FRACTURAS DE ESTRES (III)
Fracturas de Estrés (3ª Parte)
1ª Parte: https://altorendimiento.com/fracturas-de-estres-1/
2ª Parte: https://altorendimiento.com/fracturas-de-estres-2/
Las fracturas por estrés son de dos tipos:
- Fractura por insuficiencia: Resulta de un estrés normal aplicado a un hueso anormal. Las condiciones subyacentes que debilitan la resistencia elástica del hueso y predisponen a fracturas por insuficiencia incluyen osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, artritis reumatoidea, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, raquitismo y radiación.
- Fractura por fatiga: Ocurre cuando un hueso normal es sometido a estrés repetitivo, ninguno de los cuales en forma individual es capaz de producir una fractura, pero llevan a una fallo mecánico a lo largo del tiempo.
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DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:
El diagnóstico por imágenes ha adquirido un papel muy importante en la evaluación de las lesiones óseas por estrés, ya que la evaluación clínica por sí sola es insuficiente. Si los hallazgos radiográficos clásicos están presentes, el diagnóstico está hecho. Sin embargo, ya que la fisiopatología que explica la lesión por estrés es un proceso más que un evento, los hallazgos de las imágenes son extremadamente variables y dependen de factores tales como el tipo de actividad, el hueso comprometido y el momento en que se realiza el estudio de imagen.
La radiología tiene un valor limitado en el diagnóstico de la fractura de estrés, ya que los cambios aparecen de forma tardía. La gammagrafia ósea, usada desde hace muchos años en los pacientes con sospecha de fractura de estrés constituye la regla de oro para su evaluación, debido en gran medida a su habilidad para demostrar cambios sutiles del metabolismo óseo antes que la radiología. El uso de métodos de exploración complementaria es necesario para confirmar o afirmar un diagnóstico. Por la facilidad de acceso y las posibilidades que ofrece, la radiografía simple es el primer método de elección, ya que nos ofrece una localización concreta, la posibilidad de visualizar localizaciones múltiples, de tipos diferentes (cortical y esponjosa), y dos radiografías consecutivas aportan signos característicos interesantes. Al principio sólo hay muestra de una línea de fractura que puede pasar inadvertida, retrasando la aparición de las manifestaciones radiológicas de 1 a 2 semanas, aunque en la mayoría de los casos la primera indicación suelen ser los signos de consolidación a partir de la 3ª ó 4ª semana. Sólo el 28% es positivo en el primer estudio, el 50% lo es en la 12ª semana, y el 6% nunca dará positivo. La fractura de fatiga cortical afecta al cuello de los metatarsianos, principalmente al II y III, a la diáfisis de las falanges y extremo inferior de la tibia y peroné. La secuencia de la evolución metabólica tras la fractura es la siguiente:
- Inicio sin anomalía, sólo excepcionalmente aparece una línea clara que cruza oblicuamente el cuello.
- A la 1 a 2 semanas, fina aposición perióstica.
- De la 3ª a la 4ª semana aparece el callo de fractura de volumen variable en función de la persistencia del esfuerzo. La fractura de fatiga en hueso esponjoso afecta al tarso (es la fractura típica del calcáneo), base y cabeza de los metatarsianos, base de las falanges, maléolo peroneo, pilar y maléolo tibial.
Observaremos lo siguiente:
Ningún hallazgo al principio. De la 1ª a la 2ª semana aparece una condensación perpendicular a las trabéculas posteriores del calcáneo. La solución de continuidad es rara, salvo en escafoides y en el maléolo externo. La gammagrafía ósea es eficaz a las 24 ó 48 horas del esfuerzo, antes que la Rx y del inicio del dolor, pero como no es específica ni patognomónica siempre hay que tener en cuenta el contexto. La resonancia magnética es muy sensible y específica, con resultados tan tempranos como la gammagrafía ósea, siendo capaz de diferenciar las lesiones de estrés de las fracturas intraóseas ocultas. La tomografía computerizada, en cortes muy finos de 1 a 2 mm, aporta información cuando las líneas de fractura no se manifiestan en las diferentes proyecciones radiológicas, y siempre en referencia al contexto. La ecografía nos da información acerca del despegue perióstico o inicio del callo. La termografía es poco empleada.
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RADIOGRAFIA:
La radiografía simple juega un papel importante en el estudio inicial ante la sospecha de una fractura por estrés, pudiendo ser usada para confirmar el diagnóstico a un costo relativamente bajo. Desgraciadamente, las radiografías iniciales son a menudo normales, lo cual no es sorprendente dado el grado de remodelación microscópica que ocurre en etapas precoces del daño por estrés. La sensibilidad de una radiografía precoz puede ser tan baja como un 15% y los seguimientos radiográficos demuestran hallazgos diagnósticos sólo en un 50% de los casos. El intervalo entre los síntomas iniciales y los hallazgos radiográficos puede variar entre una semana a varios meses y el término de la actividad física puede prevenir el desarrollo de hallazgos en las radiografías. Además del curso temporal, los cambios radiográficos van a depender del tipo de hueso comprometido.
Hueso cortical.
Los cambios iniciales incluyen una sutil pérdida de definición de la corteza o finas estriaciones radiolúcidas intracorticales, las cuales se presume están relacionadas a actividad osteoclástica. Estos cambios pueden pasar fácilmente desapercibidos hasta que ocurre formación de hueso periostal o engrosamiento del endostio. A medida que el daño progresa, puede aparecer una verdadera línea de fractura. En corredores, estas lesiones típicamente comprometen la porción posterior de la tibia.
Hueso esponjoso.
Las fracturas por estrés en el hueso esponjoso son difíciles de detectar. Puede observarse un tenue borramiento de los márgenes trabeculares o áreas finamente escleróticas, debidas a un callo peritrabecular. A medida que progresa la lesión, se observa una banda esclerótica bien definida. Sitios comunes para lesiones de hueso esponjoso incluyen el calcáneo, la tibia proximal y distal, peroné, pelvis y cuello femoral. A medida que evoluciona la fractura por estrés, los hallazgos radiográficos pueden imitar a los encontrados en procesos benignos y malignos, como por ejemplo un osteoma osteoide, osteomielitis, osteosarcoma intracortical y sarcoma de Ewing.
TOMOGRAFIA COMPUTADA:
La tomografía computada tiene un papel limitado en el diagnóstico de una fractura por estrés. Es menos sensible que la gammagrafía y la radiografía, pero puede ser útil en la definición de una anormalidad descubierta con otros métodos.
RESONANCIA MAGNÉTICA:
Es un método de imagen extremadamente sensible en la detección de cambios patológicos asociados a fracturas de estrés y es más específico que los estudios con medicina nuclear. Los hallazgos típicos en lesiones por estrés en etapa precoz incluyen áreas de hipointensidad en la médula ósea en secuencias ponderadas en T1, que aumentan su señal en T2. Técnicas de saturación grasa son especialmente útiles para identificar estas lesiones. El incremento en el contenido de agua asociado al edema medular o a la hemorragia resulta en una alta señal con relación al fondo oscuro determinado por la supresión grasa. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar bandas hipointensas en el espesor del edema medular.
Próximamente: Fracturas de Estrés (4ª Parte)
Autor: Raúl Pablo Garrido Chamorro, Marta González Lorenzo, Manuel García Vercher
Servicios de Apoyo al Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante
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