El ejercicio físico como tratamiento recuperador en el paciente post-ictus. Revisión bibliográfica.

El ejercicio físico como tratamiento recuperador en el paciente post-ictus. Revisión bibliográfica.

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados es una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus fueron, en el año 2006, la segunda causa de muerte en la población española (32.887 casos en ambos sexos) y la primera causa de muerte en la mujer (19.038 casos). Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población, en las que España sería en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé entonces un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enfermedad en los próximos años. Es por todo ello, que el presente estudio intentar recabar información referente a los últimos datos recogidos en el campo de la rehabilitación, y más concretamente, en el área de la recuperación funcional del paciente post-ictus a través de la prescripción y práctica de ejercicio físico. Desde hace unos años el abordaje terapéutico del paciente con ictus ha cambiado de manera substancial. Los nuevos métodos de rehabilitación y recuperación funcional han permitido entender en mayor grado como se comporta el cerebro lesionado y objetivar los efectos del ejercicio físico en pacientes con ictus. El resultado de esta exploración documental demuestra la posibilidad de poder influir en la reorganización y restablecimiento cerebral después del ictus, mediante el uso terapéutico del ejercicio físico y como éste se convierte en un factor de prevención primordial.

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación se conoce con el término ictus, que une a la naturaleza cerebrovascular la connotación del carácter agudo del episodio1.

El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados es una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Muchos de los pacientes que sobreviven sufren secuelas importantes que les limitan en sus actividades de la vida diaria. Su morbimortalidad no sólo ocasiona sufrimiento a los pacientes y a sus familiares, sino que además lastra gravemente la economía de la sociedad2.

En líneas generales, las ECV pueden dividirse en dos grandes grupos según su mecanismo de producción: la isquemia cerebral y la hemorragia intracraneal. Los ictus isquémicos representan entre el 80 y el 85% de todos los ictus, mientras que el 15-20% restante obedecen a una hemorragia. A su vez, dentro de la isquemia cerebral se puede distinguir entre la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona del encéfalo, y la isquemia cerebral global, que afecta al encéfalo de forma difusa. Por otra parte, dentro de los ictus hemorrágicos se diferencian los hematomas cerebrales de la hemorragia subaracnoidea3.

El ictus isquémico, se caracteriza porque el flujo sanguíneo se hace insuficiente y conduce a una situación de infarto cerebral focalizado sobre un área determinada4.

En el ictus hemorrágico la lesión es debida a la extravasación del flujo sanguíneo dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o venoso. La hemorragia intracerebral constituye entre un 5 y un 10% de los casos. La principal causa suele ser la hipertensión arterial, convirtiéndose en uno de los factores pronóstico y de riesgo más importantes en el desencadenamiento del episodio cerebrovascular. El pronóstico inicial suele ser grave, y su recuperación depende de la reabsorción del hematoma4.

Algunos de los signos que pueden aparecer en el sujeto que está padeciendo un accidente cerebrovascular son: pérdida de fuerza o adormecimiento (sensación de hormigueo) de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo, alteración repentina del habla, confusión, dificultad para hablar, expresarse o comprender lo que se dice, visión borrosa o pérdida súbita de la misma, dificultad para caminar, mantener el equilibrio o movilizarse, dolor de cabeza, mareo, desmayo o perdida de conocimiento.

En el análisis de los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia. Según los datos publicados por la OMS sobre la mortalidad global producida por las enfermedades cardiovasculares en el año 2002, el 32% (5,5 millones de muertes) se debieron a ictus.

Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población, en las que España sería en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enfermedad en los próximos años. Las mujeres presentan su primer ictus con una edad mayor que la de los hombres2 (74,6 ± 11,4 años Vs 68,8 ± 11,9). Respecto a la mortalidad, el ictus representa actualmente en España la segunda causa de muerte, después de la cardiopatía isquémica.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus fueron, en el año 2006, la segunda causa de muerte en la población española (32.887 casos en ambos sexos) y la primera causa de muerte en la mujer (19.038 casos).

El ictus es la principal causa de discapacidad grave en adultos. Los ictus provocan gran variedad de déficit y discapacidad. La AHA-SOC (American Heart Association-Stroke Outcome Classification) sistematiza los déficit neurológicos provocados por ictus en seis áreas: motora, sensitiva, visual, de lenguaje o comunicación, cognitiva o intelectual y emocional.

El periodo de tiempo en el que tiene lugar la recuperación y el grado de la misma están claramente relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. Más allá del quinto o sexto mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil objetivar un mayor grado de recuperación mediante las escalas estándar que valoran las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

El objetivo de este artículo es hacer una revisión bibliográfica de la literatura que trata la rehabilitación a través de la prescripción de ejercicio físico después del Ictus y basadas en la evidencia científica. Para ello se ha hecho una búsqueda de la base de datos PubMed entre los años 2000-2010.

RESULTADOS
Hay una clara evidencia que demuestra que el tratamiento rehabilitador a través del ejercicio físico conjuntamente con la atención de las unidades específicas del ictus, reducen el grado de dependencia de los pacientes. Por tanto la rehabilitación se ha de iniciar precozmente y prolongarse mientras obtengamos mejora, aunque sea mínima. El propio paciente y sus familiares y cuidadores son la pieza más importante del equipo, por lo que deben recibir continua formación, asesoramiento y apoyo psicológico-social5.

Entre las técnicas utilizadas en personas destacamos la recuperación motora, la utilización de la terapia del movimiento mediante la restricción del lado sano y la reeducación de la marcha.

Las nuevas técnicas de neuroimagen funcional demuestran que el cerebro humano no sólo tiene la capacidad de activar regiones alternativas durante la recuperación post-ictus, sino también es un sistema dinámico que está sujeto a intervenciones conductuales y farmacológicas que pueden potenciar la recuperación6. El objetivo principal de las técnicas modernas de rehabilitación es aprovechar al máximo la neuroplasticidad cerebral, teniendo en cuenta que esta capacidad plástica se da cuando hay un aprendizaje en la práctica de una habilidad determinada y no se da cuando se trata de una tarea mecánica que no requiere esfuerzo de aprendizaje por parte del paciente. Por tanto, se trata de reeducar, con intervenciones conductuales, unas tareas que han de poder ser realizadas de forma satisfactoria por parte del paciente, aunque con un cierto grado de esfuerzo para que se produzcan cambios en la morfología neuronal.

Según Lee, et al7 (2003) los niveles de actividad física moderada o intensa están asociados con una reducción del riego de sufrir un ACV (tanto isquémico como hemorrágico). Para reducir el riesgo de ictus se recomienda participar en actividades físicas regulares moderadas e ir incrementando la intensidad. Existe evidencia que la actividad física es un importante factor de riesgo modificable del ictus. Una actividad física moderada es suficiente para reducir el riesgo de sufrir un ictus8.

La actividad física demuestra tener un efecto protector independiente en contra de los eventos cerebrovasculares. El efecto sólo es estadísticamente significativo en hombres, no en mujeres9.

Es importante destacar, que para los pacientes post-ictus no existe un consenso sobre los beneficios de la práctica de ejercicio físico, no obstante, se observan en diversos estudios mejoras en la tolerancia a la glucosa y los índices de insulina, reducción del peso y porcentaje graso, de la tensión arterial (importante sobre todo en sujetos hipertensivos), disminución de los niveles totales de colesterol, así como el incremento del colesterol HDL, de la función endotelial coronaria, todo ello, tras un periodo de entrenamiento aeróbico10.

Las personas con ictus pueden incrementar su capacidad cardiovascular de manera similar a la que pueden incrementar adultos sanos de la misma edad siguiendo programas de resistencia aeróbica10, mejora el pico máximo de fuerza y reducir la espasticidad en la parte hemiparética11, mejora en la capacidad funcional8, 11, mejora en el equilibrio estático-dinámico8, disminuye el gasto energético en la marcha12.

Según los estudios relacionados con el trabajo de resistencia aeróbica para sujetos con ictus se llego a la conclusión que, la duración del programa ha de ser mínimo de 4-6 meses de duración con una frecuencia de 3 sesiones por semana. Cada estudio tiene un objetivo diferente, pero coinciden en el protocolo de trabajo aeróbico, cumpliendo además, las recomendaciones de la AHA (20-40’ entre 40-70%FCr).

La mayoría de estudios utilizan para la evaluación de la resistencia una prueba de esfuerzo en treadmill. Una persona con ictus puede tolerar ejercicio aeróbico intenso siempre que éste sea controlado y el entrenamiento de resistencia supervisado. Mejorando la capacidad funcional (sobre todo la marcha y el equilibrio) e induciendo progresos en la capacidad cardiovascular.

En relación al trabajo de fuerza, sería de especial relevancia transferir los movimientos empleados en el entrenamiento a las AVD del sujeto, reforzando la idea de fuerza funcional o fuerza útil. Con respecto a las conclusiones que se obtienen a nivel intervencionista, se recomienda una frecuencia de entrenamiento entre 2-3 días por semana, de 8-10 ejercicios con la participación grandes grupos musculares o 1-3 series de 10-15 repeticiones; sin especificar la intensidad. Patten, et al.13 (2004) recomienda 3 veces por semana, 8-10 ejercicios, 3 series de máximo 12 repeticiones y con una intensidad mínima del 60% de la RM y al menos durante un período de 6-12 semanas.

El ACSM (American College of Sport Medicine, 2010) recomienda para personas mayores o con poca fuerza realizar más repeticiones y con menos peso: 2-3 días por semana, 10-15 repeticiones empezando en un 50% de la RM con un descanso de 2-3 minutos entre cada serie. Aunque especifican el porcentaje de la RM consideran que es mejor controlar la intensidad a través de una escala visual analógica de esfuerzo percibido, una de las más utilizadas a nivel internacional es la escala de Borg modificada, moderado (5-6) y vigoroso (7-8) en una escala de 0 a 10.

CONCLUSIÓN
Para concluir, podemos decir que las investigaciones son limitadas y todavía no existen unas recomendaciones determinantes sobre el entrenamiento de fuerza en personas hemiparéticas o hemipléjicas post-ictus.

Sobre el tema de la rehabilitación fisioterapéutica de estos pacientes, existen multitud de estudios y por tanto multitud de métodos de evaluación fisioterapéuticas, no obstante, existe un vacío en la evaluación de algunas capacidades físicas como es la fuerza (no existe ningún test específico que calcule de manera indirecta la RM para personas con ictus) ni existen tablas de valoración que nos puedan indicar si una persona con ictus tiene una buena condición física o no. Además, la mayoría de estudios de ejercicio físico e ictus, se limitan en la valoración de una capacidad física que suele ser la funcionalidad de la aptitud aeróbica.

Aunque el entrenamiento con ejercicios físicos después de un ictus puede mejorar la capacidad para caminar, existen pocos datos para establecer conclusiones fiables. Son necesarios futuros estudios para optimizar la prescripción de ejercicio después de un ictus e identificar como los beneficios a largo plazo pueden lograrse a través de una aplicación efectiva de un programa de ejercicio físico.