Intervenciones para prevenir la obesidad infantil: revisión de estudios

Obesidad

La prevalencia de la obesidad y del sobrepeso están en aumento tanto en poblaciones adultas como infantiles en todo el mundo (WHO 1997; Lobstein 2004; Ballesteros 2006). Las estimaciones actuales de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar de 34 países varían desde aquellas observadas en Malta (25% con sobrepeso, 8% con obesidad), los EE.UU. (25% con sobrepeso, 7% con obesidad) y los de España (25% con sobrepeso, 14% de obesidad) hasta las observadas en Lituania (5% con sobrepeso, 1% con obesidad) y Letonia (6% con sobrepeso, 1% con obesidad) (Janssen 2005). En Inglaterra, los datos de una encuesta grande en niños pequeños (de un mes a cuatro años de edad) muestran un ascenso en la prevalencia del sobrepeso desde 1990, y las estimaciones actuales se asemejan ahora a las de los niños en edad escolar (Bundred 2001).

La opinión actual de los expertos apoya el uso de puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) para niños y adolescentes, pero los mismos no están de acuerdo en cuanto a qué percentilo debería usarse para la comparación Reilly 2002). La falta de una medición uniforme de la obesidad en los niños dificulta la comparación de los estudios que han usado diferentes medidas y resultados sobre el peso. Para esta revisión, se obtuvieron una variedad de indicadores de la adiposidad como reflejo de esta falta de uniformidad, y también para lograr una evaluación más exhaustiva del cambio, dado que el uso del IMC como medida de resultado puede ser relativamente insensible con el transcurso del tiempo y entre los niños y los diferentes tipos de intervenciones (es decir, dieta o actividad física).

Se sabe que el sobrepeso y la obesidad en la niñez tienen una repercusión significativa sobre la salud física y psicosocial. Sin duda, muchas de las consecuencias cardiovasculares que caracterizan a la obesidad de inicio en la edad adulta son precedidas por anomalías que comienzan en la niñez. La hiperlipidemia, la hipertensión y la tolerancia anormal a la glucosa ocurren con frecuencia creciente en niños y adolescentes obesos y los niños presentan actualmente diabetes tipo 2 (Arslanian 2002). Además, la obesidad en la niñez es un factor de riesgo independiente para la obesidad en la edad adulta. El riesgo de desarrollar obesidad en la edad adulta (IMC > 28) para los niños mayores de nueve años con obesidad (definida como un IMC superior al percentilo 95 para el peso) es de hasta el 80% a los 35 años (Guo 1999). Además, existe evidencia de una asociación entre la obesidad en la adolescencia y el aumento de los riesgos para la salud en la vida adulta (Must 1992; Must 1999; Power 1997).

Causas de obesidad infantil

La prevalencia creciente de la obesidad infantil es resultado del mayor contenido de calorías en la dieta, niveles reducidos de actividad física y estilos de vida cada vez más sedentarios. Se ha identificado un amplio número de factores culturales y ambientales que contribuyen al problema. Los aumentos de sobrepeso y obesidad han ocurrido en el contexto de la creciente incidencia de asma, problemas de conducta y trastornos de la salud mental, la reducción de las lesiones, un aumento de las rupturas familiares, la reducción del tamaño familiar, la expansión urbana y metropolitana y mayor desacuerdo en la comunidad. La repercusión de estos factores es desigual a nivel de la población, con una tendencia significativa en los países desarrollados a ser mayor en los estratos de salud más deficientes y socioeconómicos más bajos. En los países en vías de desarrollo, se observa un rango de diferentes patrones de tendencia, aunque no bien caracterizados. Este contexto ambiental cambiante requiere de una solución multifactorial.

El objetivo principal de la revisión es determinar la efectividad de las intervenciones educacionales, de promoción de la salud o de terapia, asesoramiento o tratamiento psicológico, familiar o conductual, que se centren en la dieta, la actividad física y el apoyo del estilo de vida y estén diseñadas o tengan la intención subyacente de prevenir la obesidad o mayor aumento de peso en niños evaluados según el cambio del índice de masa corporal (IMC). Los objetivos específicos incluyen:

• Evaluación del efecto de intervenciones de educación dietética, versus una intervención de actividad física, sobre los cambios del IMC, la prevalencia de la obesidad y la tasa de aumento del peso y otros resultados en niños menores de 18 años;

• Evaluación del efecto de intervenciones de actividad física, versus un control, sobre los cambios del IMC, la prevalencia de la obesidad y la tasa de aumento del peso y otros resultados en niños menores de 18 años;

• Evaluación de los efectos combinados de intervenciones de educación dietética y actividad física, versus un control, sobre los cambios del IMC, la prevalencia de la obesidad y la tasa de aumento del peso y otros resultados en niños menores de 18 años.

Tipos de estudios

Se incluyeron los datos de los ensayos controlados, con o sin asignación al azar, con una duración mínima de doce semanas. Los estudios se clasificaron como a largo plazo (al menos un año) y a corto plazo (al menos doce semanas de duración). La duración del estudio se refiere a la intervención misma o a una combinación de la intervención con una fase de seguimiento.

Tipos de participantes

Se incluyeron los estudios con niños menores de 18 años de edad al comienzo del ensayo, incluidos aquellos en los cuales los niños formaban parte de un grupo familiar que recibía la intervención si era posible obtener los datos por separado sobre los niños. Se incluyeron los estudios sobre intervenciones que incluían niños que ya eran obesos al inicio del ensayo para reflejar el enfoque de la salud pública, que reconoce la prevalencia de un rango de peso dentro de la población general de niños. Se excluyeron los estudios sobre intervenciones diseñadas para prevenir la obesidad en mujeres embarazadas y los diseñados para niños con una enfermedad crítica o comorbilidad severa.

RESULTADOS

Efectos combinados de intervenciones dietéticas con actividad física En un ECA, Pathways (Caballero 2003), realizado en los EE.UU., 1704 niños participaron en 41 escuelas asignadas al azar a la condición de intervención o de control. Los niños eran indígenas estadounidenses de tercer a quinto grado (ocho a 11 años), con una edad promedio de 7,6 años (DE: 0,6). Al inicio, el IMC promedio fue 19,0 en el grupo de intervención y 19,1 en el de control, y los pliegues cutáneos (mm) promedio en el tríceps fueron 13,3 y 13,3 respectivamente (no se proporcionaron las DE). Pathways fue una intervención multicéntrica, multifactorial y basada en la escuela para reducir el porcentaje de grasa corporal, proporcionada por el personal escolar existente. La intervención tenía cuatro componentes: 1) cambio en la ingesta dietética, 2) aumento de la actividad física, 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida saludables y 4) programa de participación familiar. El programa de estudios incluyó dos sesiones de 45 minutos cada semana, durante 12 semanas en tercero y cuatro grado y durante ocho semanas en el quinto grado. Se siguieron las guías del “Department of Agriculture and Pathways Behavioural guidelines” de los EE.UU. para corregir la prestación de servicios alimentarios para reducir las calorías de las grasas en las comidas escolares. Los componentes de actividad consistieron en educación física en las escuelas (30 minutos, tres a cinco veces por semana de actividad moderada a enérgica), un módulo de juegos de indígenas estadounidenses y recreos con ejercicios en el aula (de dos a diez minutos cada uno). La participación familiar incluyó paquetes de acción para llevar a la casa, con ideas para las comidas, y eventos familiares en la escuela como demostraciones de cocina y actividades físicas. Los detalles de la condición de control no se informaron, de modo que probablemente recibieron el programa de estudios habitual. Los resultados se midieron al inicio y a los tres años e incluyeron el IMC, los pliegues cutáneos del tríceps y subescapular, el porcentaje de grasa corporal, junto con las conductas dietéticas y de actividad física y los conocimientos. Aunque no se informó el ocultamiento de la asignación al azar, hubo otras cuestiones metodológicas como los errores de la unidad de análisis. Pathways se fundamentó en la Teoría Cognitiva Social. Al final de tres años de intervención, no se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal. Los hallazgos del sensor de movimiento (que evalúa la actividad física) tampoco fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención y de control, pero hubo una tendencia en la dirección deseada. Las observaciones de los almuerzos escolares mostraron una reducción de las calorías aportadas por las grasas (calorías promedio de las grasas: intervención: 28,2; control: 32,4; IC del 95%: -7,1 a -1,3) y las medidas de reporte personal mostraron resultados significativos a favor del grupo de intervención (según el recuerdo de la ingesta en 24 horas y un cuestionario sobre la actividad física).

El ECA realizado por Mueller y cols. en Alemania, (Mueller 2001) está en curso y aquí se incluyen los datos de seguimiento al año. Se obtuvieron los datos iniciales de 1640 niños, pero la intervención inicial se realizó con 414 de ellos, con seis escuelas asignadas al azar al grupo de control o de intervención (Kiel Obesity Prevention Study, KOPS). Los niños tenían de cinco a siete años y se reclutaron en una población general en la cual el 20,7% de este grupo de edad presentaba sobrepeso y obesidad. La mediana del IMC (sin la DE) de los niños al inicio fue 15,4 en las escuelas de control y 15,2 en las escuelas de intervención, y los datos del pliegue cutáneo (mm) del tríceps para 297 niños fueron: mediana (sin la DE) 10,7 y 10,9, respectivamente. El porcentaje promedio de sobrepeso fue 27,7 en las escuelas de control y 24,1 en las escuelas de intervención. La intervención incorporó la educación nutricional y “recreos activos” en el programa de estudios escolar. Los mensajes clave eran comer frutas y verduras todos los días, reducir los alimentos con alto contenido en grasas, mantenerse activos al menos una hora por día y disminuir el tiempo frente a la televisión a menos de una hora por día. El curso estuvo a cargo de un nutricionista capacitado junto con un maestro. Además, se ofreció una intervención basada en la familia más un programa estructurado de deportes a las familias con niños obesos o con sobrepeso, o con padres obesos (n = 25). Los controles recibieron la escolaridad habitual durante este período, pero se realizará un cruzamiento (cross-over) año por medio. Las medidas de resultado incluyen el IMC y el pliegue cutáneo del tríceps al año, junto con las conductas dietéticas y de actividad física a los tres meses y al año. Después de tres meses, los conocimientos y las conductas informadas personalmente habían mejorado significativamente en las escuelas con la intervención. Al año, no hubo ninguna diferencia en el cambio promedio del IMC entre los niños en los dos grupos; los datos correspondientes fueron para el cambio promedio del IMC desde el inicio 16,3 (controles) y 16,1 (escuelas de intervención). En contraste con el IMC, los cambios al año en la masa adiposa (reflejada en el espesor del pliegue cutáneo del tríceps o la suma de cuatro pliegues cutáneos) alcanzaron significación estadística a favor del grupo de intervención: controles 13,0 mm y escuelas de intervención 11,3 mm. (El sobrepeso se definió como el espesor del pliegue cutáneo del tríceps > al percentil 90 de una población de referencia de niños de Alemania). El porcentaje de sobrepeso no cambió en las escuelas. La intervención también presentó un efecto positivo en los niños con sobrepeso, en quienes se redujo el tejido graso en comparación con los niños de control.

Un ECA realizado en Inglaterra, denominado APPLES (Sahota 2001), incluyó 634 niños de diez escuelas asignadas al azar a la intervención (n = 5) o al control (n = 5). Los niños fueron étnicamente diversos y tenían entre siete y 11 años (edad promedio: 8,4 años; DE: 0,6). Al inicio, la puntuación Z promedio del IMC fue 0,12 (DE: 1,0) en las escuelas de intervención y 0,04 (DE: 1,2) en los controles; 6% y 11% se clasificaron como obesos respectivamente [La obesidad se definió como un IMC > al percentilo 95 en las cartillas de crecimiento de referencia del Reino Unido de 1990]. APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools [Programa activo de promoción del estilo de vida en las escuelas]), fue un programa multidisciplinario de un año, diseñado para influenciar las conductas dietéticas y de actividad física. El objetivo fue toda la escuela, incluidos los padres, los profesores y el personal de servicio de comidas, y se basó en planes de acción elaborados por cada escuela sobre la base de las necesidades percibidas. La intervención incluyó el entrenamiento de los profesores y aporte de recursos, la modificación de las comidas escolares, con apoyo a la educación física, negocios de golosinas y actividades en el patio. Los controles recibieron el programa de estudios habitual. Los resultados se centraron en el IMC, la dieta y conductas de actividad física y en medidas psicológicas al inicio y al año. Se abordaron temas metodológicos como el ocultamiento de la asignación y el error potencial de la unidad de análisis y la intervención se fundamentaron en la filosofía de las Escuelas promotoras de la salud (Health-Promoting Schools). Al año, no hubo diferencias en el cambio del IMC entre los niños de los dos grupos, ni hubo ninguna diferencia en la conducta respecto de la dieta. Sin embargo, los niños en el grupo de intervención informaron un consumo mayor de verduras (diferencia de medias ponderada 0,3 porciones/día, IC del 95%: 0,2 a 0,4). La conducta sedentaria fue mayor en los niños con sobrepeso en el grupo de intervención en comparación con los controles con sobrepeso (0,3; IC del 95%: 0,0 a 0,7). La puntuación global del valor personal fue mayor en los niños obesos en el grupo de intervención, en comparación con los controles obesos (0,0; IC del 95%: 0,3 a 0,6), lo cual es importante para la inclusión de niños obesos en las intervenciones basadas en la escuela. No hubo ninguna diferencia en otras medidas psicológicas (restricción dietética, preferencia de forma corporal, percepción de sí mismo). La evaluación del proceso mostró que la intervención APPLES tuvo éxito en producir cambios a nivel escolar, en cuanto al cambio del carácter distintivo de las escuelas y de las actitudes de los niños. Además, el 89% de los puntos de acción se implementaron en las diez escuelas y se realizaron cambios en la provisión de alimentos.

Otro ECA realizado en Inglaterra, Be Smart (Warren 2003), asignó al azar a 218 niños de tres escuelas a cuatro condiciones (un grupo de nutrición, uno de actividad física, uno de nutrición y actividad física combinadas y uno de control). Los niños (51% varones) tenían entre cinco y siete años, con una edad promedio de 6,1 años (DE: 0,6). No hubo ninguna diferencia significativa en el IMC promedio (DE) al inicio, que para todos los grupos fue: 15,9 (2,1); tampoco la hubo en el porcentaje de niños clasificados como obesos [La obesidad se definió como un IMC superior al percentil 98 en las cartillas de referencia de la International Obesity Task Force], para todos los grupos: 4%. La intervención se realizó durante 20 semanas a lo largo de cuatro ciclos escolares (aproximadamente 14 meses) y tuvo lugar en los sitios de almuerzo donde el equipo de investigación proporcionó un programa de nutrición o actividad física interactivos y por edades, que incluía a los padres. Los elementos de la intervención incluían aumentar el valor de las conductas deseadas con reforzamiento de los mensajes, la degustación de alimentos saludables, actividades no competitivas y el desarrollo de habilidades relacionadas. El grupo de control recibió un programa de educación que cubría los aspectos no nutricionales de los alimentos y la biología humana. Los resultados al inicio y después de la intervención evaluaban el IMC, las conductas dietéticas y de actividad física y el conocimiento nutricional. Metodológicamente, éste fue un estudio débil ya que varias cuestiones no se informaron; sin embargo, la intervención se basó en la Teoría del Aprendizaje Social. En el estadio final, no se observaron cambios significativos en las tasas de sobrepeso y de obesidad como resultado de los tres enfoques diferentes, y el número de sujetos era demasiado pequeño para los análisis estadísticos. Se encontraron cambios significativos en los conocimientos informados personalmente y en la ingesta dietética en la dirección deseada dentro de las cuatro condiciones, con alguna evidencia de mejoría en la actividad física en los grupos de intervención. Los cuestionarios para los padres sobre la frecuencia del consumo de alimentos mostraron poco cambio debido a que al inicio informaron una ingesta baja en grasas y de moderada a alta en fibras. Este estudio pudo haber estado sujeto a efectos de techo debido a que la población estudiada había recibido una educación relativamente buena, y el 39% de los padres había obtenido un título o una calificación de postgrado. La evaluación del proceso incluyó un registro de las evaluaciones de las lecciones, llamadas telefónicas y cartas a los padres, junto con una encuesta sobre los mensajes principales como evaluación del impacto. Los padres y los profesores también completaron una encuesta sobre su satisfacción. En síntesis, los niños disfrutaron las tareas prácticas, cuestionarios y degustaciones, el 83% de los padres creía que sus hijos se habían beneficiado del programa y todos los profesores pensaron que los componentes debían integrarse en el programa de estudios Personal Social Health and Citizenship Education. Sin embargo, la necesidad de personal capacitado podía impedir el mantenimiento potencial de la intervención.

Intervención de actividad física versus control

En un ECA realizado en los EE.UU. durante 12 semanas, (Pangrazi 2003) incluyó 606 niños asignados al azar por la escuela (n = 35) a cuatro condiciones. Los niños cursaban cuarto grado (nueve a diez años; edad promedio: 9,8 [DE: 0,6]), e incluían 315 niñas y 291 varones. Los datos al inicio del ensayo no se presentaron. La intervención, denominada PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth), tuvo cuatro condiciones: PLAY y educación física, PLAY sola, educación física sola y control (ni educación física ni PLAY). La actividad física se midió con el podómetro YAMAX al comienzo y final de la intervención durante cuatro días en cada ocasión, con el apoyo del registro de cuestionarios para identificar las actividades y los datos faltantes. La intervención PLAY comprendió tres estadios: Paso 1: promover la conducta de juego (primera semana) con participación de maestros y estudiantes, más caminatas, menos permanencia de pie y sentados; los niños recibieron información sobre la importancia de la actividad física e identificaron modelos adecuados del rol del adulto. Paso 2: actividades dirigidas por el maestro (tres semanas), juegos y actividades divertidas y que se podían realizar fuera de la escuela. Paso 3: promover la actividad dirigida por sí mismos (ocho semanas), en que los estudiantes intentaban realizar 30 minutos de actividad por día fuera de la escuela e independientemente del maestro. En las escuelas de control y educación física, los niños recibieron planillas de registro similares a las de PLAY, pero se les pidió que registraran sus actividades extraescolares (activas y sedentarias). Los resultados (IMC y número de pasos) se midieron al inicio y a las 12 semanas. Este estudio pareció tener limitaciones metodológicas porque no se informaron varias cuestiones metodológicas. Sin embargo, la intervención utilizó solamente resultados relativamente objetivos y se ha adoptado en las escuelas primarias de Arizona, donde 24 000 niños la han recibido. Esta intervención probablemente mejoró con la experiencia, pero carecía de fundamento teórico. La protección contra la contaminación se asumió al incluir niños que podían haber recibido el programa anteriormente. En el seguimiento, el IMC no fue significativamente diferente entre las escuelas de intervención y de control. Sin embargo, las niñas fueron significativamente más activas en la condición de PLAY y educación física y en la de educación física sola, pero no en la de PLAY sola en comparación con las niñas de control. Los varones no mostraron diferencias significativas en los pasos entre los grupos de tratamiento, ya que los niños de control eran inicialmente más activos que los niños con diez años de edad promedio en el área (datos de un estudio previo).

Efectos combinados de las intervenciones de educación dietética y actividad física

La intervención chilena (Kain 2004) se propuso comparar una mejor educación nutricional con la actividad física en niños en edad de escolaridad primaria. El componente de la dieta se centró en kioscos con alimentos más saludables y en concursos de refrigerios saludables, junto con el aumento de la actividad física suministrada: 90 minutos adicionales de actividad física por semana en los niños de tercero a octavo grado durante seis meses (principalmente básquetbol, voleibol y fútbol) y recesos activos durante los cuales se incentivaba que los niños bailaran con música o jugaran ping-pong, básquetbol o voleibol, todos los días durante cinco minutos, los últimos tres meses de la intervención. El Canadian Active Living Challenge (Desafío para una vida activa, de Canadá) se tradujo al español y proporcionó recursos conductuales y actividades prácticos. El mismo se adaptó y los profesores de educación física lo utilizaron semanalmente con niños de primero a octavo grado. Los profesores de educación física individuales promocionaron actividades adicionales que tendían a diferir entre las escuelas. En la evaluación al final de la intervención, el IMC no fue significativamente diferente entre la intervención y los controles: IMC 19,5 (DE 3,7) versus 18,9 (DE 3,3); IMC al seguimiento de 6 meses: 19,5 (DE 3,5) versus 19,2 (DE 3,1). Se encontró que los varones habían mejorado las puntuaciones en las pruebas de carreras y la flexibilidad en la zona lumbar, en comparación con sus puntuaciones iniciales y entre las escuelas de intervención y de control (ambos con P < 0,001). Las puntuaciones Z de la circunferencia de la cintura y del IMC mejoraron en los niños con la intervención (ambas con P < 0,001), pero ninguna fue significativamente diferente entre las dos condiciones y no se presentaron hallazgos equivalentes al pliegue cutáneo del tríceps. Las niñas no mostraron diferencias significativas en las medidas antropométricas pero, al igual que los varones, mostraron mejorías en las mismas pruebas del estado físico (ambas con P < 0,0001) con la intervención y una diferencia entre las condiciones de intervención y de control (P = 0,001). Kain y cols. obtuvieron datos de los padres sobre la percepción de cambios posibles en sus hijos y solicitaron a los profesores detalles del tiempo invertido en proporcionar la intervención, sus opiniones acerca del programa y el apoyo del nutricionista. Cuando se monitorizó la intervención, se encontró que los kioscos con alimentos más saludables no eran efectivos debido a la falta de reglamentación y de financiamiento para la escuela para mantenerlos. La asistencia de los padres a las sesiones en Santiago fue la mitad que la de los otros dos lugares, pero no se ofreció ninguna explicación. Un informe detallado de la evaluación se publicará en un artículo separado (Kain 2004).

DISCUSIÓN

Los resultados de dichos estudios indican que las intervenciones empleadas hasta la fecha no han repercutido, en su mayoría, sobre el peso de los niños en algún grado significativo. Incluso el estudio publicado más recientemente, sobre una intervención de cambio conductual exhaustiva, multifactorial y multicéntrica, que se realizó durante tres años, no ha podido demostrar un cambio en la clasificación del peso de los niños, a pesar de mostrar una mejoría significativa en los conocimientos y la conducta (Caballero 2003).

Vale la pena señalar que los resultados presentados en los estudios identificados por esta revisión deberían considerarse con cautela por, al menos, dos motivos. Primero, la repercusión de la intervención se evaluó mediante la comparación con lo que ocurrió en el grupo de control. Dado que los niños en los grupos de control eran conscientes de los objetivos del estudio y se evaluaron su altura, peso, ingesta dietética y niveles de actividad física, esta evaluación podría tener en sí misma una repercusión sobre los patrones de la dieta y la actividad física de esos niños en la misma dirección que la intervención. Por lo tanto, cualquier comparación de la repercusión de una intervención con tales controles es probable que subestime el efecto. Segundo, es probable que los errores en la unidad de asignación referidos más arriba y frecuentemente observados en los estudios incluidos en esta revisión, sobreestimen los resultados.

Esta revisión destaca una situación paradójica. En un tiempo en que la prevención de la obesidad se ha convertido en una prioridad de la salud pública, se cuenta solamente con un número limitado de estudios sobre intervenciones para poder analizar los hallazgos.

La recomendación más enérgica es que todas las intervenciones vayan acompañadas de un diseño de la evaluación analizado cuidadosamente, que permita un análisis con el poder estadístico suficiente sobre lo que funciona, o no, y para quienes es útil.

Esta revisión puede recomendar que el énfasis en el cambio conductual a corto plazo tiene pocas probabilidades de repercutir de modo sostenible o efectivo sobre la clasificación del peso de los niños y, por lo tanto, no constituye una estrategia efectiva a falta de intervenciones correspondientes, que pudieran repercutir sobre el mantenimiento de las intervenciones y un ambiente propicio y de apoyo.