Efecto de una intervención web sobre el índice de incapacidad y la resistencia lumbar en trabajadores de oficina con dolor de espalda
RESUMEN COMUNICACIÓN
Antecedentes: dolor de espalda no específico es una de las razones principales de visita en atención primaria en Europa con ratios de visita de 7 a 9% del total de consultas de atención primaria. El ejercicio físico y la educación postural han demostrado su eficacia en el tratamiento y prevención de la lumbalgia inespecífica.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia de un programa llevado a cabo a través de la web compuesto por ejercicio físico y educación postural para trabajadores de oficina
Métodos: Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control (n=50) y a un grupo de tratamiento (=50). Todos los participantes tuvieron acceso con su nombre de usuario y contraseña a un portal web, donde cada día de la semana se llevaba a cabo una sesión de ejercicios y educación postural vía web. El grupo de tratamiento recibió un correo electrónico para recordarle de hacer la sesión diaria, mientras que el control solo obtuvo la información inicial. Las medidas fueron incapacitados por dolor de espalda (Oswestry y de Roland Morris) y fuerza abdominal y lumbar. Todas las medidas fueron evaluadas al inicio ya los 9 meses del programa
Resultados: La adherencia al tratamiento en el grupo de intervención fue del 92%. Hubo mejoras en el grado de discapacidad relacionada con el dolor de espalda, medida por Oswestry (45%, p <.001) y Roland-Morris (77%, p <. oo1.Likewise, los pacientes se adhirieron al tratamiento y mejorar su resistencia lumbar (26%, p <.001) y su fuerza abdominal(44%,p<.001).
Conclusiones: Este programa de componentes múltiples mejora la condición física es buena para disminuir la discapacidad en el dolor de espalda no específico entre los empleados de oficina.
Palabras clave: dolor lumbar, discapacidad, ejercicio físico
TEXTO DEL TRABAJO
INTRODUCCIÓN
El dolor de espalda bajo inespecífico (DEBI) es una de las dolencias más frecuentes en las consultas de atención primaria, con tasas de visita que varían entre el 7% y 9% de los afectados por dolencias lumbares en la población general (1) y siendo en un 80% de estos episodios imposible saber la causa original (2-3) . Los pacientes afectados por DEBI consumen una enorme cantidad de recursos de atención sanitaria a través de consultas, exámenes y prescripciones, y también recursos sociales, mayoritariamente procedentes de las bajas laborales (4) . Por otro lado, la mayoría de los costes imputables al DEBI son causados por la pequeña proporción de pacientes que desarrollan síntomas crónicos (4) . Se ha estimado que aproximadamente el 90% de los trabajadores vuelven al trabajo en los dos primeros meses tras el episodio de DEBI (5) ; sin embargo, existe evidencia de que la discapacidad a largo plazo aumenta sustancialmente el riesgo de cronicidad de la dolencia, disminuyendo la posibilidad de una vuelta temprana al trabajo (6) .
La prevención de nuevos episodios o recurrencias de DEBI parece ser un enfoque lógico para la reducción del potencial impacto de la discapacidad a largo plazo (6-7) y en este sentido, existen pruebas sólidas de que las intervenciones multidisciplinares pueden mejorar la función física y factor psicosocial, existiendo por el contrario evidencia moderada de que pueden reducir el dolor (8) .
Si bien el ejercicio físico está contraindicado en casos de lumbalgia aguda (9) y con cualquier episodio coronario (10), las intervenciones basadas en actividad física funcional son recomendadas por los expertos como parte fundamental dentro de las intervenciones multicomponente (11) y son, junto a intervenciones educacionales para la prevención de nuevos episodios, la mejor forma de abordar el problema (12). Los mecanismos por los que el ejercicio puede prevenir el dolor de espalda pueden ser varios: 1) fortalecimiento de la musculatura; 2) aumento de la flexibilidad del tronco; 3) Aumento del aporte sanguíneo para reducir posibles lesiones locales y favorecer la reparación tisular; 4) Mejora del estado anímico alterando, por ello, la percepción del dolor (13).
Internet ha mostrado eficacia en intervenciones para la adquisición de hábitos de vida saludables a través de consejos y asesoramiento en tiempo real en el puesto de trabajo para aumentar los niveles de condición física (14), además de haber mostrado eficacia en la adherencia a los tratamientos (15-16).
Aunque existen experiencias anteriores en intervenciones educacionales breves a través de internet para el tratamiento del DEBI (17-18), hasta nuestro conocimiento, no existe ninguna intervención multidisciplinar que incluya el ejercicio físico a través de internet para la prevención del DEBI recurrente o subagudo que se lleve a cabo en el mismo puesto de trabajo en tiempo real y tampoco ha sido testado un recordatorio vía email como método de adherencia a este tipo de intervenciones, lo cual de ser útil podría ayudar a la toma de decisiones en políticas de salud pública en este campo por ser intervenciones menos costosas que las tradicionales y de mayor calado (19-21). En nuestro estudio fue testado un programa multi-componente (ejercicio físico más educación postural) de 9 meses con un recordatorio a través de email como adición a los servicios prestados por el Servicio de Medicina Preventiva de la Universidad (SMPU) en trabajadores de oficina de la propia universidad y fue testada la siguiente hipótesis:
Hipótesis: “La adición de 9 meses de un programa multicomponente (ejercicio físico y educación postural) y un recordatorio telemático vía email a la terapia usual del SMPU produce adherencia al programa y una mejora en la condición física, la calidad de vida relacionada con la salud, así como una disminución en la incapacidad física en trabajadores de oficina afectados por DEBI.”
MÉTODOS
Diseño
Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado controlado (ISRCTN40949689) a ciego simple. Se cumplieron los principios de la declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores para estudios en humanos (22). El estudio fue aprobado por el comité de Bioética y Bioseguridad de la Universidad.
Emplazamiento
El estudio se llevó a cabo en las oficinas administrativas de una universidad española. Con el fin de garantizar la correcta aplicación del protocolo, se desarrolló un manual y se procedió a la formación dos técnicos participantes en el estudio, dos semanas antes de la intervención en nuestro laboratorio.
Participantes
Los participantes fueron contactados por mensajes de correo electrónico masivos, carteles, boletines internos de consulta y asesoramiento específico en el SMPU. A fin de aclarar el interés y el cribaje de elección, a continuación se envió una carta que contenía la hoja de información al paciente y una invitación para asistir a la evaluación de línea base. Los pacientes interesados respondieron por correo electrónico; después de eso, una información más detallada sobre el estudio y un formulario de consentimiento informado fueron enviados por el coordinador de la investigación a través del correo interno de la universidad, y se registró a los pacientes invitados, excluyendo a aquellos no elegibles para el estudio dando las razones.
Los criterios de inclusión se verificaron revisando la información médica del paciente por parte del responsable médico del SMPU y el coordinador del proyecto. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: haber referido al menos dos episodios de dolor de espalda lumbar subagudo o recurrente en los últimos 12 meses, tener entre 18 y 64 años de edad (23-24) y trabajar más de 6 horas delante del PC. Los criterios de exclusión fueron los siguientes; una causa determinada de dolor lumbar, referir dolor lumbar crónico y referir antecedentes de enfermedad cardiovascular (10).
Procedimiento
Una vez se tuvo la lista definitiva de participantes, un técnico procedió a la asignación en uno de los dos grupos posibles, previa codificación, mediante un programa informático de asignación aleatoria que aseguró la aleatorización en el proceso. En segundo lugar fueron definidos y grabados los ejercicios y el recordatorio postural a aplicar en el programa con una video-cámara de uso comercial [modelo HDR-XR550VE de Sony (http://www.sony.es/)] en nuestro laboratorio y fueron insertados en la página web oficial del SMPU en el espacio destinado al programa.
La batería de ejercicio físico fue diseñada y secuenciada por un experimentado profesional de la actividad física (los ejercicios que componen el programa fueron de fortalecimiento, flexibilidad, movilidad y estiramiento de la musculatura influyente en el mantenimiento de la postura), mientras que el recordatorio postural (dirigido a cómo sentarse frente a un ordenador) fue diseñado por el médico del trabajo del SMPU. El programa contenía la siguiente estructura que el participante debía seguir en tiempo real: primero se mostraba el video de recordatorio postural (2 minutos), después el video del ejercicio del día (7 minutos) y después el recordatorio postural de nuevo (2 minutos). Los videos se colgaron de lunes a viernes de cada semana durante 9 meses.
En tercer lugar, los participantes del estudio fueron citados para ser evaluados en su lugar de trabajo en horario laboral. Se les explicó el programa y se les asigno un usuario y una clave de acceso.
Intervención
El ensayo se realizó con dos grupos diferenciados; Grupo intervención (GI), que tenía acceso al tratamiento propuesto además de un recordatorio a través de correo electrónico personal y la terapia usual del SMPU y Grupo no intervención (GNI), que solamente tenía acceso al tratamiento propuesto sin recordatorio y a la terapia usual del SMPU. Ambos grupos fueron evaluados en línea base y a los 9 meses de tratamiento. Se recogió la asistencia al programa. Para considerar que un participante mostró adherencia al programa, tuvo que recibir al menos el 90% de las sesiones. Se recogieron los motivos de abandono del programa. A ambos grupos se les explicó el funcionamiento del programa y recibieron la misma información inicial.
Medidas
Se evaluaron las características socio-demográficas que incluían: edad, nivel educativo, hábitos de fumar y sexo. En una sola sesión de evaluación en el lugar de trabajo, cada participante realizó unas pruebas de fitness relacionado con el dolor de espalda. Antes de eso, todos los participantes rellenaron los cuestionarios correspondientes a la línea base. Se realizaron las medidas posteriores en el lugar de trabajo tras la conclusión del programa. Los cuestionarios fueron administrados por un entrevistador entrenado, mientras que las pruebas de aptitud física fueron administradas por un testador experimentado de aptitud física (25).
Test de condición física relacionada con el dolor de espalda: La resistencia del tronco se evaluó por dos pruebas; Ito Shirado Lumbar y Ito Shirado Abdominal (26) . Para evaluar la resistencia de los músculos flexores, se le pidió al sujeto colocarse en posición supina y elevar las extremidades inferiores a 90º de flexión de la cadera y articulaciones de la rodilla. Para evaluar la resistencia de los músculos extensores, se le pidió al sujeto colocarse en posición de pronación manteniendo el esternón pegado al suelo. En ambos procedimientos, se le pidió al sujeto que mantuviera la posición original durante el máximo tiempo que le fuera posible.
Cuestionarios: Se les pidió a los sujetos que rellenaran los cuestionarios definidos para el estudio antes de empezar el programa y a los 9 meses tras finalizar el mismo. Se utilizó el cuestionario de Roland Morris (RM) (27) y el Índice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry) (28) para evaluar el nivel de incapacidad relacionada con el dolor de espalda. En el RM las puntuaciones totales se obtienen mediante la suma de las respuestas señaladas computadas con el valor 1. El valor total va de 0 (mínima discapacidad) a 24 (máxima incapacidad). En el Oswestry las puntuaciones totales se obtienen aplicando la siguiente fórmula: puntos totales / 50 * 100. La aplicación de la fórmula da un porcentaje de incapacidad por dolor de espalda, que va de 0% (ninguna discapacidad) a 100% de discapacidad (máxima discapacidad).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un estudio de fiabilidad test-retes a 7 días de las variables de condición física con 30 participantes. La fiabilidad relativa fue determinada con el ICC3,1 a través de las 2 sesiones (29). La fiabilidad absoluta fue determinada con el SEM [SEM= SD?(1-ICC); donde SD es la media SD del día 1 y dia2] y el cambio mínimo real (1.96 X ?2 X SEM) (30).
Las distintas variables se compararon en la línea base mediante la t de Student para muestras independientes y la distribución de los datos fue examinada mediante la prueba de Kolgomorov-Smirnov con corrección de Lilliefors. Tras confirmar que la distribución de todas las variables fueron paramétricas, la comparación entre grupos de las variables de estudio se realizó mediante la prueba ANOVA de dos vías para medidas repetidas. El nivel de significación se fijó en p < .05. Un análisis por protocolo (aquellos que finalizaron el tratamiento) y un análisis por intento de tratamiento (por el peor escenario posible) fueron realizados. El análisis por intento de tratamiento es usado para no perder el efecto de aleatorización (31). Además, el análisis por intento de tratamiento es usado por motivos comparativos (meta-análisis, análisis económicos…) y es considerado más usable para la toma de decisiones en cuidados de la salud (32).
Fue calculado el tamaño del efecto para determinar la magnitud del cambio observado mediante la suma de las medias dividido entre la media de las desviaciones. El coeficiente de Cohen´s fue determinado para valorar el cambio. Un cambio de 0-0.2 fue considerado muy pequeño; un cambio de 0.2-0.6 fue considerado pequeño; un cambio de 0.6-1.2 fue considerado moderado; un cambio de 1.2-2 fue considerado grande y un cambio >2.0 fue considerado muy grande (33). Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 15.0.
RESULTADOS
Se realizó una detallada comparación de las medidas principales en línea base (Tabla 1) entre los participantes del estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p >.05) entre el GI y el GNI ni en el análisis por protocolo ni en el análisis por intento de tratamiento. No hubo efectos nocivos reportados relacionados con el programa llevado a cabo para el DEBI. El 100% de los participantes en el estudio que siguieron el programa no tuvieron efectos negativos para la salud durante el mismo.
Tabla 1. Efecto de una intervención web sobre el índice de incapacidad y la resistencia lumbar en trabajadores de oficina con dolor de espalda
Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 16
Seguridad, factibilidad y cumplimiento
Cien sujetos fueron aleatorizado. Hubo un alto nivel de factibilidad, seguridad y cumplimiento para el programa multicomponente propuesto en pacientes con DEBI. En el GI, el 92% (46 de 50) de los pacientes terminaron el programa (se considero una asistencia del 90% o más a las sesiones para poder considerar finalizado el programa). De los 4 participantes que abandonaron del programa, 3 fueron mujeres que cambiaron de trabajo y otra mujer por estar embarazada. Seis participantes fueron perdidos del GNI por falta de interés, con un total del 88% de cumplimiento (44 de 50).
Efectos de la intervención
Efectos sobre la condición física relacionada con el dolor de espalda
En la tabla 2 se observan los efectos del programa realizado sobre la condición física relacionada con el dolor de espalda. En el GI hubo una mejora estadísticamente significativa (p < .001) de un 18% en el la prueba de LHS y un 36% en la prueba AHS
Efectos sobre el grado de incapacidad relacionada con el dolor de espalda
En la Tabla 2 podemos observar los efectos del programa en el grado de incapacidad relacionada con el dolor de espalda de los participantes en el estudio. El GI mejoró un 77% en el índice de incapacidad medido con el RM (p < .001) y en un 50% medido con el Oswestry (p < .001).
Tabla 2. Efecto de una intervención web sobre el índice de incapacidad y la resistencia lumbar en trabajadores de oficina con dolor de espalda
Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 16
Reliability
Fue calculado el reliability mediante metodología test-retest con una sub-muestra propia de 30 sujetos (45±7 años de edad) y una separación temporal de 7 días para las pruebas de condición física relacionada con el dolor de espalda en nuestra población por carecer de datos normativos. Los resultados de la diferencia mínima real (DMR) fue de 7.5% para LSH y de 23.5% para ASH,
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de este estudio es que un programa multicomponente basado en internet con recordatorios a través de correo electrónico personal realizado en el puesto de trabajo es efectivo para mejorar el grado de incapacidad funcional relacionado con el DEBI. Aunque existen experiencias anteriores en intervenciones educacionales breves a través de internet para el tratamiento del DEBI (17-18), hasta nuestro conocimiento, esta es la primera intervención multidisciplinar que incluye el ejercicio físico a través de internet para la prevención secundaria del DEBI recurrente o subagudo que fue llevada a cabo en el mismo puesto de trabajo en tiempo real con un recordatorio vía email (19-21).
Se usaron el RM y el Oswestry para medir el grado de incapacidad producido por el DEBI. Estas escalas son las más usadas para evaluar el grado de incapacidad por dolor de espalda (34). El valor medio del índice de RM en la población estudiada en línea base fue similar al de otro estudio con pacientes españoles (35), mientras que en población sana de edad similar han sido encontrados valores de 0.6 (36). Respecto al cuestionario Oswestry, en nuestro estudio obtuvimos unos valores similares a los encontrados en otros estudios internacionales (37). Hasta nuestro conocimiento se carecen de datos de referencia en Oswestry en población española.
En nuestro estudio se produjo una disminución de 12.85% del valor inicial del Oswestry. Este cambio puede considerarse clínicamente relevante (28, 38). Respecto al cambio producido en nuestro estudio en los valores procedentes del RM fue de 9.23 puntos. Se ha sugerido que el cambio mínimo clínicamente relevante en el RM varía desde 2.5 a 5 puntos. Aunque, esto puede variar, dependiendo del nivel de discapacidad de los pacientes. Stratford y col. (39-40) sugieren que el cambio mínimo clínicamente relevante para pacientes con una pequeña afección de incapacidad es de 1 a 2, de 7 a 8 puntos para pacientes con altos niveles de incapacidad, y de 5 puntos en pacientes no clasificables.
En cuanto a las medidas realizadas para evaluar la condición física relacionada con el dolor de espalda, se encontraron mejoras estadísticamente significativas en todas las medidas tomadas al efecto, excepto para LSHF. Al carecer de datos normativos y estudios con población española trabajadora afectada por DEBI realizamos un estudio de fiabilidad para determinar la diferencia mínima real de cada variable. El test de fuerza de resistencia lumbar y abdominal (test de Shirado Ito lumbar y abdominal) ha mostrado un alto índice de correlación con el grado de incapacidad medido con Oswestry y Roland Morris, siendo sugerido como prueba funcional predictiva del grado de incapacidad funcional (26) y de futuros episodios de DEBI (35). Fueron encontradas mejoras estadísticamente significativas en ambas pruebas, coincidiendo con otro estudio realizado en entorno laboral hospitalario, que aplicó terapias multicomponente para la mejora del DEBI, estas diferencias fueron superiores al porcentaje de cambio mínimo real en un 10.5% en LSH, en un 12.5% en ASH. El tamaño del efecto en LHS y AHS (0.68 y 0.63 respectivamente) fue superior al encontrado en dicho estudio (41).
Por último, fue testado el nivel de adherencia al programa producido por un método basado en recordatorios telemáticos vía e-mail. Un 92% de los participantes en el GI se adhirieron al programa. Estos datos concuerdan con estudios similares que usaron el mismo método de adherencia, aunque testado en intervenciones con fines diferentes (fue testado para incrementar los hábitos de vida saludable en el trabajo) (15-16)
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, en relación a la muestra, existe un porcentaje mucho mayor de participantes de sexo femenino, por lo que los datos no pudieron ser analizados atendiendo al género. Por otro lado, no existen valores normativos en las medidas evaluadas en sujetos trabajadores de oficina españoles con DEBI, por lo que se hace imposible la comparación con los datos procedentes de nuestro estudio. No se tuvieron en cuenta factores de tipo psicosociales, determinados como importantes en la determinación del grado de dolor de espalda (6-7) .
Líneas de futuro
Existe un alto riesgo de prevalencia de DEBI entre los trabajadores que pasan más de 6 horas frente al ordenador, en este sentido, encontrar maneras de prevenirlos tendrá gran repercusión a nivel económico y de salud. Son necesarios futuros estudios para determinar los valores normativos de la población española trabajadora en oficina afectada por DEBI de las medidas recogidas en nuestro estudio (RM, Oswestry y el fitness relacionado con el dolor de espalda) en función del género. Otros estudios son necesarios para evaluar la efectividad de este tipo de terapias en diferentes tipos de poblaciones afectados por dolor de espalda (por ejemplo en pacientes crónicos). Por último, es urgentemente requerido estudios de coste efectividad para determinar la idoneidad de la implementación de este tipo de terapias como método de Salud Pública.
Conclusiones y aplicaciones prácticas
Fueron verificadas las dos hipótesis expuestas en nuestro estudio. Un programa multicomponente aplicado a través de internet en tiempo real en el puesto de trabajo es efectivo para disminuir la incapacidad relacionada con el DEBI y aumentar la adherencia al programa mediante el recordatorio a través de correo electrónico personal. El programa provee de nuevo conocimiento relacionado con cómo implementar estrategias de salud pública relacionadas con el ámbito laboral como adicionales a las ya existentes, para poder reducir la incapacidad producida por el DEBI en trabajadores de oficina y los costes imputados a la misma (42).
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