Estrategias de comunicación para la promoción de hábitos de vida saludable en pacientes con dm2

Uno de los quehaceres más importantes de comunicar para la Salud es concienciar a la sociedad sobre la importancia capital de adquirir hábitos de vida saludable, una alimentación adecuada y sobre la necesidad, imperiosa, de realizar actividad física. De esta forma, el individuo participa de la promoción de la salud y con ello de la prevención de factores de riesgo para diferentes problemas de salud como las cardiopatías, la obesidad o la diabetes. Todas ellas patologías que hoy día se han convertido en pandemias de nuestra sociedad occidental actual.
A pesar de la importancia que desde el Estado y la Salud Pública  se le han otorgado a las campañas para la adquisición de estilos de vida saludables, los avances plausibles son escasos y queda aún mucho trabajo por hacer.
En este nuevo contexto, la información sobre salud  es un fenómeno relativamente reciente en nuestro país y su aparición se debe, fundamentalmente, a tres factores:
–           El desarrollo de las nuevas tecnologías en la denominada sociedad del conocimiento. Principalmente el uso de internet y las redes sociales. Actualmente, los asuntos relacionados con la salud son el sexto tema más buscado en internet , con un 2,44% (1).
–           El fenómeno de la globalización permite un acceso interdisciplinar, en tiempo real, y desde numerosas fuentes informativas, a las noticias relacionadas con el ámbito sanitario (2).
–           El papel decisivo de la comunicación entre personal sanitario y paciente para cambiar los comportamientos en salud (3).
La comunicación en salud abarca, por tanto, el estudio y el uso de diferentes estrategias de comunicación para informar e influir en las decisiones individuales y comunitarias que mejoran la salud. El lazo que une la comunicación estratégica y la salud en la sociedad civil es un elemento necesario para mejorar la salud personal y pública. La comunicación en salud puede contribuir a todos los aspectos de prevención de enfermedades y promoción de la salud y es pertinente en una serie de contextos: relaciones entre personal sanitario y paciente; canales de comunicación masivos; adhesión a las recomendaciones clínicas; la comunicación de los factores riesgo; el acceso a la salud pública o la difusión de las innovaciones en promoción y prevención en salud.
La DM2 es una de las enfermedades más costosas para el sistema sanitario por su alta y creciente prevalencia en la sociedad española, con una frecuencia estimada del 10-15% de la población, con un alto coste asociado, sobre todo en aquellos pacientes que tienen complicaciones y que requieren insulina; por lo que tratamientos preventivos y tempranos en estos pacientes pueden reducir sustancialmente su coste (19). Conocido es que la inactividad física es un factor importante de riesgo de resistencia a la insulina y por tanto de padecer insulino-dependencia (20), siendo asociada la resistencia a la insulina a la diabetes tipo 2 y todo ello aumentando con el envejecimiento (21).  Hasta la fecha se sabe que la restricción calórica y el ejercicio físico actúan de manera sinérgica en la resistencia a la insulina (22). La actividad física (AF) se está convirtiendo en una solución cada vez más importante para una variedad de enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad y la hipertensión (23).
Como resultado, el fomento y apoyo al paciente para embarcarse en cambios de estilo de vida que incluyen AF es un reto al que cada día se enfrentan los profesionales de la salud. Por ello, tanto los organismos internacionales (OMS) (24) como europeos (25) y nacionales (26) promueven la promoción de la AF de forma intersectorial vinculando, por ejemplo, el consejo de los equipos de AP y programas comunitarios para implementar AF supervisada porque si no el seguimiento de las acciones es muy bajo (27). Aunque muchas intervenciones de Salud Pública se han desarrollado sin hacer referencia explícita a la teoría, la evidencia sugiere que el uso explícito de la teoría mejorará de forma significativa las posibilidades de efectividad de las intervenciones en Salud Pública (28). Dentro del contexto del cambio conductual de pacientes, uno de los modelos teóricos más adaptados a las intervenciones en Salud Pública en lo referente a incremento de la actividad física es el Modelo Transteórico de la Comunicación (MTT) (29).
El MTT es un modelo integrador de cambio de comportamiento desarrollado a partir de diversas teorías psicológicas, como la Teoría Social Cognitiva (30) y la Teoría Del Aprendizaje (31). El Dr. James Prochaska y Dr. Carlo Di Clemente (32) fueron los primeros en describir este modelo después de señalar que las personas varían en términos de preparación de motivación para dejar de fumar y moverse a través de etapas específicas de motivación hacia el cambio a lo largo de una ruta de cambio de comportamiento definida. Las estrategias comunicativas y técnicas que la gente utiliza para avanzar a través de estas etapas fueron descritas como proceso del cambio. Constructos teóricos, como equilibrio decisional (valoración de las ventajas y desventajas de participar en la actividad física) y la auto-eficacia (confianza en la capacidad propia de participación activa a pesar de los obstáculos), también desempeñan un papel importante en la adopción y mantenimiento de comportamientos saludables. Aunque el MTT se originó en la investigación en el campo de las adicciones, ha sido aplicado a numerosos comportamientos de salud tales como el control del peso y la dieta (33), el uso del para la protección del virus VIH (34), el uso de protectores solares para evitar el cáncer de piel (35), el cumplimiento de médico (36), control del estrés (37), y ejercicio (38).
Numerosos estudios han demostrado que las personas tienen más éxito y son menos propensos a abandonar un tratamiento cuando las intervenciones se adaptan a su disposición de motivación para el cambio (39). En relación a la actividad física han sido probados, con resultados de eficiencia, diferentes formas de aplicación del MTT (40); desde investigaciones que ajustaban el consejo de AP, aquellas intervenciones que usaban el proceso del cambio para ajustar el mensaje, las que usaban el balance decisional, aquellas que usaban el nivel de auto-eficacia percibida para adaptar la intervención o aquellas que usaban los 4 constructos teóricos del MTT para ajustar la intervención de cambio de comportamiento.
Diversos estudios analizan la aplicación del MTT en pacientes afectados con DM2 (31-32) mostrando un importante grado de mejoras en la preparación de motivación para hacer ejercicio y el comportamiento en relación al ejercicio, así como el HbA1c y otras variables relacionadas con la DM2. Hasta nuestro conocimiento, no ha sido testada la aplicación del MTT en pacientes con DM2 en función del género y del nivel de enfermedad, lo cual podría añadir eficacia entre los diferentes grupos de pacientes afectados con DM2.
Desde la perspectiva comunicativa el MTT es una herramienta clave dentro de la estrategia de comunicación que siguen los profesionales de AP para lograr cambios de comportamiento en los “clientes” con DM2 a través de la prescripción de actividad física. Esta aplicación práctica es el resultado de una visión multidisciplinar con el objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de los sujetos sociales. El punto de inflexión está en la efectividad mensaje: ¿Qué hacer para que el paciente asuma de forma eficaz el mensaje?

OBJETIVOS

1. Objetivo general

Crear una estrategia de comunicación eficaz para la adquisición de hábitos de vida saludables y activos en pacientes afectados de DM2

1. Objetivos específicos (operativos)
1. Analizar la frecuencia con la que el líder de opinión ofrece esa información en función del tipo (Aeróbica y de resistencia)
2. Analizar la frecuencia con la que dicha información provista por el líder de opinión es trasmitida de forma específica en función del tipo (Aeróbica y de resistencia) y las diferencias existentes entre ambos tipos.
3. Establecer un modelo que permita predecir y relacionar el consumo de información relativa a la práctica de actividad física en función del tipo (Aeróbica y de resistencia) por parte de los pacientes afectados por DM2 con la práctica real de actividad física por parte de los pacientes.
4. Mejorar la cantidad y la calidad del discurso médico-paciente como estrategia comunicativa para la promoción de la práctica de actividad física en pacientes afectados de DM2 y analizar el impacto del mismo en el comportamiento de los pacientes.
5. Crear un entorno comunicativo en el Centro de Salud donde se lleva a cabo la intervención.

MÉTODO

Diseño

Se llevará a cabo un ensayo clínico aleatorizado controlado (ISRCTN40949689) a ciego simple. El ensayo será informado de acuerdo a las recomendaciones de la declaración Consort (Antes, 2010). Se cumplirán los principios de la declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores para estudios en humanos (“Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects,” 2009). El estudio fue aprobado por el comité de Bioética de la Universidad de Sevilla para su realización y por el comité de bioética clínico.

Emplazamiento

El estudio se llevará a cabo por completo en las dependencias del Centro de Salud (atención primaria) los Bermejales (Sevilla, España).

Participantes 

Los participantes serán contactados por asesoramiento específico de los médicos de Atención Primaria del Centro de Salud Los Bermejales (Sevilla) que quieran participar en el estudio. Los pacientes interesados firmarán un formulario de consentimiento informado y serán registrados en el estudio, excluyendo a aquellos no elegibles para el mismo dando las razones.
Los criterios de inclusión se verificaran revisando la información médica del paciente por parte del responsable médico del mismo y el coordinador de la investigación. Los criterios de inclusión serán los siguientes: Pacientes afectados de DM2 no insulino dependientes (“Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus,” 2003) y que puedan realizar sin problemas actividad física. Los criterios de exclusión serán los siguientes: aquellos pacientes que sufran un riesgo alto de ataque cardiovascular o cardiorespiratorio y aquellos que sufran alguna contraindicación explícita para la práctica de actividad física acorde con el cuestionario “PAR-Q” (Thomas, Reading, & Shephard, 1992).

Procedimiento

Una vez se tenga la lista definitiva de participantes, un técnico  procederá a la asignación en uno de los dos grupos posibles, previa codificación, mediante un programa informático de asignación aleatoria que asegurará la aleatorización en el proceso. Se procederá, por parte de otro técnico, a la realización de los cuestionarios en línea base (antes del inicio de la intervención) a los pacientes a través del teléfono. En segundo lugar, se procederá a dar un cuso de formación a uno de los médicos del centro participantes en el estudio. El curso de formación será diseñado por profesionales expertos en el campo de la comunicación y de la actividad física para la salud y estará focalizado en la mejora del conocimiento del médico en materia deportiva y de comunicación, específicamente para el manejo de DM2, con el objetivo de la futura educación de los pacientes en este sentido (Anexo 2). En tercer lugar se procederá a la posterior realización de los cuestionarios que se pasaron en la línea base 3 meses después a los pacientes, también vía telefónica.

Intervención

El ensayo se realizará con dos grupos diferenciados; Grupo intervención (GI), el cual estará a cargo del médico que recibirá el curso de formación y  Grupo no intervención (GNI), que estará a cargo de otro médico que no recibirá tal formación.

Medidas

Se evaluaran las características socio-demográficas y de salud al inicio del estudio en todos los pacientes incluyendo: edad, sexo, nivel educativo, hábito tabáquico, actividad física y años de diagnóstico preciso con DM2. En una sola sesión de evaluación telefónica, previa cita, cada participante rellenará los cuestionarios correspondientes a la línea base y repetirá el proceso de evaluación 3 meses después. Los cuestionarios serán administrados por un entrevistador entrenado (Gusi, Prieto, Madruga, Garcia, & Gonzalez-Guerrero, 2009).
Cuestionarios: Se les pidió a los sujetos que, previa cita, contestaran telefónicamente a 3 cuestionarios diferentes:
Cuestionario 1. Frecuencia (Cantidad) de información relacionada con actividad física ofrecida por el médico en las consultas.
Cuestionario 2. Especificidad (Calidad) de la información relacionada con actividad física ofrecida por el médico en las consultas.
Cuestionario 3. Cuestionario de estadio de cambio de comportamiento respecto a la actividad física (Marcus, Selby, Niaura, & Rossi, 1992)
Todos los cuestionarios se harán relacionados a la actividad física aeróbica y a la actividad física de resitencia muscular (es decir, se realizarán dos veces, una en relación a actividad física aeróbica y otra en relación a actividad física de resistencia muscular) (Anexos 3 y 4).

Análisis estadístico

Será calculado el tamaño de muestra necesario en base a datos epidemiológicos previos fijando los niveles de significación en 0.05 y un 90% de potencia muestral para detectar diferencias mínimas clínicamente relevantes de 0.5 (z-score). Se intentará seleccionar a una muestra que exceda un 20% la muestra mínima, por los abandonos que pudieran producirse.
Se realizarán tantos análisis estadísticos como sean necesarios para testar las hipótesis planteadas. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 15.0. y se tendrá en cuenta una significación de p<.05 para aceptar la hipótesis.

DISCUSIÓN

Es un estudio multidisciplinar que engloba para el que hay formado un equipo de expertos en comunicación, actividad física, médicos de Atención Primaria y expertos en personas mayores y calidad de vida. El trabajo defiende la necesidad de tratar la enfermedad DM2 desde un punto de vista transversal.
De momento, los resultados intermedios otorgan especial importancia a la necesidad de trabajar, desde una perspectiva global, en el tratamiento de la DM2 de forma que se incrementa el porcentaje de adherencia al tratamiento.