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HIPONATREMIA EN ULTRA-RESISTENCIA
28 may 2018

HIPONATREMIA EN ULTRA-RESISTENCIA (I)

Hiponatremia en esfuerzos de ultra-resistencia: efectos sobre la salud y el rendimiento (1ª Parte)

Es bien sabido que un correcto equilibrio hídrico y electrolítico resulta crítico para el mantenimiento de la salud y para optimizar el rendimiento durante el ejercicio (1). La hiponatremia es un desajuste electrolítico que se caracteriza por presentar unos niveles de sodio plasmático por debajo de 135 mEq/l o mmol/l (2,3).

INTRODUCCIÓN

Es bien sabido que un correcto equilibrio hídrico y electrolítico resulta crítico para el mantenimiento de la salud y para optimizar el rendimiento durante el ejercicio (1). La hiponatremia es un desajuste electrolítico que se caracteriza por presentar unos niveles de sodio plasmático por debajo de 135 mEq/l o mmol/l (2,3). Esta alteración se ha observado repetidamente en esfuerzos físicos que superan las 6 horas de duración, como son los denominados de ultraresistencia (2, 4, 5,6). Así, durante el Ironman de Hawai (3.8 km natación, 180 km bici, 42.2 km carrera), una de las pruebas más famosas de triatlón ultradistancia, la deshidratación constituye el motivo más común por el cual los triatletas necesitan asistencia médica y la hiponatremia es el principal desajuste electrolítico que se presenta (3,7).

Aparentemente, y bajo una perspectiva estrictamente fisiológica, existe una contradicción intrínseca entre deshidratación e hiponatremia, dado que si existe lo primero se debe producir hemoconcentración y, en consecuencia, hipernatremia. La realidad, sobre el terreno, pone de manifiesto esta contradicción. Así, la hiponatremia es más común de lo que pudiera parecer y su carácter asintomático (3,8) y el hecho de que no sea algo fisiológicamente esperable dificulta en numerosos situaciones su detección, pudiendo atentar seriamente contra la salud de los deportistas. Aunque se suele asociar a esfuerzos de ultraresistencia (6), su aparición también es frecuente durante otros deportes de resistencia, como las famosas y multitudinarias pruebas de maratón (9, 10). Así, niveles patológicamente bajos de sodio plasmático, se consideran como el cambio bioquímico más peligroso que se produce durante un ejercicio prolongado extenuante (11) y, en general, representa la primera causa de enfermedad severa que acompaña a este tipo esfuerzos (6).

El peligro potencial, e incluso los casos de muerte ocurridos en estas pruebas (2,4,12,13), hacen necesario que los profesionales de la medicina deportiva, entrenadores y atletas estén familiarizados con esta grave alteración (2). El presente estudio aborda esta problemática en profundidad, describiendo su origen, consecuencias, factores asociados y abordaje terapéutico.

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CAUSAS DE HIPONATREMIA

La hiponatremia se define y caracteriza por la presentación de unos niveles circulantes de sodio por debajo del límite inferior de normalidad (135 mEq/l). Esto puede deberse a un exceso de solvente (volumen plasmático), a una cantidad insuficiente de soluto (sodio), o a una combinación de ambos (figura 1).

Exceso de solvente

Un exceso en el total de agua corporal puede ser debido a un excesivo consumo hídrico o a deficiencias de excreción en situaciones de hipervolemia. La famosa frase preconizada por algunos entrenadores de “bebe tanto como puedas”, basada en que la sensación de sed es menor a las necesidades de hidratación, ha demostrado ser un peligro potencial en las pruebas de ultraresistencia, ya que una ingesta desproporcionada de líquido, hecho bastante común, se presenta como una de las principales variables que pueden conllevar a un estado hiponatrémico.

En segundo lugar, el exceso de líquido corporal puede ser debido a un deficiente funcionamiento del aparato excretor, no siendo éste capaz de eliminar la suficiente cantidad de agua y produciéndose por tanto hemodilución e hiponatremia. Se hipotetiza que uno de los factores que causan esta disfunción es el ejercicio, el cual incrementa la actividad simpático-renal y activa el sistema renina-angiotensina, reduciendo la tasa de filtración glomerular y el flujo de orina, limitándose la habilidad de los riñones para compensar el desequilibrio producido por la ingesta y pérdida de sodio y agua, incrementando el riesgo de desarrollar hiponatremia.

Otra hipótesis alternativa, se inclina por una inapropiada secreción de hormona antidiurética (ADH) durante la sobrecarga hídrica (14), aunque estudios más recientes parecen indicar que no existen evidencias científicas que asocien un aumento en los niveles de ADH con las concentraciones de sodio en pruebas de ultraresistencia (3,15).

Déficit de sodio

Se pueden establecer dos grupos de factores que pueden determinar, juntos o por separado, un bajo contenido de sodio. Estos dos factores son una excesiva pérdida de electrolitos y una inadecuada ingesta de sodio. La pérdida excesiva de sodio puede ser determinada por sudoración excesiva y prolongada (elevada temperatura ambiental), una mala aclimatación del sujeto, desentrenamiento, la existencia de alguna variante del gen CFTR o por una combinación de éstos factores. El CFTR es un gen defectuoso que provoca un mal transporte de sodio y cloruro a través de las membranas celulares del epitelio. Se cree que alguna mutación de este gen puede afectar a la predisposición de algunas personas para desarrollar hiponatremia. Un bajo contenido de sodio en plasma, también puede ser debido a un reemplazamiento inadecuado de este soluto, debido al consumo de bebidas y/o comidas sin sodio o con bajo contenido en él.

Los sujetos de la muestras, son escolares con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años, en un número total (N) de 434;  La distribución por sexos, es de 223 hombres y 211 mujeres.

HIPONATREMIA EN ULTRA-RESISTENCIA

Figura 1. Factores que contribuyen al desarrollo de hiponatremia asociada al ejercicio (Modificado de Montain 2001).

Lo más probable es que para el desarrollo de hiponatremia confluyan ambos mecanismos e incluso que predomine el primero. Así, no se dispone de evidencias que demuestren que en ausencia de sobrecarga de líquido extracelular se desarrolle hiponatremia (17). Además no existen suficientes datos que corroboren la teoría de una hiponatremia producida por excesiva pérdida sudoral de sodio (2). Por ello, parece lógico centrarse en los factores que producen una hipervolemia.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la relación inversa entre los cambios de peso durante el ejercicio y las concentraciones de sodio plasmático post-carrera, de modo que tanto los que menos peso perdieron como los que tuvieron ganancia ponderal, mostraron las menores concentraciones de sodio en plasma (3,6,8,15,18-20). Estos cambios de peso se acompañan de incremento de volumen plasmático y disminución de hematocrito (5,15,18,21). La causa de todo ello no puede ser otra que una excesiva ingesta y/o una inadecuada eliminación. La realidad es que con frecuencia y debido a la ingesta de líquidos en el transcurso de pruebas de larga duración, no se produce la esperable disminución del volumen plasmático como resultado de deshidratación (22). Stuempfle et al (5) realizaron un análisis de las ingestas durante un ultramaratón, observando la existencia de sobrecarga hídrica en los sujetos que desarrollaron hiponatremia. También se observó una mayor cantidad de agua ingerida por parte de los sujetos hiponatrémicos respecto a los normonatrémicos, si bien estas diferencias no llegaron a ser significativas. No obstante, aunque la ingesta de líquidos fue mayor en los atletas que desarrollan hiponatremia, el exceso era relativamente modesto lo que hace pensar en la posibilidad de que los atletas que sufren hiponatremia tengan también un deterioro de la capacidad renal para excretar fluidos (23).

Se ha estudiado el funcionamiento renal, inmediatamente después de haber padecido un estado hiponatrémico en una prueba de ultraresistencia (15). Los resultados mostraron que el grupo de sujetos que presentaron hiponatremia podían haber padecido una retención hídrica durante el ejercicio dado que tras finalizar el mismo (durante las siguientes 12 horas) tuvieron una tasa de excreción mayor que la presentada por el grupo normonatrémico (15). A continuación, los autores se plantearon si la inapropiada retención de líquido era un problema inherente a los sujetos o bien si se trataba de un desajuste temporal del aparato excretor provocado por el ejercicio o por el propio desequilibrio hidro-electrolítico que estaban sufriendo. Para ello provocaron una sobrecarga hídrica en reposo a ambos grupos de sujetos y comprobaron que no existía ninguna característica fisiopatológica inherente al sujeto que explicara el desarrollo de hiponatremia como respuesta a una sobrecarga hídrica durante ejercicio prolongado (20).

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CONCLUSION SOBRE LA ETIOPATOGENIA

La hiponatremia en esfuerzos de ultraresistencia es algo fisiológicamente inesperado pero frecuente. Desde su descripción en 1985, la dos teorías expuestas con anterioridad han intentado explicar su etiopatogenia (17). Si retrocedemos unos años, se observa que el término hiponatremia es totalmente desconocido antes de 1981, tiempo durante el cual los atletas fueron animados a no beber durante el ejercicio (24). Como resultado, todas las carreras de maratón y ultraresistencia completadas concluyeron, sin excepción, con estados de deshidratación e hipernatremia, produciéndose una importante revolución en el mundo de la fisiología y medicina deportiva, que dio como resultado fomentar la idea de que debía beberse tanto como se pudiese durante el ejercicio de resistencia (17). La consecuencia de este movimiento ha sido el incremento de casos de hiponatremia relacionada con el deporte en los últimos años (2,5,6). La comunidad científica ha tomado conciencia del problema y en los dos últimos años ha habido una proliferación de estudios con el objetivo de conocer más a fondo los mecanismos que provocan esta condición, consiguiéndose consensuar la idea de que la sobrecarga hídrica, como consecuencia de una excesiva ingesta de líquido, es la principal culpable de la aparición de hiponatremia asociada a esfuerzos de larga duración (5,10,13,15,17,23) y que esta supone una potencial amenaza para la salud de los atletas (25).

SIGNOS, SINTOMAS Y CONSECUENCIAS

Con independencia de la teoría que fundamente la aparición de una situación hiponatrémica, ésta se reduce en última instancia a una disminución en la concentración de soluto (en este caso sodio) extracelular, produciéndose una reacción homeostática y promoviendo el tránsito de fluidos al espacio intracelular, con el consecuente edema celular. Si este edema se produce de forma rápida puede acarrear diversas complicaciones: convulsiones, pérdida de conocimiento, coma, edema pulmonar y cerebral, alteraciones del sistema nervioso central, parada cardiorrespiratoria y muerte (2,23). Afortunadamente no es frecuente llegar a tales consecuencias, siendo los signos y síntomas más comunes en esta patología: desorientación, confusión, descoordinación, mareos, nauseas, vómitos, diarreas, debilidad muscular, agotamiento, estado mental alterado y dolor de cabeza (2,3,5). Que estos sean perfectamente conocidos y detectados por el personal sanitario que acude a las pruebas de ultraresistencia, es de vital importancia para poder actuar correctamente y evitar las terribles complicaciones anteriormente citadas (12).

RIESGO DE DESARROLLAR HIPONATREMIA

Factores genéticos

Los avances en ingeniería genética que se están produciendo en los últimos años han permitido la detección del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), una mutación procedente del cromosoma 7 que provoca un mal transporte de sodio y cloruro a través de las membranas celulares del epitelio. Es el responsable de una enfermedad hereditaria incurable llamada fibrosis quística, que es la enfermedad genética más común de la raza blanca (16). Se conocen más de 800 mutaciones del CFTR, de las cuales se cree que algunas pueden afectar a la predisposición que poseen algunas personas para desarrollar hiponatremia. Por tanto, cabe la posibilidad de que exista una población de riesgo genéticamente determinada para padecer hiponatremia asociada al ejercicio, aunque son necesarias muchas más investigaciones entorno a esta línea para poder esclarecer dicha hipótesis (2).

Diferencias entre géneros

Se plantea la cuestión de la existencia de diferencias entre ambos géneros, de cara a un mayor riesgo de sufrir hiponatremia inducida por el ejercicio. En este sentido, diversos estudios han llegado a la conclusión de que el género femenino presenta mayor predisposición para desarrollar hiponatremia tras una prueba de ultraresistencia (3,10,23). Stuempfle y colaboradores llegan a la misma conclusión en su estudio y explica que esta circunstancia es debida a que las mujeres poseen normalmente un tamaño corporal inferior a los hombres y necesitan menos líquido para llevar el sodio plasmático a niveles de hiponatremia (5).

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Diferencias raciales

La hiponatremia asociada al ejercicio no está limitada a atletas de ultraresistencia (2). El Ejército estadounidense ha reportado una media de 19 hospitalizaciones por año entre 1989 y 1999 debidas a hiponatremia, producidas durante sus entrenamientos habituales. Resulta especialmente llamativo que el 75% de de los casos ocurrieron en soldados de piel blanca, los cuales comprenden sólo el 63% del Ejercito de Estados Unidos (26). Estos resultados parecen indicar que la raza blanca es más propensa que otras a padecer hiponatremia.

Diferencias en función de la edad

No hemos encontrado ningún estudio que informe sobre un mayor o menor riesgo de sufrir hiponatremia, como resultado de esfuerzos de ultra resistencia, en diferentes grupos de edad. No obstante hay que tener presente que este tipo de pruebas suelen ser realizadas por personas jóvenes por lo que no se puede retener ninguna conclusión al respecto.

Diferencias antropométricas

Dentro de individuos del mismo género, aquellos que poseen menor tamaño son más propensos a sufrir hiponatremia. El motivo puede ser el mismo que el expuesto para las mujeres: necesitan consumir menos líquido que individuos más grandes para llevar el sodio en suero a niveles de hiponatremia (5,15).

Nivel de actividad física

Existen evidencias que prueban que un bajo nivel de práctica de actividad física es un factor que influye negativamente en el riesgo de sufrir hiponatremia sintomática (10,13), de modo que aquellos sujetos con peor forma física son más propensos a encontrarse en un estado hiponatrémico. Mayers et al (27), se muestran a favor de esta postura y añaden que también aquellos atletas más entrenados, que por cualquier motivo, disminuyan su ritmo potencial de carrera, tendrán más posibilidades de desarrollar hiponatremia. La explicación a este hecho se basa en que aunque la intensidad de la prueba es directamente proporcional al ritmo de sudoración (determinado por el ritmo metabólico, que es menor al disminuir la velocidad), una menor velocidad de carrera permite una mayor posibilidad de ingerir líquidos, sumado a que el vaciado gástrico y la absorción intestinal, se ven favorecidos por una menor intensidad en el ejercicio (28).

Consumo de fármacos

Las personas que están consumiendo anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) poseen un mayor riesgo de desarrollar hiponatremia durante el transcurso o al final de una prueba de ultraresistencia (10).

Clima

Por su idiosincrasia y características, los deportes de ultraresistencia, especialmente los de triatlón ultradistancia, han sido comúnmente desarrollados en ambientes cálidos y por ello casi todos los estudios publicados hasta el momento han sido llevados a cabo bajo estas características climatológicas (1-4,6-39). Surge la necesidad de hallar cuales son las condiciones ambientales que favorecen y provocan un mayor número de casos de hiponatremia en los atletas que disputan pruebas de extrema duración. El trabajo liderado por O’Brian con el ejército americano mostró que el 85% de las hospitalizaciones por hiponatremia asociada a ejercicio, ocurrieron entre los meses de mayo y septiembre, produciéndose el mayor número de casos durante el mes de julio. Los autores concluyen su trabajo afirmando que el estrés térmico debe ser considerado como factor etiológico de la hiponatremia (13). Por el contrario, los resultados de Stuempfle et al muestran que el 44% de los sujetos estudiados durante un ultramaratón de 161 km en clima frío, fueron hiponatrémicos al final de la prueba. Este es uno de los porcentajes más elevados que se han encontrado en la literatura, por ello los autores afirman la hiponatremia es un resultado común en esfuerzos de ultraresistencia y que se ve incrementado por el frío extremo (5). Con las evidencias disponibles hasta el momento, resulta imposible formular una conclusión acerca de cómo afecta el clima al desarrollo de hiponatremia asociada a ejercicio de ultraresistencia. Son necesarios más estudios y con una metodología más precisa, donde los sujetos se encuentren en situaciones controladas y bajo diferentes condiciones climáticas.

Próximamente: Hiponatremia en Ultra-resistencia (2ª Parte).

Autor(es): A. Gutiérrez, F. Ortega-Porcel, J. Ruiz-Ruiz, M. Castillo

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