Características de los programas de trabajo excéntrico en el tratamiento de la tendinoaptía rotuliana

INTRODUCCIÓN

Las tendinopatías son frecuentes en la práctica deportiva, tanto profesional como aficionada (Kannus, 1997). Se entiende por tendinopatía rotuliana una condición de dolor relacionado con la actividad física y las molestias en el polo inferior de la rótula con una larga evolución. (Maffulli et al., 1998). Ambos polos del tendón rotuliano son vulnerables, pero la localización más frecuente de la patología es la porción más cercana a la zona posteromedial de la rótula (Khan et al. 1999). Aunque no es exclusivo de los deportes de salto (Warden, 2003) es muy común en los deportistas profesionales de baloncesto, voleibol, fútbol y algunas modalidades de atletismo (Cook et al., 1998, 2000; Lian et al., 2005). Los síntomas que produce la patología pueden afectar al rendimiento deportivo llevando incluso a provocar la retirada deportiva en casos severos (Kettunen, 2002).

MÉTODO

Para la realización de este trabajo de revisión documental se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos biomédicas: MEDline, PUBmed, SCOPUS y Web of Sciencie, desde 1985 hasta 2007. Los términos introducidos para la búsqueda se obtuvieron del catálogo MESH y fueron los siguientes: patellar tendinopathy, jumper’s knee, patellar tendinitis, eccentric exercise, exercise program. Los resultados para cada una de ellas se fueron combinando posteriormente para refinar la búsqueda y obtener de forma específica los resultados referentes a “programas de ejercicio excéntrico en la tendinopatía rotuliana”. Finalmente se procedió a analizar el contenido de los artículos obtenidos con el objetivo de extraer las características básicas y la evolución de los ejercicios excéntricos para la patología

RESULTADOS

con esta patología. Se encontraron 10 artículos publicados en revistas internacionales. Ocho de ellos son trabajos prospectivos (ensayos clínicos randomizados) y dos son revisiones sobre el tema: una revisión crítica y un análisis de la eficacia del trabajo excéntrico en las tendinopatías en general.

Tabla I.- Trabajos publicados en revistas internacionales sobre ejercicio excéntrico en la tendinopatía rotuliana

Respecto a la base fisipatológica… – Desde hace varios años, existen pruebas científicas que indican que no se trata de una condición inflamatoria (tendinitis) como se ha creído históricamente (Alfredson, 2001; Khan , 2000) -Se trata de un proceso degenerativo del tejido colágeno, caracterizado por: Degeneración del colágeno (fragmentación y separación colágena) Fibrosis variable Sin células inflamatorias Neovascularización Reinervación -Utilizando técnicas de microdiálisis in vivo se ha podido probar que: En tendones de sujetos con patología y de sujetos sanos, no existen diferencias significativas en las concentraciones de mediadores químicos de la inflamación, como la PGE2 Existen altas concentraciones de glutamato (potente neurotransmisor) en el tendón con tendinosis comparado con tendón normal, lo que podría estar desarrollando un papel importante en la transmisión del dolor. Se produce un crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas libres (nociceptores) en el área con degeneración y alrededor. -El crecimiento de terminales nerviosos y su relación con el dolor en la tendinopatía crónica es bastante desconocido hoy en día. En tendones sanos, la inervación se circunscribe solamente al paratendon, mientras que el tejido de tendón propiamente dicho, carece de estas fibras nerviosas. En este paratendon la inervación consiste en fibras nerviosas sensitivas y autonómicas (Ackermann et al, 2001) que han sido relacionadas con un papel importante en la regulación del dolor, la inflamación y la reparación tisular (Bring et al, 2005; Movin et al, 1997). Por el contrario el tendón sano carece de estas fibras nerviosas (Ackermann et al, 2001). -Estudios realizados mediante técnicas de medición del flujo vascular con doppler (Öhberg et al, 2001) y evaluaciones histológicas (Maffulli et al, 2004; Movin et al, 1997) han demostrado un incremento de la densidad de vasos sanguíneos en pacientes con patología tendinosa degenerativa. Este hallazgo por sí mismo no puede justificar el dolor que sufren estos deportistas, y por ello otros factores relacionados con la generación del dolor se han sugerido como posible explicación, entre ellos los neuromediadores/neurotransmisores (Khan et al, 2000; Ackermann et al, 2001;Schubert et al, 2003). Respecto al trabajo excéntrico en la tendinopatía rotuliana… Stanish y cols, (1984) son los primeros autores que proponen un programa de trabajo excéntrico para deportista con tendinopatía rotuliana (Stanish et al, 1986), publicado en una revista. La propuesta se centra en la realización de ejercicios Hipertrofia angiofibroblástica excéntricos sin molestias y describen mejorías importantes respecto al dolor. Sin embargo hay un gran vacío en el conocimiento de las bases que sustentan su empleo. Se publican en la década de los 80 otros trabajos similares con una metodología científica de mala calidad, lo cual dificulta la confirmación de sus conclusiones. El primer ensayo clínico aleatorizado y controlado (nivel III-II de evidencia) se publica en 2001, y trata de comparar el tratamiento efectuado con ejercicios excéntricos versus concéntricos. Los trabajos de Alfredson (1998, 2005) constituyen una referencia importante en los siguientes ensayos con el trabajo excéntrico en la tendinopatía rotuliana. Esto supone una diferencia significativa respecto a lo establecido por los pioneros Stanish & Curwin en 1986. La prescripción de trabajo excéntrico del grupo de investigación del Dr. Alfredson establece: 3 series de 15 repeticiones dos veces al día, siete días a la semana Una duración total de 12 semanas El ejercicio debe producir una molestia en su ejecución, sin llegar al dolor funcional

DISCUSIÓN

Se sabe que la tendinopatía rotuliana es una condición difícil de tratar (Cook et al., 2001, 1997; Kettunen et al., 2000). Esta ha sido una afirmación constante en los trabajos científicos sobre tendinopatía rotuliana de los últimos veinte años. Esta dificultad ha radicado en el desconocimiento de los procesos que tenían lugar en el tendón, y en mantenimiento del paradigma inflamatorio versus el degenerativo. Por tanto todas aquellas medidas que han sido estudiadas en individuos con tendinoaptía rotuliana y con un objetivo antiinflamatorio han fracasado para conseguir una mejoría funcional del cuadro. La mayoría de estas han conseguido, en mayor o menor grado, una reducción de los síntomas dolorosos. El tendón es una estructura activa y dinámica (Rosager, 2002) que responde al ejercicio mediante modificación de su estructura. De esta forma el trabajo excéntrico se considera una estrategia fundamental en el manejo de esta tendinopatía (Cook, 2001, Woodley, 2007; Fröhm, 2007) A partir de los trabajos de Alfredson et al, se valora la posibilidad de incluir el plano inclinado en la ejecución del ejercicio (25o) y se discute acerca de la frecuencia con la que debe realizarse este. La mayoría establece un trabajo diario y varias veces, pero las investigaciones más actuales (Fröhm, 2007) consiguen resultados positivos y preolongados en el tiempo con una frecuencia de dos veces a la semana. En cuanto a la metodología, este último trabajo introduce una nueva forma basada en el apoyo bipodal y alta carga con el ejercicio clásico de sentadilla (squat).

CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos, en las llamadas “tendinitis” no subyace un proceso inflamatorio, sino un proceso degenerativo (tendinosis) (Alfredson, 1999; Khan et al, 2000, 2002) • El desarrollo y puesta en práctica de programa de ejercicio excéntrico producen mejorías significativas a medio y largo plazo en el dolor y la función de los individuos que los realizan. • El trabajo excéntrico pretende someter al tendón a una carga progresiva con el tendón en tensión/alargamiento. • El ejercicio básico es el squat o acuchillamiento, modulado en velocidad y carga en función del estado en que se encuentra el deportista. • Los trabajo científicos actuales se centrar en describir los parámetros óptimos para obtener el máximo beneficio de estos programas (frecuencia, intensidad/carga, velocidad, tiempo y molestias en la ejecución) • Según las últimas investigaciones parece razonable trabajar los ejercicios con las siguientes premisas: o Ligera molestia o disconfort en el tendón MIENTRAS se realiza el ejercicio (Alfredson, 1998) o Utilizar un plano inclinado de unos 250 (Magnusson, 2006; Young, 2005) o Tratar de no realizar el entrenamiento habitual y/o competición hasta que se haya resuelto el cuadro de tendinopatía (Visnes, 2005) • La valoración objetiva de la evolución de la tendinopatía rotuliana es fundamental para determinar el grado de éxito de las terapias existentes. En este sentido existe un instrumento específico (cuestionario VISA) para la valoración de la gravedad de los síntomas en esta patología específica (Visentini et al, 1998)