Evaluación del resultado funcional con la utilización de la plástica de tendón rotuliano vs plastia de pata de ganso después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior: revisión bilbiográfica

Evaluación del resultado funcional con la utilización de la plástica de tendón rotuliano vs plastia de pata de ganso después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior: revisión bilbiográfica

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

1. INTRODUCCIÓN.

Diversos estudios se han centrado en analizar los diferentes tipos de plastia utilizadas en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior con la intención de saber qué plastia es mejor para conservar la funcionalidad de la rodilla, presentándose una controversia alrededor de la utilización de un tipo de plastia u otra. Diferentes herramientas de evaluación funcional se han utilizado en estos estudios.

2. OBJETIVOS

– Conocer las herramientas que se utilizan para evaluar el resultado funcional de la rodilla en las investigaciones que comparan la plastia de tendón rotuliana frente a las plastia de tendón de ganso después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

– Saber qué tipo de plastia obtiene mejores resultados funcionales.

3. MÉTODO

La búsqueda de bibliografía se realizó principalmente en la base de datos Medline.

4. RESULTADOS

A partir de las variables medidas por los estudios como son la vuelta a la actividad deportiva, dolor, fuerza, estabilidad, rango de movimientos, valoración subjetiva, complicaciones/reoperaciones y funcionalidad.

5. CONCLUSIONES

Existe una falta de pruebas que completen la evaluación funcional de la rodilla; las investigaciones miden variables alejadas de la realidad de las exigencias de la práctica deportiva; la evidencia para concluir las diferencias funcionales entre los dos tipos de plastias es insuficiente; cada plastia tiene unas ventajas funcionales y unas desventajas en función del tipo de variable a medir; futuras investigaciones son necesarias.

1. INTRODUCCIÓN.

La reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior es una de las 10 intervenciones quirúrgicas más frecuentes, dentro del campo de la Cirugía Ortopédica y la Traumatología del Deporte. Su objetivo es restaurar la estabilidad de la rodilla y, por lo tanto, recuperar la funcionalidad perdida por los pacientes, incluyendo la práctica de deportes. El ligamento cruzado anterior roto se substituye por un injerto tendinoso obtenido habitualmente del tendón rotuliano o de los tendones de la pata de ganso del propio paciente, aunque existen otras opciones menos frecuentes.

Emplear tejido del propio paciente puede crear una limitación funcional añadida, y está bien documentado que los deportistas con lesiones articulares previas tienen déficits de fuerza, potencia y resistencia musculares persistentes en las extremidades afectadas, y que dichas articulaciones corren mayor riesgo de lesión. Sin embargo, la cuestión de cómo valorar la fuerza en sus distintas manifestaciones de una manera accesible y objetiva sigue siendo objeto de debate, así como también los déficits achacables a la utilización del tercio central del tendón rotuliano o los tendones del semitendinoso y del recto interno para efectuar la sustitución del ligamento cruzado anterior roto1. Por ello sería muy interesante poder evaluar la situación final de los pacientes de forma objetiva y con herramientas aplicables al rendimiento deportivo.

Normalmente, las plastias para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior proceden del tendón rotuliano o del tendón de los isquiotibiales. Diversos estudios se han centrado en analizar los diferentes tipos de plastia utilizadas en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior con la intención de saber qué plastia es mejor para conservar la funcionalidad de la rodilla, presentándose una controversia alrededor de la utilización de un tipo de plastia u otra.

2. OBJETIVOS.

Los objetivos de esta revisión son:

– Conocer las herramientas que se utilizan para evaluar el resultado funcional de la rodilla en las investigaciones que comparan la plastia de tendón rotuliana frente a las plastia de tendón de ganso después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

– Saber qué tipo de plastia obtiene mejores resultados funcionales.

3. MÉTODO.

Organizamos las referencias bibliográficas correspondientes con el tema a tratar y extrajimos la información relevante con la intención de revelar el estado actual de la cuestión, las lagunas de investigación y aspectos inexploradas con necesidades de estudio. La búsqueda de bibliografía se realizó principalmente en la base de datos Medline. Una vez extraídos los artículos de interés, se procedió a una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de dichos artículos. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron:

– anterior cruciate ligament reconstruction.

– patellar tendon.

– hamstring tendon.

– functional outcome.

Introdujimos las palabras clave en la base de datos Medline primero de forma individual, y después de forma combinada entre sí.

Los artículos seleccionados proceden de revistas situadas en el ranking JCR más reciente (2010) de revistas clasificadas en las subcategorías Ciencias del Deporte, Ortopedia, y Cirugía principalmente, encontrándose la mayoría entre los 20 primeros puestos. La revista que más artículos aportó a esta revisión es la American Journal of Sports Medicine (3.821) en 2ª posición de las revistas de Ortopedia y en 5ª posición de las revistas de Ciencias del Deporte. La relevancia científica de estas fuentes de información se basa en los datos que proporciona el Instituto para la Información Científica (ISI), Instituto que publica el factor de impacto de las revistas más importantes a través de la base de datos denominada Journal Citation Reports (JCR), en la plataforma online “Web of Knowledge” (véase Imagen). Se calcula anualmente en dos ediciones, “Science” y “Social Sciences” y las revistas se agrupan en más de 160 categorías temáticas o “Subject categories”.

Imagen 1. Evaluación del resultado funcional con la utilización de la plástica de tendón rotuliano vs plastia de pata de ganso después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior: revisión bilbiográfica.

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

Imagen 1. Journal Citation Reports (ISI Web of Knowledge).

La web www.thomsonreuters.com explica que el Journal Citation Reports está especializado en el análisis de citación, ofreciendo un método sistemático y objetivo para evaluar de forma crítica las revistas líderes a nivel mundial, utilizando información estadística y cuantificable, relativa a datos sobre citas. Mediante la compilación de las referencias de las citas de los artículos, la web del JCR ayuda a medir la influencia y el impacto en investigación de la revista. Es por ello que, en nuestra revisión bibliográfica, hemos tenido en cuenta esta herramienta para decidir la selección de artículos utilizados, en función de la repercusión de los mismos.

El Instituto para la Información Científica publica anualmente un sumario de índices relativos a las citas de las publicaciones científicas, entre ellos el factor de impacto, siendo éste último probablemente el factor más importante por ser un índice bibliométrico tan utilizado por la comunidad científica. El factor de impacto juega un enorme y controvertido papel en determinar el reconocimiento atribuido a las publicaciones científicas ya que representa una medida objetiva de la influencia de una revista en la disciplina correspondiente.

El factor de impacto en un año determinado es el número de citas recibidas ese año a los artículos publicados en la revista en cuestión en los dos años anteriores, dividido entre el número de artículos publicados en esos dos años (www.thomsonreuters.com). En conclusión, seleccionamos las referencias bibliográficas de interés para estar revisión, incluyendo principalmente artículos que a juicio del JCR son relevantes, así como otras fuentes que a pesar de no tener el reconocimiento del JCR tratan el tema en cuestión con rigor científico. Los resultados se organizaron a partir de cada tipo de herramienta de evaluación utilizada en las investigaciones revisadas.

4. RESULTADOS.

Numerosos estudios han centrados sus esfuerzos en aplicar ciertas herramientas de medida para evaluar las diferencias entre los resultados funcionales de la plastia de tendón rotuliano frente a la plastia de pata de ganso, después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. A continuación se presentan las principales variables medidas por los estudios revisados:

o Actividad deportiva.

o Dolor.

o Fuerza.

o Estabilidad.

o Rango de movimiento.

o Valoración subjetiva

o Complicaciones/reoperaciones.

o Tests funcionales.

Entre los estudios revisados destacamos la revisión bibliográfica realizada por Herrington et al.2 y el meta análisis de Yunes et al.3 La anterior revisión bibliográfica se basa en la comparación de las plastias de tendón patelar e isquiotibial en cuanto al resultado de la reconstrucción. Se analizaron 13 estudios que seleccionaron a partir de los criterios de inclusión que establecieron. En el meta análisis de Yunes et al.3 se recogieron 4 estudios que compararon la plastia de tendón rotuliano con la plastia de semitendinoso y gracilis, prediciendo que a pesar de que ambas técnicas podrían proporcionar excelentes resultados, hay importantes diferencias en el resultado. El estudio de Yunes et al. 3 coincide con el de Herrington et al.2 en la revisión de los trabajos de Aglietti et al.4 y Marder et al.5 Mohtadi et al.6 realizaron una revisión de estudios que proporcionaran datos acerca de la comparación de resultados obtenidos después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior usando tendón rotuliano o pata de ganso a largo plazo.

Incluyeron 19 artículos y observaron que muchos de ellos no presentaban rigor metodológico y evaluación incompleta del resultado obtenido en la rodilla reconstruida A continuación, se presentan los resultados obtenidos por las investigaciones revisadas ordenados en función de la variable a medir: En cuanto a la vuelta al nivel prelesional de actividad deportiva, 5 de los estudios revisados por Herrington et al.2 utilizaron la escala de actividad de Tegner y ninguno de ellos encontró diferencias significativas entre ambas plastias. Mediante las escala de rodilla de Cincinnati, Feller et al.7, encontró valores significativamente más altos en el grupo de tendón patelar después de 4 meses. En la misma línea, Aglietti et al.4 presentó que más pacientes del grupo intervenido con tendón patelar volvió a los grados de actividad 3 (deportes de agilidad) y 4 (cambios de dirección y saltos) en comparación con los intervenidos mediante plastia de isquiotibial. Marder et al.5 y Anderson et al.8 encontraron que la mayoría de los sujetos recuperaban los niveles pre-lesionales de actividad.

Eriksson et al.9 vieron que ambos grupos mejoraron los niveles en comparación con los anteriores a la operación. Shaieb et al.10 mostró que la mayoría de los sujetos retornaron a deportes caracterizados por cambios de dirección en ambos grupos, sin embargo un alto porcentaje de los pacientes redujeron sus niveles de actividad en comparación con su nivel pre-lesional. En el meta análisis de Yunes et al.3 los 4 estudios revisados (O’Neill et al.11 Aglietti et al.4, Marder et al.5 y Corry et al.12 sugirieron que la plastia de tendón rotuliano es mejor que la de pata de ganso respecto a la vuelta al nivel de competición pre-lesión (las diferencias significativas solo se alcanzaron en Corry et al.12). Los pacientes con tendón rotuliano presentaron cerca de un 20% más de probabilidad de recuperar el nivel de actividad pre-lesional, aspecto de especial importancia para deportistas.

Matsumoto et al.11 no observaron diferencias entre ambos tipos de plastia en cuanto a la vuelta a la actividad prelesional, utilizando también una herramienta de valoración subjetiva, en este caso el IKDC (International Knee Documentation Committe). En cuanto al dolor, continuando con la revisión realizada por Herrington et al.2, vemos que Marder et al.5, Ejerhed et al.13, O´Neil et al.14 no encontraron diferencias entre ambas plastias, coincidiendo con Aune et al.15 que a pesar de encontrar una ligera diferencia a favor de la plastia de isquiotibial a los 12 meses, observó que estas diferencias desaparecían a los 24 meses. Eriksson et al.9, Aune et al.15, y Shaieb et al.10 sí encontraron diferencias significativas a favor de del grupo isquiotibial en cuanto a dolor femororrotuliano, sin embargo, los resultados obtenidos por Eriksson et al.9 y Jansson et al.16 no muestran diferencias al respecto.

Matsumoto et al.11 encontraron que los pacientes intervenidos con tendón rotuliano se caracterizaban por la presencia de dolor anterior de rodilla. Taylor et al.17 no encontraron diferencias en cuanto a dolor entre ambas plastias. Respecto a los valores de fuerza, 6 de los 13 estudios revisados por Herrington et al.2 usaron un dinamómetro Cybex II para valorar la fuerza y en general no se revelaron diferencias significativas entre los dos tipos de plastia. Aglietti et al. encontraron un déficit significativo de fuerza en extensión a 60 grados/seg en el grupo de isquiotibial. Feller et al.7 encontraron déficits significativos mayores en el grupo rotuliano que en el de isquiotibial en extensión a grandes velocidades, y resultados con tendencia a ser significativos a velocidades bajas.

Marder et al.5 encontraron una debilidad significativa en el torque pico de flexión a 60 grados/seg en el grupo isquiotibial. Aune et al.15 usando un Cybex 6000 encontró que el grupo isquiotibial presentaba valores superiores de fuerza en extensión de rodilla y valores de resistencia en comparación con el grupo rotuliano a los 6 meses, aunque a los 12 meses hubo una debilidad significativa en la fuerza a 60 grados/seg en el grupo isquiotibial en comparación con el rotuliano, y a 240 grados/seg. Durante todo el seguimiento la debilidad en cuanto a resistencia de flexión de rodilla fue significativa en el grupo isquiotibial. Usando un dinamómetro Kin-com 125, Beard et al.18 encontró que a pesar de que la fuerza aumenta consistentemente en el tiempo, en el miembro intervenido permanece al año un déficit residual importante en los niveles de fuerza de extensión de rodilla, tanto en para el grupo de tendón rotuliano como para el grupo de tendón isquiotibial. El déficit también se produce en flexión pero en menor medida, siendo inferior a su vez en el grupo rotuliano respecto al isquiotibial.

Mohtadi et al. 6 observaron que la utilización de la plastia de pata de ganso se relaciona con una pérdida significativa de fuerza en flexión de rodilla, mientras que la utilización de la plastia de tendón rotuliano se relaciona con una pérdida significativa de la fuerza en extensión de rodilla. En el estudio de Jansson et al.16 encontraron que al año de la operación la fuerza isocinética de cuádriceps a los 60 grados/seg era significativamente mayor en sujetos intervenidos con plastia de pata de ganso respecto a los pacientes intervenidos mediante tendón rotuliano, pero a los 2 años no hubo diferencias significativas.

Ageberg et al.19 con intención de acercarse más a la realidad del esfuerzo deportivo midió potencia muscular de cuádriceps e isquiotibiales. Utilizó la diferencia media entre piernas (operada y sana) del ratio isquiotibial/cuádriceps y el índice de simetría entre miembros (LSI) para comparar los dos grupos de muestra. Encontraron que los pacientes intervenidos con pata de ganso presentaron valores más bajos en potencia de isquiotibiales, un ratio isquiotibial/cuádriceps inferior en la pierna lesionada y un LSI inferior para la flexión de rodilla, en comparación con los pacientes intervenidos con plastia de tendón rotuliano. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la potencia de extensión de rodilla. Así, los resultados de este estudio reflejaron un desequilibrio en los músculos de la rodilla después de la reconstrucción con plastias de isquiotibial, lo que podría tener un efecto negativo en la estabilización de la rodilla.

Matsumoto et al.11 encontraron que los pacientes intervenidos con plastia de pata de ganso se caracterizaban por debilidad en los isquiotibiales, pero no encontaron diferencias en valoración de fuerza mediante isocinéticos. Taylor et al.17 y Spindler et al.20 tampoco encontraron diferencias en valores de fuerza utilizando isocinéticos, sin embargo Wagner et al.21 obtuvieron que la plastia de pata de ganso resultó mejor en comparación con la plastia de tendón rotuliano presentando menor atrofia muscular. Para medir la estabilidad de rodilla la mayoría de los estudios revisados por Herrington et al.2 utilizaron un artrómetro KT-1000. Anderson et al.8 y Shaieb et al.10 encontraron diferencias significativas entre ambos tipos de plastia a favor de la de tendón rotuliano.

Feller et al.7 encontraron diferencias en cuanto a estabilidad a favor de la plastia de tendón rotuliano midiendo diferencias de lado a lado, pero solo Feller et al.7 obtuvieron diferencias significativas. En esta misma línea, a 89 N, Marder et al.5 y Shaieb et al.10 también encontraron diferencias a favor de la plastia de tendón rotuliano en cuanto a diferencia de lado a lado, pero solo Shaieb et al.10 obtuvieron diferencias significativas. Por último, a 134 N Feller et al.7, Shaieb et al.10 y Webster et al.22 encontraron diferencias a favor del tendón rotuliano pero no significativamente. Ejerhed et al.13observaron que la diferencia de lado a lado se reducía significativamente a partir de la operación aunque tan solo de forma significativa en el grupo de tendón rotuliano. Aglietti et al.4 evaluaron la estabilidad de rodilla mediante una artrómetro KT-2000 y no encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de plastia. Tanto Eriksson et al.9 utilizando un test de laxitud Stryker como Jansson et al.16 utilizando un CA-400, tampoco encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Otros estudios8–10 midieron el “pivot shift” para valorar la estabilidad de rodilla y encontraron que la mayoría de pacientes presentaban unos resultados normales a los 2 años de la operación. En el meta análisis realizado por Yunes et al.3 los resultados en cuanto a laxitud y test de Lachman fueron peores para la plastia de pata de ganso que para la de tendón patelar. Igualmente sucede con los datos relativos a posibilidad de tener “pivotshift” positivo, ya que con la utilización de tendón patelar dicha posibilidad es menor, coincidiendo con el estudio de Jean Biau et al.23 ya que obtuvieron que los intervenidos con tendón rotuliano presentaron un menor de riesgo de dar positivo en dicho test. Mohtadi et al.6 en cuanto a estabilidad estática también observaron resultados a favor del tendón rotuliano ya que la reconstrucción de ligamento cruzado anterior mediante este tipo de plastia resulta en una rodilla más estable estáticamente en comparación con la plastia de pata de ganso.

Sin embargo, en el estudio de Wagner et al.21 obtuvieron que la plastia de pata de ganso presenta con menor frecuencia “pivot shift” positivo. Spindler et al.20 realizaron una revisión sistemática de estudios controlados randomizados que habían comparado tendón rotuliano y tendón de pata de ganso y encontraron menor laxitud en la muestra de tendón rotuliano en comparación con la de isquiotibial en 3 de 7 estudios. Jean Biau et al.23 con objetivo de comparar laxitud de la rodilla en intervenidos con tendón patelar respecto a intervenidos con tendón de pata de ganso, realizó un meta-análisis a partir de 6 estudios clínico randomizados que realizaron el test de Lachman sin encontrar diferencias significativas.

Matsumoto et al.11 tampoco observaron diferencias entre ambos tipos de plastia en cuanto a la evaluación de estabilidad con artrómetro coincidiendo con el estudio de Taylor et al. 17 y Spindler et al.20. En cuanto al rango de movimiento, se encuentran diferencias en los resultados obtenidos por algunos de los estudios revisados por Herrington et al.2, ya que Aglietti et al.4, Eriksson et al.9 y Webster et al.22 observaron que, contrariamente al resto de los estudios de dicha revisión, el déficit de extensión de rodilla era mayor en el grupo de tendón rotuliano que en grupo de tendón isquiotibial. Matsumoto et al.11 y Spindler et al. 20 no observaron diferencias entre ambos tipos de plastia en ninguno en cuanto a déficits de extensión o flexión de rodilla.

Mohtadi et al.6 observaron que la utilización de la plastia de tendón rotuliano repercute en una pérdida significativa del rango de movimiento de extensión de rodilla y que la utilización de la plastia de pata de ganso repercute en una pérdida significativa del rango de movimiento de flexión de rodilla. En cuanto al rango de movimiento de la rotación tibial, tampoco encontraron diferencias Chouliaras et al.24 en su estudio basado en la recuperación de la rotación de la tibia durante las actividades de alta demanda. Observaron que cualquiera de las plastias conlleva una rotación tibial incrementada en comparación con el grupo control (revisar), pero sin diferencias entre los dos grupos reconstruidos. Así concluyen que ninguna de las plastias que más se utilizan en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior recupera los niveles normales de rotación tibial.

En las investigaciones revisadas se utilizan diferentes tipos de escalas de valoración subjetiva. Mohtadi et al.6 no encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de plastia en cuanto a evaluación funcional utilizando las escalas subjetivas IKDC, Lysholm y Tegner. Según los estudios Anderson et al.8, Ejerhed et al.25, Eriksson et al.9, Jansson et al.16 y Webster et al.22, la mayoría de los pacientes de ambos grupos presentan rodillas normales o muy próximas a ser normales en función de los resultados obtenidos mediante el IKDC. En el estudio de Wagner et al. 21 obtuvieron mejores resultados en el IKDC en el grupo de plastia de pata de ganso. Matsumoto et al.11 no observaron diferencias entre ambos tipos de plastia en cuanto a evaluación subjetiva. Igualmente, Taylor et al. 17 no encontraron diferencias ni con el IKDC ni con KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score).

En los estudios revisados por Herrington et al.2 un mayor número de pacientes del grupo isquiotibial requirieron de futuras operaciones aunque probablemente se haya debido a la técnica de fijación y no al tipo de plastia. En cuanto a complicaciones no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Spindler et al.20 y Mohtadi et al.6 no encontraron diferencias entre las plastias en cuanto al fracaso de la plastia. Mohtadi et al.6 observaron que la reconstrucción con tendón rotuliano conllevó más problemas anteriores de rodilla, especialmente al arrodillarse y que a largo plazo es frecuente la presencia de osteoartritis.

Holm et al.26 comparó ambos tipos de plastia en cuanto a la prevalencia de osteoartritis de rodilla en pacientes intervenidos de ligamento cruzado anterior después de 10 años y no encontraron diferencias significativas en los resultados de un tipo de plastia y el otro, y a pesar de que la prevalencia de osteoartritis fue significativamente superior en la pierna operada que en la sana, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos, por lo que se entiende que la elección del tipo de plastia a utilizar en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior tiene una influencia mínima en la prevalencia de osteoartritis a los 10 años de la operación. Taylor et al.17 no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos utilizando tests funcionales basados en salto. Igualmente Mohtadi et al.6 tampoco encontró diferencias significativas en los resultados obtenidos en el salto a una pierna.

5. CONCLUSIONES.

– Existe una falta de pruebas que completen la evaluación funcional de la rodilla.

– Las pruebas utilizadas en las investigaciones miden variables alejadas de la realidad de las exigencias de la práctica deportiva.

– La evidencia para concluir las diferencias funcionales entre los dos tipos de plastias es insuficiente.

– Cada plastia tiene unas ventajas funcionales y unas desventajas en función del tipo de variable a medir.

– Futuras investigaciones son necesarias para aclarar qué plastia es mejor para la recuperación funcional de la rodilla después de la reconstrucción anterior de rodilla. Además, las pruebas a utilizar para la evaluación funcional deben ser completas y cercanas a la realidad del gesto deportivo.

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