ya que algunos autores mantienen que sus efectos son transitorios, y los estudios disponibles parecen coincidir con esta opinión y exponen que es necesario investigar más. El análisis de los resultados sugiere que todas estas técnicas de fisioterapia tienen el beneficio de no interferir con el tratamiento farmacológico o la cirugía, además de no aumentar las complicaciones y evitar la agresividad de la cirugía.

Por lo tanto, según los estudios realizados, las técnicas instrumentales de fisioterapia y, en menor medida, las técnicas manuales, proporcionan una opción de tratamiento eficaz en los casos de radiculapatía lumbar y ciática, pudiendo ser el tratamiento de elección o un tratamiento complementario. Cabe destacar que la opción quirúrgica debe considerarse en los casos de fracaso de tratamiento fisioterápico, así como en pacientes con dolor urgente o estado crítico, ya que es la técnica con mayor tasa de éxito y la que obtiene resultados más rápidos.

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