El ejercicio físico, su función en la prevención de la diabetes gestacional

 El ejercicio físico, su función en la prevención de la diabetes gestacional

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

El presente trabajo pretende conocer la eficacia de un programa de ejercicio físico moderado desarrollado durante todo el embarazo en el desarrollo de la Diabetes Gestacional (DG) y la excesiva ganancia de peso materno. Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, no apareado, no enmascarado mediante una colaboración entre el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Centro de Salud de Torrelodones y la Universidad Politécnica de Madrid. 55 gestantes sin contraindicaciones obstétricas fueron estudiadas, (edad=32,9±3,9 años), todas ellas caucásicas, 25 en el grupo de tratamiento y 30 en el de control. Se desarrolló un programa de ejercicio físico (seco/agua) durante todo el embarazo con una frecuencia de tres sesiones semanales.

Nuestros resultados muestran que grupo de tratamiento presentó una menor ganancia de peso materno que en el de control (12.8±3.6 kg y 14.7±3.4 kg respectivamente, p=0,03), los valores en el Test de O´Sullivan (sobrecarga oral de glucosa) fueron inferiores en el grupo de tratamiento que en el de control 102,9±17,7 gr/dL vs 125,6±30,8 gr/dL respectivamente, p=0,002). No se diagnosticó ningún caso de DG en el grupo de tratamiento mientras que en el grupo de control se diagnosticaron 2 casos. El ejercicio físico desarrollado durante el embarazo reduce la ganancia de peso materno, los valores del Test de O’Sullivan y actúa aparentemente como un factor de prevención de la DG.

Introducción

A lo largo de la historia, las mujeres han recibido todo tipo de consejos sobre cómo llevar mejor el proceso del embarazo y el parto. Estas recomendaciones han procedido de profesionales de diversa índole: patriarcas religiosos, filósofos, médicos (Artal, Wiswell, y Drinkwater, 1991). A medida que se ha ido comprendiendo mejor todos los procesos y mecanismos físicos y fisiológicos del embarazo, las gestantes han recibido indicaciones más precisas sobre el tipo de ejercicio físico más adecuado (Artal, 1995). Una clara muestra de esta evolución es la posición mantenida por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG), el organismo más relevante en cuanto a recomendaciones en este ámbito.

En 1985 el ACOG basaba sus recomendaciones en tareas que no excedieran los 15 minutos de un ejercicio físico muy suave. En 2002 se realizó una profunda revisión de su postura en este tema y se elaboraron una líneas directrices menos conservadoras que aumentaron el tiempo de práctica física, así como también se ampliaron las posibilidades de trabajo siempre que no se superase el límite de 140 lat/min (ACOG, 2002; Voldner, Frøslie, Haakstad, Bø, y Henriksen, 2009) No obstante, a pesar de los hallazgos científicos conseguidos, permanecen entre los investigadores ciertos interrogantes referidos a la compleja relación entre el ejercicio físico y el embarazo (Barakat, Alonso, Rodriguez, y Rojo, 2005; Bonzini, Coggon, y Palmer, 2007; De Ver Dye, Fernandez, Rains, y Fershteyn, 2003; Gavard, y A.R., 2008; Gouveia, Martins, Sandes, Nascimento, Figueira, Valente et al., 2007; Mottola, 2009; Siega-Riz, Evenson, y Dole, 2004).

Actualmente, tanto entre ginecólogos como entre licenciados en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, existe la inquietud respecto al tipo, intensidad, duración y frecuencia que debe tener el ejercicio físico durante el embarazo y, quizás lo más importante, la influencia de éste sobre la salud materno-fetal (Barakat et al., 2005). La necesidad de información cobra aún más importancia cuando se observan en la sociedad de nuestros días ciertas patologías (obesidad, diabetes, hipertensión, etc.) ocasionadas por estilos de vida inadecuados (sedentarismo, mala alimentación). El embarazo no está a salvo de esta problemática y el ejercicio físico moderado podría ser una de las soluciones (Guelinckx, Devlieger, Beckers, y Vansant, 2008; Khashan, y Kenny, 2009; Kuchenbecker, Ruifrok, Bolster, Heineman, y Hoek, 2006; Misra, Strobino, Stashinko, Nagey, y Nanda, 1999; Mottola, Giroux, Gratton, Hammond, Hanley, Harris, MacManus, Davenport, y Sopper, 2010). Ahora bien, tradicionalmente las recomendaciones acerca de la actividad física durante la gestación han estado basadas más en cuestiones culturales y sociales que en evidencias científicas (Duncombe, Skouteris, Wertheim, Kelly, Fraser, y Paxton, 2006; Gouveia et al., 2007; Voldner et al., 2009). Se hace por tanto necesario investigar adecuadamente dentro de este campo de la ciencia. Más aún cuando, día a día, es mayor la cantidad de mujeres gestantes que desean un embarazo sano y activo (Morris, 2005; Owe, Nystad, y B.K., 2009; Sternfeld, 1997).

Un claro ejemplo de esto último es el problema de la obesidad en relación con el embarazo, ésta aumenta rápidamente en mujeres de todo el mundo, y cada vez más mujeres en edad fértil se convierten en mujeres con sobrepeso y obesidad (Kinnunen, Pasanen, Aittasalo, Fogelholm, Hilakivi-Clarke, Weiderpass, y Luoto, 2007; Simpson, 1993). En ese sentido, las mujeres obesas tienen un riesgo aumentado de complicaciones durante el proceso de embarazo y parto, una alteración metabólica destaca por encima de todas: la Diabetes Gestacional (DG) (Mottola, et al. 2010; Mottola, 2009). Entre los factores de riesgo, una excesiva ganancia de peso durante la gestación puede ser la principal responsable, además de asociarse con otras complicaciones tales como hipertensión arterial, macrosomía fetal, partos complicados (aumento de incidencia de cesáreas y partos prolongados) (Baeten, Bukusi, y Lambe, 2001; Linne, 2004; Wolfe, Brenner, y Mottola, 1994).

La DG es definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo (Metzger, 1991). Esta definición se aplica tanto si se utiliza insulina o la modificación de la dieta en su tratamiento o si la situación persiste después del embarazo (ADA, 2004, S88-S90). Esto no excluye la posibilidad de que existiera una intolerancia a la glucosa previa no reconocida (ADA, 2004; Metzger, 1991) La DG representa casi el 90% de todos los embarazos complicados por diabetes (ADA, 2004, S5-S10) y aparece entre el 1 y el 14% de las mujeres embarazadas (ADA, 2004), de las cuales un tercio o más la repetirán en siguientes embarazos (MacNeill, Sodds, Hamilton, Armson, y VandenHof, 2001; Moses, 1996).

Son mujeres con un elevado riesgo de desarrollar una diabetes tipo II en el futuro (Hod, 2002; Mumtaz, 2000), de hecho, un 40% la desarrollará en los 4 años siguientes (Artal, 2003). El objetivo de este trabajo es conocer la eficacia de un programa de ejercicio físico moderado desarrollado durante todo el embarazo en el desarrollo de la DG y la excesiva ganancia de peso materno, sin alterar los resultados del embarazo.

Material y Métodos
Este estudio se ha desarrollado mediante una colaboración entre el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Centro de Salud de Torrelodones y la Universidad Politécnica de Madrid. Se diseñó un trabajo experimental, aleatorizado, no apareado, controlado y no enmascarado. Se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Área 6 de Salud de la Comunidad de Madrid y todas las gestantes firmaron un Consentimiento Informado.

Muestra
55 mujeres gestantes sanas (edad= 32,9±3,9 años), sin contraindicaciones absolutas (ACOG, 2002), que acudieron a las consultas de Obstetricia del Centro de Salud de Torrelodones participaron en la investigación. De forma aleatoria (Armitage, y Berry, 1997), 25 de ellas fueron asignadas al grupo de tratamiento y 30 al grupo de control. Se estableció el siguiente criterios de inclusión: No padecer ningún tipo de contraindicación de carácter médico absoluto4, tales como:

• Enfermedad de miocardio activa, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiaca reumática (clase II o superior), tromboflebitis, embolismo pulmonar reciente (últimos cinco años), enfermedad infecciosa aguda, incompetencia cervical, embarazo múltiple, hemorragia genital, rotura prematura de las membranas ovulares, crecimiento intrauterino retardado, macrosomía fetal, isoinmunización grave, enfermedad hipertensiva grave, ausencia de control prenatal, sospecha de sufrimiento fetal, riesgo de parto prematuro.

Intervención

El programa de ejercicio físico estuvo compuesto por tres sesiones semanales: dos en seco (sala polivalente) y una de actividades acuáticas (vaso pequeño y grande). Toda la actividad realizada ha sido de tipo aeróbico. Se evitaron posiciones de trabajo en las que zonas sobrecargadas normalmente por el embarazo se viesen aún más perjudicadas. En relación a la flexibilidad, no se incluyeron posiciones operativas forzadas en los ejercicios, ni se mantuvieron excesivamente los tiempos de estiramiento de cada zona muscular. Por último, se procuró mantener previo a la actividad una adecuada ingesta de calorías y nutrientes.

También como regla general y para eliminar riesgos potenciales, se evitaron actividades que incluyeran la maniobra de Valsalva, elevadas temperaturas ambientales o ambientes muy húmedos. Las sesiones en seco se iniciaron con una fase de activación y preparación física y psicológica, compuesta por desplazamientos variados, movilización articular y suaves estiramientos. A continuación una parte aeróbica compuesta por distintas disciplinas adaptadas a la situación de embarazo: aeróbic, fitness, baile moderno, latino, ritmo y percusión, coordinación, step (sustituyendo el step por una esterilla para eliminar el efecto de impacto), y coreografías con material (mancuernas o globos).

En la siguiente fase, tonificación, se realizó un trabajo muscular de grupos específicos implicados en la higiene postural, con el objeto de prevenir alteraciones propias de la gestación (especialmente algias en la zona paravertebral). En el bloque de suelo pélvico -después de una primera fase de indentificación y toma de conciencia (primer mes)-, el trabajo se centró en contracciones lentas y rápidas de las zonas implicadas, en distintas posiciones y aumentando progresivamente el volumen de trabajo. En la fase final de vuelta a la calma, el trabajo estuvo destinado a la flexibilidad de los grupos musculares implicados en el desarrollo de la session.

Con relación a las sesiones de actividades acuáticas, se estableció una activación inicial en seco o en el vaso pequeño de la instalación (desplazamientos variados y movimientos suaves de tren superior e inferior). En la parte central el trabajo se dividió en a) Desplazamientos mediante nado (excepto estilo mariposa) y b) Ejercicios y actividades acuáticas (ejercicios de propulsión en decúbito dorsal, ventral, sedestación, bipedestación, etc.), todo ello con material de apoyo (aletas, cinturones de flotación, tablas, etc.).

La parte final estuvo compuesta por ejercicios de flexibilidad, relajación y respiración en el vaso pequeño de la instalación. El número de sesiones totales del programa fue 65, con una frecuencia de 3 sesiones por semana. La duración de las mismas fue de 50 minutos. La intensidad se evaluó por medio de la Escala de Borg (nivel 12=suave) y con el control de la frecuencia cardíaca materna por medio de un pulsómetro (Accurex Plus, Polar Electro OY, Finlandia), procurando no superar el 50-55 % de la frecuencia cardiaca máxima. El inicio del programa se estableció en la semana 6-10 de embarazo y el final en la semana 36-38.

Características maternas:

• Edad de la madre al inicio del embarazo
• Índice de masa corporal de la madre
• Paridad (Hatch, Levin, Shu, y Susser, 1998)

0. Ningún parto anterior
1. Un parto anterior
2. Dos o más de dos partos anteriores

• Ocupación de la madre (Sternfeld, 1997):

Actividad laboral no sedentaria
Amas de casa
Actividad laboral sedentaria

• Tiempo diario en posición de pie:

0= Menos de 3 horas
1= 3 o más de 3 horas

• Tabaquismo:

0= No fumadora
1= Fumadora

Variable principal de estudio:

• Sobrecarga oral de glucosa (Test de O’ Sullivan):es una prueba que se realiza a la embarazada durante el segundo trimestre del embarazo (semana 24-26) y que sirve para detectar la diabetes gestacional. En concreto, este test determina la cifra de glucosa en sangre venosa una hora después de haber tomado 50 gramos de ésta por vía oral. En caso de encontrase valores positivos (más 140 gr/dL) se le realiza a la gestante un test llamado de confirmación con 100 gr de glucosa y extracciones a los 60, 120 y 180 minutos para determinar la presencia o no de DG.

Variables secundarias:

• Ganancia de peso materno en kilogramos durante todo el embarazo.
• Edad gestacional en días
• Tipo de parto:

Normal

Instrumental

Cesárea

Análisis Estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (versión 15.0).
En las tablas los datos son presentados en Media ± Desv.Est, o n/% según corresponda, se utilizó la prueba t de Student para comparación de medias en muestras independientes para variables continuas y la prueba Chi Cuadrado para variables categoriales, fijándose la probabilidad para el rechazo de la hipótesis nula en p<0,05.
Para analizar la relación entre dos de las variables dependientes para la totalidad de la muestra (ganancia de peso materno y peso de nacimiento) se utilizó el Índice de Correlación de Pearson fijándose la probabilidad en p<0,01.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las características maternas de la muestra utilizada y se resalta las variables en la que ha habido significación estadística. Como se puede observar, el grupo tratamiento presenta características demográficas, la edad: 34,1 ± 4,7 años en el grupo tratamiento vs 31,8 ± 2,6 en el de control (p=0,02). En referencia a los resultados materno-fetales, como se puede observar en la tabla 2, la variable principal de estudio presenta en el grupo de tratamiento valores inferiores que en el grupo de control, el Test de O´Sullivan o sobrecarga oral de glucosa (102,9±17,7 gr/dL vs 125,6±30,8 gr/dL respectivamente, p=0,002). Es destacable que en la línea de estos datos la variable de ganancia de peso materno, con valores también inferiores en el grupo tratamiento frente al grupo control (12.8±3.6 kg vs 14.9±3.3 kg respectivamente, p=0,03). El resto de los resultados del embarazo no presentaron valores significativos en la comparación entre grupos (tabla2).

Tabla 1. Características maternas

Tabla 1. El ejercicio físico. Su función en la prevención de la diabetes gestacional

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Los datos son presentados en media ± Desv. tip, o en n/%, según corresponda al tipo de variable.
*  p< 0,05 (bilateral). ** p< 0,01 (bilateral).

Tabla 2. Resultados materno-fetales

Tabla 2. El ejercicio físico. Su función en la prevención de la diabetes gestacional

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Los datos son presentados en media ± Desv. tip, o en n/%, según corresponda al tipo de variable.
*  p< 0,05 (bilateral). ** p< 0,01 (bilateral).

Discusión

El objetivo de este estudio es conocer en qué medida el ejercicio físico programado durante el embarazo puede actuar como un factor de prevención del desarrollo de la DG y de la excesiva ganancia de peso materno, así lo demuestran los valores del Test de O´Sullivan en ambos grupos de estudio. En este sentido nuestros resultados presentan están en consonancia con los de otros autores que proponen programas de ejercicio para la prevención o inclusive para el tratamiento terapéutico de la DG (Mottola, 2009; Mottola et al., 2003; Mottola et al., 2010; Rodríguez Cabrero, 2010). El hecho de encontrar 2 casos de DG diagnosticados en el grupo control y ninguno en el grupo de tratamiento confirma de alguna manera lo anterior.

Desde el punto de vista fisiológico, el ejercicio físico durante el embarazo tiene un interesante papel en la prevención de la obesidad, de la ganancia excesiva de peso y de control de peso en la mujer ya obesa; así lo demuestran recientes trabajos de investigación en este ámbito, inclusive sin riesgos materno-fetales en lo referente a los conocidos como “resultados del embarazo” (Barakat, y Stirling, 2008; Barakat, Lucia, y Ruiz, 2009; Barakat, Ruiz, y Lucia, 2009; Barakat, Ruiz, Stirling, Zakynthinaki, y Lucia, 2009; Cavalcante, Cecatti, Pereira, Baciuk, Bernardo, y Silveira, 2009; Kinnunen et al., 2007; Laraia, Messer, Evenson, y Kaufman, 2007; Mottola, y Campbell, 2003; Olson, 2008). En este sentido, uno de los grandes cuestionamientos de los que tradicionalmente ha sido objeto el ejercicio físico durante la gestación: la edad gestacional no se ve afectada en caso de una carga física aeróbica y moderada (Barakat, Stirling, y Lucia, 2008; Chasan-Taber, y Sternfeld, 2007; Clapp, 2009; Domingues, Barros, y Matijasevich, 2008).

Para una gran cantidad de investigadores, el principal determinante externo de la DG es la ganancia de peso materno durante la gestación (Davies, Maxwell, MacLeod, Gagnon, Basso, Bos et al., 2010; Guelinckx et al., 2008; Jewit, 2009; Kiel, Dodson, Artal, Boehmer, y Leet, 2007). En relación a esto, nuestros resultados muestran que el grupo de tratamiento gana menos peso que el grupo control. Estos resultados están en consonancia con ciertos investigadores que ven en el ejercicio físico durante el embarazo un interesante papel en la prevención de la obesidad, de la ganancia excesiva de peso y de control de peso en la mujer ya obesa (Lindholm, Norman, Kilander, y Altman, 2010; Melzer, Schutz, Boulvain, y Kayser, 2010; Mottola, 2009; Mottola et al., 2010; Kinnunen et al., 2007; Shaikh, Robinson, y Teoh, 2010; Shirazian, y Raghavan, 2009).

Conclusión

La realización de un programa de ejercicio aeróbico durante el embarazo combinando tareas en tierra y acuáticas, reduce la ganancia de peso materno, así como también los valores correspondientes al Test de O´Sullivan; ello unido a la menor incidencia de casos de DG diagnosticados en el grupo de tratamiento (ejercicio) nos permite especular con la idea del ejercicio físico aeróbico durante el embarazo como un factor de prevención del desarrollo de la Diabetes Gestacional.

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