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5 oct 2014

Diagnóstico, prevención y readaptación de lesiones en fútbol con Juan José Jiménez Barroca

medicina_deportiva_futbolSobre Juan José Jiménez Barroca

Es especialista en medicina de la educación física y el deporte. Y es el médico del primer equipo del Sevilla Fútbol Club.entrevista

Alto Rendimiento: -¿Qué lesiones se dan en el fútbol y cuáles son las más frecuentes?

Juan José Jiménez: -Bueno, en el fútbol normalmente las lesiones que implican al miembro inferior son las más frecuentes. Con diferencia, estamos hablando, de las articulaciones del tobillo, la rodilla, algo menos la cadera. Y sobre todo, más que lesiones articulares, que también se dan mucho, lo que más se dan son lesiones de la musculatura, que se inserta en dichas articulaciones. Lesiones pues de, en este caso por ejemplo, por poner un ejemplo, bíceps femoral, cuádriceps, etcétera. Es decir, son lesiones miembro inferior y en especial las más frecuentes, aunque también hay otras muy frecuentes, pero las más frecuentes las musculares.

Alto Rendimiento: -¿Ante qué mecanismos lesionales nos encontramos en fútbol?

Juan José Jiménez: -Pues en fútbol, por las características del deporte en sí, por el calzado que se utiliza, por la superficie en la cual se desarrolla, normalmente nos encontramos con lesiones, cuando son de tipo muscular, como hemos hablado antes, son las más frecuentes pues probablemente por el mecanismo excéntrico excesivo. ¿Qué significa esto? Bueno pues que la contracción excéntrica del músculo se realiza a unos niveles demasiado altos de demanda para lo que el músculo puede ofrecer. Bien por cansancio muscular previo, bien por ser un mecanismo muy exagerado, muy acentuado, muy brusco. Se produce el tipo de lesiones y es lo que refiere a lesiones articulares normalmente cuando un jugador está con los pies en apoyo, cuando el taco está clavado en la superficie, realiza un giro para un lado, para otro, o bien cuando hace una intervención de la tibia y gira hacia el lado contrario. En decir, los giros y los mecanismos excéntricos bruscos son los que más provocan este tipo de lesiones.

Alto Rendimiento: -¿Cómo se diagnostica la presencia y el alcance de una lesión?

Juan José Jiménez: -Pues cuando el futbolista normalmente nos avisa. Hay dos tipos de formas que el futbolista tiene de detectar su lesión y nosotros de diagnosticarla. O bien es una lesión aguda, en la que el futbolista para directamente y nos avisa. Entonces nosotros hacemos una exploración en primer lugar a pie de campo, y ahí es cuando yo de verdad más actúo. Hacemos una primera exploración a pie de campo para descartar o para intentar acotar los diagnósticos posibles. Una vez que acotamos esos diagnósticos, cuando el jugador y normalmente va a la sala de tratamiento y de diagnóstico del club, realizamos una segunda exploración con el paciente más calmado, que suele ser un poquito más extensa y con más facilidad ya porque el suele tener el paciente un poquito más relajada la musculatura. Y ya también nos orientamos más hacia el diagnóstico. En caso de que veamos que necesitamos pruebas complementarias, ya optamos por derivarlo bien a una radiografía, ecografía, que son muy útiles, y sobre todo hoy día quizás las pruebas que más se realizan en fútbol a nivel muscular articular pues resonancia magnética, al no tener radiaciones y tener una alta disponibilidad, es muy fácil realizarla. Con respecto al otro tipo de lesiones que podemos hablar son lesiones más insidiosas, de aparición un poco más tardía. Y ahí sí que el médico tiene que interactuar mucho con el paciente y darle al jugador su sí todos los días y preguntarle día a día cómo se encuentra. Porque algunas lesiones de aparición tardía pueden ser muy graves, pueden ser por ejemplo, a diferencia de una rotura aguda, que es muy fácil de diagnosticar, una lesión miofascial del músculo es mucho más insidiosa pero necesita el mismo tiempo de evolución. Y estamos hablando de tres, cuatro semanas de tratamiento, con lo cual es algo importante.

Alto Rendimiento: -De todas estas lesiones que nos has hablado, ¿cuáles exigen una readaptación más exigente?

Juan José Jiménez: -Hoy día en el fútbol de élite las readaptaciones son todas, casi sin exclusión, muy exigentes porque hasta de la lesión más pequeña o menos importante a priori se puede derivar, por mala compensación en una rehabilitación, una lesión más grave, con lo cual en todas hacemos un seguimiento exhaustivo. Pero sí que es cierto que si hacemos un baremo de la capacidad de recaída en una lesión y cómo tenemos que ser de exigentes en una rehabilitación, las lesiones, de nuevo, musculares son importantísimas. Es muy, muy importante que las rehabilitemos correctamente porque por ejemplo en la zona de los isquiotibiales, bicefemoral, semitendinoso y semimembranoso, son los tres isquiotibiales, tres grupos. Tienen un alto nivel de recidiva si no se, de recaída, si no se curan correctamente. Y las readaptaciones las llevamos al máximo. El jugador no va al campo con el grupo hasta que no ha realizado todos los gestos propios del fútbol con nuestro readaptador aparte. Con lo cual es muy importante, muy importante que las lesiones se lleven con un correcto proceso de readaptación. Pero, como te digo, si bien estás con las musculares porque son las más frecuentes, todas necesitan un altísimo nivel de especialización en la readaptación.

Alto Rendimiento: -¿Qué incluye un programa de tratamiento y recuperación de lesiones?

Juan José Jiménez: -En principio, normalmente hay tres grandes, digamos, tres grandes grupos en este tipo de tratamiento. Por un lado el tratamiento médico, que pueden ser fármacos, ya sea vía oral, intramuscular, infiltraciones locales. Por otro lado estaría el tratamiento de fisioterapia, ocupa más tiempo, y el fisio normalmente con masoterapia, ultrasonidos, láser, ondas de choque, depende de qué tipo de lesión, así de específico será cada uno de los tratamientos que realizaremos. Y por otro lado la readaptación, la readaptación se solapa muy, muy rápido con los otros dos. Si bien comenzamos un tratamiento médico y un tratamiento de fisioterapia prácticamente al día siguiente de lesionarse, a las 24 horas ya está trabajando, el readaptador muy rápido comienza también a trabajar con él. ¿Por qué? Porque si tenemos un tobillo con un esguince de grado dos en la pierna derecha, la pierna izquierda desde las primeras 24 horas ya puede realizar un trabajo de musculación para no atrofiarse y la derecha también en otro sentido. Entonces desde el principio el readaptador ya está con nosotros trabajando muscularmente la pierna izquierda, que es la sana, y tiene que trabajarla mucho, y la pierna derecha con trabajo por ejemplo, en este caso isométrico, que no conlleva ningún acortamiento ni alargamiento, ningún apoyo, con lo cual el tobillo no sufre y sigue potenciando la musculatura de una pierna que necesita actividad en deporte. Rara vez usamos el reposo absoluto, rara vez, el reposo deportivo por supuesto pero tenemos que tratar al paciente de forma integral. Nunca nos cerramos, nunca nos quedamos solos en el foco de lesión. Con lo cual, las tres fases: tratamiento médico, fisioterapia y readaptación, se solapan y comienzan precozmente.

Alto Rendimiento: -¿Las lesiones se subsanan completamente o es inevitable que dejen algún tipo de secuela?

Javier Catalán: Depende la naturaleza de la lesión. Bien es cierto que nosotros, en los programas de readaptación, también después realizamos programas preventivos para el resto de la temporada de la lesión que ha ocurrido. Por ejemplo un jugador que tiene un rotura de gemelo, la llamamos muchas veces tennis leg, rotura de gemelo. En ese caso nosotros siempre trabajamos desde el complejo lumbopelvifemoral para tener un buen apoyo de la musculatura de soporte, hasta isquiotibiales, gemelos. Es decir, todo el tren posterior de ese jugador lo trabajamos preventivamente porque sabemos que al tener una cicatriz, o llamarlo secuela, como bien has dicho, quizá esa zona es más vulnerable porque siempre el tejido que queda no es tan elástico como el resto del músculo, con lo cual lo que tenemos que hacer siempre es minimizar dichas secuelas. Normalmente siempre hay un resto o un indicio que nos dice que ahí ha habido una lesión, rara vez no se encuentra. Pero sí que es cierto que con los niveles de especialización actuales y de readaptación podemos conseguir que el paciente no lo note en absoluto durante su carrera deportiva, dependiendo de la gravedad de dicha lesión.

Alto Rendimiento: -¿Qué aspectos debe incluir la valoración que permite dar el alta deportiva a un jugador?

Juan José Jiménez: -Principalmente tenemos que intentar siempre estar totalmente seguros, mediante las pruebas diagnósticas complementarias y también las pruebas de campo, de que el paciente alcanza los valores previos a la lesión que nos interese medir. Por ejemplo, tenemos un jugador, seguimos con las roturas musculares, que ha tenido una rotura de isquiotibial, que es muy frecuente. Cuando el jugador comienza a trabajar ya en campo después de aproximadamente dos o tres semanas con el adaptador con movimiento siempre controlados, tenemos que asegurarnos de que el trabajo de fuerza que es capaz de desarrollar es igual de intenso o igual de alto que el que desarrollaba previo a lesionarse. Tenemos que asegurarnos que la elasticidad que puede imprimir a sus músculos, en este caso el isquiotibial, es la misma como mínimo que tenía antes de lesionarse, y tenemos que intentar que no haya ningún otro parámetro en el resto de su musculatura o de su cuerpo que pueda hacer que podamos reproducir dicha lesión. Es decir, no sólo importa el foco -como ya he dicho antes- sino también tenemos que estar muy, muy seguros de que la pierna de apoyo, la otra pierna, no está más sobrecargada por haberla usado más durante el período de rehabilitación. Tenemos que saber que está en perfecto estado también. Con lo cual, lo importante siempre es, por ejemplo en una lesión muscular, saber que los grados de fuerza y la elasticidad del músculo son, como mínimo, iguales a los previos a la lesión.

Alto Rendimiento: -¿Son las lesiones en fútbol predecibles y por tanto evitables en cierta medida?

Juan José Jiménez: -Algunas sí y otras no. Hay muchos factores que son muy difíciles de evitar. ¿Factores los cuales podemos evitar? Bueno, podemos intentar saber cuándo un jugador tiene articulaciones más laxas o más rígidas; podemos saber cuándo un jugador tiene más o menos elasticidad muscular; podemos saber si la musculatura del jugador es, por ejemplo, como un problemita más alto de fibras blancas, más potente, y puede desarrollar más springs, o bien con más fibra rojas y es capaz de desarrollar, quizá, un trabajo más prolongado pero menos explosivo. Todos esos parámetros los controlamos, algunos podemos controlarlos. Un jugador que ha dormido mal esa noche porque se ha despertado varias veces; un jugador que tiene un poco de anemia porque no se ha adaptado bien al ejercicio en los últimos meses; un jugador que tiene, a lo mejor, una mala alimentación. Todo ese tipo de factores son difíciles de prever si no tenemos la información. Y por supuesto hay un factor que también es incontrolable, que en el fondo es así, es la suerte, la fatalidad un poco con el jugador, algún gesto tan brusco con la rodilla sin tener por qué hacerlo sino que en ese caso lo hace delante de un balón que se le va y va hacia él y deja clavado el pie, que es imposible de predecir. Pero sí que es cierto que hay ciertos factores que podemos predecir y podemos intentar mitigar el porcentaje de lesiones que se producen por ellos, hay otros que no.

Alto Rendimiento: -¿Qué debería incluir entonces un programa de prevención de lesiones?

Juan José Jiménez: -Un programa de prevención de lesiones, en primer lugar, una intensa exploración del paciente, encontrar con una historia clínica, cuáles son sus lesiones previas, antes de llegar a nuestras manos y cuáles son sus puntos débiles actuales también. Una vez que congeniamos con esos dos datos, lo que hacemos es crear un plan de trabajo preventivo para intentar que todos esos factores que hemos identificado se minimicen lo que podamos, en la medida que podamos. Por ejemplo, un jugador que vemos que tiene mucha laxitud en la rodilla ante lo posterior, pues tenemos que intentar de realizar un trabajo de prevención de lesión del ligamento cruzado anterior. ¿Cómo lo hacemos? Bueno, en este caso vamos a trabajar mucho en la musculatura estabilizadora para que al posicionarse en el campo, al tener que hacer giros o arrancadas, parta de una base consistente. Hacer muchos trabajos de propiocepción para que el jugador no tenga que mirar hacia abajo para saber dónde está su rodilla sino que la reconozca instantáneamente. La propiocepción es muy importante para realizar gestos mecánicos y poder reconocer, sin tener que mirar ni pararse, la propia estructura del cuerpo. Y luego tenemos el trabajo de musculación, por ejemplo de isquiotibial, que suprime la función cuando el ligamento es un poco insuficiente. Entonces hay que saber manejar todos los puntos debidos del jugador y empezar a trabajar con el resto del cuerpo para mitigar un poquito esa carencia.

Alto Rendimiento: -¿Cuál es el trabajo muscular que realizáis como trabajo preventivo?

Juan José Jiménez: -Normalmente hay tres tipos de trabajos musculares a grandes rasgos, que hay muchas subespecializaciones. Está el trabajo isométrico, el isométrico tiene que ser un trabajo de base que tiene que ser fácil de hacer por el deportista y es la base un poco de cualquier tipo de estructura muscular. El isométrico, se da por entendido que es un trabajo que es fácil de hacer para el deportista. Posteriormente el trabajo concéntrico es un trabajo un poco más exigente en el cual hacemos un acortamiento del músculo con la contracción. Y por último, y más importante con diferencia a la prevención, es el trabajo excéntrico. ¿Por qué es el más importante? Porque es, con diferencia, el que más número de lesiones produce, con lo cual si lo reproducimos previamente con trabajos graduales de intensidad, entonces hacemos que el músculo se acostumbre a ese trabajo excéntrico y podemos reducir el riesgo de que se lesione porque yo trabajo en el campo después.

Alto Rendimiento: -Estaba viendo que los profesionales no llegan a llegar a un acuerdo sobre cuál es el momento ideal para realizar este trabajo excéntrico en función del día en que vaya a tener lugar la competición. ¿Cuál es vuestra opinión en el club?

Juan José Jiménez: -Exacto, esa es una muy buena pregunta. Nosotros tenemos dos tipos de trabajo preventivo. En primer lugar, en general, que se realiza entre dos y tres sesiones por semana, dependiendo del partido, dependiendo de si hay dos partidos en la semana o uno pero al final de dicha semana. Con lo cual ahí si hay dos partidos en la semana sólo hacemos dos días de trabajo preventivo general, por ejemplo en este caso, en este año por ejemplo. Y si hubiera un sólo partido podríamos hacer hasta tres días, dependiendo de la semana, de trabajo preventivo general. Normalmente el día antes de un partido no se hace un trabajo excéntrico intenso, se va acumulando poco a poco durante el año, la intensidad se va aumentando pero nunca se llega a una intensidad máxima porque realmente la reproducción del trabajo excéntrico máximo también la van a hacer ellos en el campo cuando entrenen, por lo cual tampoco debemos sobrecargar al músculo. Nosotros hacemos un trabajo gradual durante el año y dependiendo de la carga y de la intensidad física que tengan que desarrollar en cada parte de la temporada, así vamos adaptándolo.

Alto Rendimiento: -¿Y cuáles son los medios y métodos que utilizáis para este trabajo excéntrico?

Juan José Jiménez: -Nosotros, dependiendo de la musculatura que queramos trabajar. Hay excéntrico por manual, para jugadores que tienen una musculatura menos desarrollada y hay que empezar poco a poco, gradualmente digamos, con la fuerza manejándola por el terapeuta. El terapeuta maneja la fuerza que imprime y el jugador va controlándose un poquito y va haciendo una fuerza un poquito más gradual. Luego también tenemos otros medios como el nórdico. El nórdico es un ejercicio que se utiliza muchísimo en prevención. No hace mucho leí en Estados Unidos, que estuve con un jugador. Leí un artículo en una revista estadounidense, cómo se realizaba cada vez más en muchos deportes el ejercicio nórdico como complemento a la readaptación y a la prevención de lesiones. Y había un estudio, si no me equivoco, en la liga de rugby inglesa o francesa. Es un ejercicio sencillo que el jugador se va adaptando y es fantástico para introducirlo en planes de prevención y también el terapeuta es el que te ayuda pero es autocarga, la fuerza de él mismo que imprime el paciente. Y por otro lado están también las maquinas que usamos. Por ejemplo, se puede utilizar poleas cónicas o máquinas usuales que vemos en el gimnasio para trabajar excéntrico y otro tipo de mecanismos que podemos, el tirante musculador, en fin, una serie de trabajos, una serie de instrumentos que utilizamos para el trabajo excéntrico.

Alto Rendimiento: -Juan José, y ya para terminar. ¿Cómo es el clima de trabajo en un área médica de un club de primera línea como es el Sevilla Fútbol Club?

Juan José Jiménez: -Bueno, nosotros tenemos un equipo de trabajo muy dinámico. Lo principal es comprender que es un trabajo multidisciplinar, que todos interactuamos normalmente todos en una misma lesión, es raro que no interactuemos todos los integrantes. En el Sevilla Fútbol Club nos reunimos muchísimo, a instancia de nuestros servicios médicos, para discutir los casos clínicos y todos podemos opinar de los mismos, ya sean médicos, fisioterapeutas o readaptadores y también nuestro nutricionistas, que muchas veces tiene mucho que aportar. La nutrición es muy importante desde el punto de vista lesivo y forma parte del servicio médico como cualquier otro componente. Y realmente el clima de trabajo es fantástico. Es un equipo de una media muy joven de edad, y los que no son jóvenes son súper dinámicos también. Intentamos siempre tener mucha comunicación porque el jugador de élite necesita la máxima atención. No estamos hablando de un paciente que podamos, es decirle, cuando llega a 90 grados de flexión de rodilla, que ya está listo. Es absoluto eso, para una ama de casa o para una persona que trabaja en una oficina sí es normal. Nosotros tenemos la misión de poner al jugador en el campo al máximo nivel, que de 100% entonces el trabajo es muy exigente pero es muy bonito. Nosotros tenemos un clima fantástico, la verdad que con un equipo como el nuestro da gusto trabajar.

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