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15 jun 2012

Intervención educativa sobre asma en el profesorado de educación física

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El asma es en la actualidad, la enfermedad infantil crónica crónica con mayor prevalencia a nivel mundial, según la GINA (Global Initiative for Asthma) organismo colaborador de la Organización Mundial de la Salud (WHO-OMS), estima que se produce con una frecuencia entre un 1 y un 35% de los ciudadanos en edad escolar, según las zonas.

Autor(es): Juan Carlos Fernández Truan, Javier Gálvez González, Alfonso Murillo Fuentes
Entidades(es): Universidad Pablo de Olavide
Congreso: II Congreso Internacional de Ciencias del Deporte
Pontevedra 2008
ISBN:9788461235186
Palabras claves: Asma, Educación Física, Salud infantil.

Intervención educativa sobre asma en el profesorado de educación física

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

El asma es en la actualidad, la enfermedad infantil crónica crónica con mayor prevalencia a nivel mundial, según la GINA (Global Initiative for Asthma) organismo colaborador de la Organización Mundial de la Salud (WHO-OMS), estima que se produce con una frecuencia entre un 1 y un 35% de los ciudadanos en edad escolar, según las zonas. En España se estima una frecuencia media en torno a un 10%, aunque un estudio del ISAAC ha puesto de manifiesto su incremento en los últimos años, mostrando una disminución de la calidad de vida de los niños, adolescentes y familiares de los que la padecen, encontrándonos en torno a los 3 casos de pacientes asmáticos por cada 100.000 ciudadanos. Esta enfermedad supone una de las causas más frecuentes de absentismo escolar durante la infancia, relacionada con causa médica, puesto que las escolares que la padecen se encuentran limitados para realizar actividades físicas propias de su vida diaria, con una consecuencia negativa directa sobre el óptimo desarrollo psíquico, físico y en su socialización. Los profesionales de la Educación Física, serán testigos pasivos en muchos casos de esas limitaciones; por lo que pretendimos elaborar un material que les sirviera de ayuda tanto para su formación profesional, ausente en casi todos los planes de estudio de titulación, como para aplicación docente en las clases de Educación Física, especialmente en momentos de crisis asmáticas y en las competiciones deportivas extraescolares, con el fin de mejorar la calidad de vida de los escolares asmáticos; así como también para concienciar a toda la comunidad educativa de la importancia de su implicación en la mejora de la calidad de vida de esos escolares. El proceso de elaboración de dicho material es el contenido que ahora pretendemos presentarles.

INTRODUCCIÓN

El asma es en la actualidad, la enfermedad infantil crónica con mayor prevalencia a nivel mundial, según la GINA (Global Initiative for Asthma), un proyecto de colaboración entre el National Heart, Lung, and Blood Institute (Estados Unidos) y la Organización Mundial de la Salud (WHO-OMS), al que se unen decenas de organizaciones de todo el mundo, que estiman que se produce entre un 1 y un 35% de los ciudadanos en edad escolar. En España se estima una prevalencia media en torno a un 10%.1 El estudio ISAAC ha puesto de manifiesto un incremento en los últimos años en nuestro país, sobre todo en las edades de 6 a 7 años, que oscila entre un 7.1 y un 12,9% a los 6-7 años de edad y el 7,1 al 15,3% a los 13-14 años, según las zonas en las que se realice el estudio. Su tendencia ascendente muestra un incremento real y un mayor diagnóstico de la enfermedad, que disminuye la calidad de vida de un elevado número de niños, adolescentes y de sus familias, por la morbilidad, evitable en muchos casos.

España según la GINA, se encontraría en torno a 3 casos de pacientes asmáticos por cada 100.000 habitantes. Esta enfermedad supone una de las causas más frecuentes de absentismo escolar durante la infancia, relacionada con causa médica, puesto que los escolares que la padecen se encuentran limitados para realizar actividades físicas propias de su vida diaria, con una consecuencia negativa directa sobre el óptimo desarrollo psíquico, físico y en su socialización. En 1988 se realizó en EEUU un estudio que determinó que los niños asmáticos perdían el doble de días de clase que los no asmáticos, puesto que tenían que acudir al médico casi 13 millones de veces y precisaron 200.000 ingresos en centros médicos; experimentando casi el 30%, algún tipo de limitación en su actividad física, frente al 5% sufrido por sus compañeros sin asma.2 Con ello, el asma ocasiona unos gastos totales por paciente muy elevados, calculándose para España unos 982 Euros por paciente/año repartidos entre costes directos médicos y no médicos y costes indirectos. El gasto total en menores de 15 años es fácil de calcular teniendo en cuenta que en nuestro país hay aproximadamente 300.000 pacientes menores de 15 años con asma, con lo que el gasto ocasionado sería de aproximadamente 295 millones de euros.3 La educación de asmáticos ha demostrado ser efectiva cuando se fundamenta en información sobre la enfermedad y su tratamiento, planes de acción por escrito, revisiones médicas periódicas y adiestramiento en automanejo para que el paciente adquiera responsabilidad en sus propios cuidados y sepa como solucionar una crisis de la enfermedad y cuando debe pedir ayuda médica.4 Los profesionales de la Educación Física, serán testigos pasivos en muchos casos de esas limitaciones, por lo que hemos pretendido elaborar un material que les sirviera de ayuda, tanto para su formación profesional, ausente en casi todos los planes de estudio de titulación, como para su aplicación docente en las clases de Educación Física, especialmente en momentos de crisis asmáticas y en las competiciones deportivas extraescolares, con el fin de mejorar la calidad de vida de los escolares asmáticos. Para poder desarrollar un estudio real y eficaz sobre la aplicación de un programa educativo sobre asma a través de los profesores de Educación Física de los centros docentes de Enseñanza Secundaria, se constituyó un grupo interdisciplinar denominado G.E.S.A. (Grupo de Educación y Salud en Asma), formado por profesionales de ámbitos muy diferentes, con vinculación con el ámbito educativo o sanitario, todos ellos coordinados por el Dr. Manuel Praena Crespo. Este grupo esta constituido por:

a) Del ámbito sanitario:

- Tres Pediatras especializados en procesos de asma en la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

- Dos enfermeras de Centros de Atención Primaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

- Un médico escolar de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía.

b) Del ámbito educativo:

- Dos profesores de la Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Sevilla.

- Dos profesores de la Facultad del Deporte de la Universidad Pablo de Olavide.

- Un profesor de la Escuela de Magisterio C. Spínola del C.E.U. – San Pablo Andalucía.

- Dos estadísticos, profesores en la Universidad Pablo de Olavide.

- Cuatro Profesores de Educación Física en Centros de Enseñanza Secundaria.

- Un Maestro especialista de Educación Física en Enseñanza Primaria.

Este grupo fue el encargado de desarrollar tanto los materiales que se emplearían en la formación de los profesores, como de los contenidos de las clases a los alumnos y de la realización de la investigación.

Antecedentes

El absentismo escolar y la disminución de la productividad de los familiares de los niños y niñas con asma están directamente relacionados con la gravedad de las manifestaciones de la enfermedad. En 1988 se realizó en EEUU un estudio teniendo en cuenta estos paradigmas de morbilidad, en la que se concluyó que los niños asmáticos perdían el doble de días de clase que los no asmáticos. La elevada prevalencia junto a los costes que ocasiona, ha supuesto un reto para el abordaje de la enfermedad, emprendiéndose diversas iniciativas por diferentes organismos en todo el mundo para mejorar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, y así en los últimos 5 años se han publicado varias guías sobre el manejo del asma, que se han actualizado en la medida que los avances sobre el tratamiento se han ido sucediendo.

En todas estas guías, se pone de manifiesto que la educación de los pacientes con asma es una parte esencial de su tratamiento y no se puede separar de los demás componentes de la terapéutica, que incluye la evitación de los desencadenantes, el tratamiento de alivio en caso de síntomas y el de control de la inflamación a largo plazo.5 Un estudio de coste-efectividad de programas educativos en automanejo ha demostrado reducir los costes del asma hasta un 34% obteniendo cambios clínicamente relevantes en resultados en salud y calidad de vida. Existen experiencias educativas en nuestro país en adultos y en niños en el ámbito sanitario que han demostrado reducir la morbilidad del asma mejorando los conocimientos de los pacientes.6 En los últimos años han aparecido en nuestro país planes de asma con orientaciones para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento del asma, e que incluso abordan como debe realizarse la educación en asma dentro de los servicios sanitarios; pero aunque todos contemplan la educación en asma en las escuelas, ninguno de ellos ha diseñado como debería realizarse la educación en el ámbito escolar.7 En una encuesta realizada en el ámbito escolar en España, hasta un 25% de los profesores había tenido escolares con crisis que debieron abandonar el aula y hasta un 91% admitía tener escasos conocimientos sobre asma y deseaba mejorarlos.8 Sin embargo, una buena oportunidad para realizar educación en asma, es la asistencia del niño al centro escolar por varios motivos:

1. Casi una tercera parte de la vida del niño o la niña transcurre en su centro escolar, donde recibe formación y se socializa junto a sus iguales.

2. Las enfermedades agudas y crónicas que pueden padecer durante su infancia, comprometen su asistencia al centro escolar y afectan al rendimiento académico.

Las limitaciones que impone el asma mal controlada, originan que el alumnado renuncie a actividades deportivas, campamentos y excursiones en el ámbito escolar.

3. La educación en el centro escolar puede ayudar al paciente con asma a integrarse con el resto de sus compañeros que reciben información sobre la situación de sus compañeros con asma.

Por esas causas, en los últimos años se han desarrollado varias estrategias de educación en asma en el ámbito educativo:

a) La asistencia de personal de enfermería experto en educación de asmáticos que se desplazan desde los centros sanitarios a las escuelas para formar solo a los escolares asmáticos:

1.- Cicutto demostró que tras una intervención educativa en las escuelas por enfermeras diplomadas en educación de asmáticos los niños mejoraron en autocontrol de la enfermedad y en calidad de vida. Al año el grupo intervenido acudió menos veces a urgencias o visitas no programadas, menos ausencias escolares y menos días de interrupción de actividades relacionados con el asma, concluyendo que proporcionar un programa educativo en asma en la escuela, puede mejorar significativamente la calidad de vida y reducir la carga que supone el asma en el niño.9

2.- Patterson, tras la intervención de enfermeras comunitarias, no fue capaz de demostrar mejoría en la calidad de vida ni en la disminución de los síntomas de niños con asma, aunque si demostró mejorar su técnica inhalatoria.10 b) Educación en asma en campamentos de asmáticos, que se han realizado en nuestro país, pero no se han publicado resultados.11

c) Educación impartida por otros alumnos a sus compañeros tras una formación previa. Shah estudió el efecto de tres sesiones educativas impartidas por compañeros de cursos superiores a niños de 7 y 10 años en escuelas en Australia, y demostró una discreta mejoría en la calidad de vida (PAQLQ) y una reducción del absentismo escolar tres meses después, sin diferencias en función pulmonar.12

d) La Consejería de Educación de la Junta de Andalucía, ha editado una guía para orientar al profesorado sobre el apoyo a los alumnos con enfermedades crónicas entre las que está incluida el asma, pero su utilidad no ha sido evaluada hasta la fecha.13

e) Con este fin y con contenidos más específicos se ha editado una guía para centros escolares por el Centro de Estudios de la Enfermedad Asmática (CESEA), en el que han participado profesionales de prestigio del ámbito hospitalario, pero no se ha contado con los profesionales de la educación para su desarrollo y no ha sido validada.14

f) En Nueva Gales del Sur (Australia) se ha publicado recientemente una experiencia de Enseñanza del asma impartida por profesores que previamente han sido formados y se les ha proporcionado un material educativo diseñado por el propio grupo de investigación.15 En Australia hay una prevalencia de asma de un 25% aproximadamente y los resultados que han sido comprobados con esta iniciativa de educación podrían no ser reproducibles en España que tiene una prevalencia de un 10%. Tras analizar las experiencias que se han realizado en los centros docentes, la que más rendimiento demostró fue la de Henry y colaboradores en Australia; quienes en su investigación adiestraron a profesores de Educación Física, que incluían dentro de sus programaciones a la educación sobre asma para todo su alumnado. Sus resultados demostraron:

• Mejorar la calidad de vida en los adolescentes con asma.

• Producir cambios en las creencias y actitudes frente al asma de profesores y alumnos con asma y sin asma.

• Mejorar las políticas escolares de tratamiento del asma.

• Se mantuvieron en un alto nivel en la mayoría de las escuelas, durante al menos 5 años (tiempo en el que fue evaluado el estudio), a pesar de un apoyo mínimo por profesionales sanitarios.

En Andalucía se contempla dentro del Proceso asma infantil la educación en asma en las escuelas, pero como ya se indicó anteriormente, no se ha diseñado como debe ser esta; por lo que los componentes del Grupo GESA pretendimos desarrolla una investigación en nuestra comunidad que determine como debía ser esa educación y sus contenidos; para lo cual decidimos que lo más conveniente era tomar como modelo la investigación australiana y adaptarla a nuestro contexto educativo.

Objetivos de la investigación

Mediante nuestro estudio pretendíamos lograr respecto a la calidad de vida de los escolares asmáticos los siguientes objetivos:

a) Diseñar un programa educativo para la formación en asma entre los escolares de la Enseñanza Secundaria.

b) Conocer el rendimiento de la educación sobre asma impartida por profesores de Educación Física a alumnos de centros educativos de Enseñanza Secundaria de

Andalucía, en términos de:

1.- Mejora de la Calidad de Vida del alumnado con asma.

2.- Mejora de los conocimientos, creencias y actitudes de los profesores y compañeros de clase del alumnado con asma.

c) Conocer la viabilidad para la generalización posterior de la educación sobre asma impartida por el profesorado de Educación Física dentro de los contenidos de sus programaciones didácticas.

d) Conocer la influencia que puede tener una estrategia de educación en asma protagonizada por el profesorado de Educación Física, sobre las políticas de apoyo al alumnado con asma en los centros de Enseñanza Secundaria.

Metodología de Investigación:

La investigación se desarrollo mediante un ensayo clínico aleatorizado simple ciego controlado, de intervención educativa en alumnos de centros de Enseñanza Secundaria de Sevilla y su provincia, con un universo poblacional de 63.620 alumnos de 13 a 14 años de edad, en un total de 349 centros, en los que se imparte la asignatura de Educación Física a alumnado de ambos sexos; interviniéndose solo a los que voluntariamente sus Consejos Escolares firmaron el compromiso de aceptación para participar en el presente estudio. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Sanitaria del Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla, de la Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía, con fecha 13 de Febrero de 2006 y financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su Instituto de Salud Carlos III y por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, a través de subvenciones en convocatorias públicas del año 2006 y 2007.

La Muestra

Para establecer la muestra de la investigación se consideró previamente la red de centros escolares de la provincia de Sevilla, mediante la base de datos Averroes, de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía con la que obtuvo un universo de 749 centros educativos. Considerando únicamente los centros que tenían alumnado con edades comprendidas en los intervalos considerados en el estudio (12 – 14 años), obteniéndose lo siguientes datos: Tabla 1. Distribución del alumnado por tipo de centros

Tabla 1. Intervención educativa sobre asma en el profesorado de educación física

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 8

Para el presente estudio y teniendo en cuenta las características socio-culturales y económicas de la zona, se tuvieron en cuenta como centros rurales, los ubicados en municipios con menos de 5.000 habitantes. En nuestro estudio, dado que se pretendía considerar un nivel de significación del 95%, con un error máximo del 3,46 % (considerando la mayor dispersión de la población p=q=0,5). Con estos datos, se confeccionaron las listas de centros educativos considerando las cuotas de centros en población rural, en población urbana, de carácter público y privado. Después de establecer los contrastes de hipótesis correspondientes, pudimos asegurar que considerando los grupos de experimentación para una potencia de contraste del 80 % y un nivel de significación del 95%, el tamaño muestral era suficiente con que fuera del orden de las 250 unidades muestrales. Por motivos de seguridad, para evitar posibles pérdidas de datos por renuncias de centros o de alumnado se consideró una muestra de 4829 unidades muestrales, considerando los dos grupos (de control y de experimentación). Para el cuestionario de conocimientos se consideró una diferencia de medias de 4 unidades y una desviación típica de 5 (según estudios previos). Para el cuestionario de creencias las cifras fueron de 0,3 y 0,9 y para el cuestionario de calidad de vida de 0,6 y 1,25 respectivamente. Se remitió invitación para participar en el proyecto a todos los centros que impartían enseñanza secundaria en la provincia (749) y mediante aleatorización por ordenador, para evitar la contaminación entre control e intervención que se produciría dentro de un mismo centro, se seleccionaron de los que aceptaron participar a los centros que formarían parte del grupo intervención y de control. Diseño de la investigación Posteriormente, uno de los investigadores contactó con los Directores y Profesores de Educación Física (PEF) de los centros interesados, explicándoles el objetivo del estudio y tras su aceptación formal de participar en el proyecto, se informó por escrito a los padres y madres del alumnado sobre su realización, solicitando nuevamente su consentimiento para la participación de sus hijos en el ensayo.

Una vez seleccionados los centros de intervención y de control en una reunión informativa con todos los representantes de los centros, se les entregaron los cuestionarios de la primera recogida de datos, que aplicaron a todos los escolares de 2º y 3º curso de la E.S.O. de cada centro, tanto de los intervención como de los de control. Los centros del grupo intervención recibieron un seminario de formación sobre el asma con los contenidos de las clases que debían impartir a sus alumnos, entregándoles un paquete educativo en soporte audiovisual con las tres lecciones que fueron diseñadas y desarrolladas por el grupo de investigadores del G.E.S.A. para impartir dentro de la programación de sus aulas, así como un maletín con material sanitario para sus explicaciones y para el tratamiento de los escolares asmáticos en situaciones de crisis, instruyéndoles sobre su empleo. El profesorado, una vez familiarizados con el paquete educativo impartieron las tres sesiones a sus alumnos en días diferentes en el plazo de 15 a 30 días. Tras finalizar el estudio, los centros docentes que participaron como centros de control en la investigación, recibieron el mismo tratamiento que el grupo de intervención, con el mismo seminario de formación y la entrega del maletín didáctico y los materiales sanitarios, cuando su conocimiento ya no podía influir en el resultyado de la investigación. Se emplearán cuestionarios basales y de seguimiento para medir conocimiento, actitudes, síntomas, calidad vida en niños con asma y cuestionario sobre recursos sobre asma en el centro y se aplicaron antes de la intervención sobre el alumnado y 6 meses después de ella.

Los cuestionarios empleados en cada caso fueron los siguientes:

a) El cuestionario del conocimiento del asma de Newcastle, cuya validación lingüística fue realizada por nuestro grupo y aprobada por sus autores originales.

b) El cuestionario de actitudes frente al asma, utilizamos un cuestionario basado en un modelo de locus interno de control, respecto la tolerancia frente al asma, que se rellenaba siguiendo una escala de Liker entre 1 (totalmente de acuerdo) y 6 (en total desacuerdo).

c) El Cuestionario de Calidad de Vida en niños con asma, se empleó la versión con actividades estandarizadas (PAQLQ(S) de E. Juniper, que consta de 23 ítems y contempla 3 dimensiones (síntomas, limitación de actividades, y función emocional)

El profesorado de educación física repartió los “cuestionarios de conocimientos y creencias”, entre todos los alumnos y el de “Calidad de vida en niños con asma” entre aquel alumnado que había manifestado tener asma al inicio del curso, previa consulta del profesor a los alumnos. Los cuestionarios fueron cumplimentados por los propios alumnos, sin información extra añadida por el profesor. Estos cuestionarios llevaban una identificación según el número del alumno en la clase, para luego ser apareados con el cuestionario que se volvería a pasar 6 meses más tarde, tras la intervención educativa. Las variables de los cuestionarios fueron volcadas en hoja de cálculo Excel por un equipo de grabadores contratados para tal fin.

Análisis de los datos

Todo el estudio estadístico se realizó utilizando el programa estadístico SPSS y se llevó a cabo de forma independiente el proceso de recogida de datos y el análisis estadístico. Las variables analizadas en el estudio, fueron comparadas por los test de comparación de medias y chi-cuadrado cuando procedía, mediante un análisis divariado y se realizó una regresión logística para las variables cualitativas dependientes de los escolares (conocimientos, creencias y calidad de de vida de escolares asmáticos) introduciendo cada una de las variables independientes, como posibles confusoras, con el objeto de conocer factores asociados. Se calculó la OR y los IC al 95% para cada una de ellas. La corrección de los cuestionarios se efectuó sin conocer a qué grupo estaba asignado el alumnado y por tanto sin conocer el tipo de intervención realizada en cada caso, hasta que estuviese todo tabulado. El profesorado y alumnado de los grupos intervención y control no conocían el contenido del programa educativo del otro grupo de comparación. Los resultados de los cuestionarios de la segunda toma fueron emparejados con sus correspondientes de la primera toma de cada alumno/a a través de un número de identificación de cada cuestionario.

Fases de la investigación:

I. Fase de Información:

a) Creación y validación de la herramienta educativa. Para poder validar los contenidos del programa educativo se estableció su evaluación mediante el juicio de expertos, según el método Delphi, a través de una escala de valoración con construcción tipo Likert, con la se pretendía recoger información en diferentes dimensiones:

• Valoración general del material,

• Calidad técnica del programa educativo.

• Calidad de los contenidos presentados.

• Adecuación a los usuarios tipo del programa.

• Originalidad de la presentación.

b) Validación del cuestionario. Inicialmente se realizó una validación transcultural del inglés al español con aprobación de la retrotraducción al inglés por los autores originales. Posteriormente se realizó una validación de las propiedades métricas del cuestionario en español; siguiendo la metodología de sus autores en la validación en inglés: Fitzclarence CAB, Henry RL. Validation of an asthma knowledge questionnaire. J Paediatr Child Health 1990;26:200–204.

c) Reunión informativa y aleatorización de los centros docentes en grupos de intervención y de control.

d) Aplicación de la primera toma de datos, antes de la intervención educativa, a todo el alumnado de 2º y 3º curso de la E.S.O. y a los profesores de Educación Física de todos los centros docentes, tanto de intervención como de control, mediante los cuestionarios de conocimientos, creencias y actitudes y del cuestionario de calidad de vida con actividades estandarizadas autoadministrado de E. Juniper, al alumnado con asma.

II. Fase de Intervención:

e) Adiestramiento del profesorado de Educación Física de los centros de intervención mediante un Seminario de formación desarrollado en una sesión de seis horas y entrega del material educativo para la enseñanza sobre asma a los profesores de Educación Física. f) Intervención docente sobre el alumnado, en la que los profesores de Educación Física de los centros del grupo de intervención, impartieron las tres clases sobre asma al alumnado de cada uno de los grupos de 2º y 3º de su centro, durante el primer trimestre del curso escolar, en un plazo no superior a los 60 días desde su formación.

g) Recogida de los cuestionarios realizados en los centros, seguimiento de dificultades y asesoramiento didáctico por parte de los componentes del Grupo de Investigación a los profesores de los centros del grupo de intervención.

h) Aplicación de la segunda toma de datos: En un plazo no inferior a los 4 meses de haber impartido sus clases sobre asma al alumnado, los profesores volvieron a pasar la segunda toma de datos mediante los mismos cuestionarios.

III. Fase de Interpretación de los resultados:

i) Grabación y tabulación de los datos.

j) Análisis de las variables y resultados.

k) Realización del informe final

Conclusiones:

Los resultados obtenidos en la presente investigación resultan de gran interés, tanto para el sector educativo como para el sanitario, puesto que provocan:

• Un motivo de posibles cambios en la atención de los alumnos con asma en los centros de educación secundaria de al menos nuestra comunidad Andalucía.

• Una mejora en la interrelación del profesorado con los sanitarios al potenciar su papel como cuidador del niño en el ámbito educativo.

• Una mejora de las políticas de apoyo de las escuelas a los alumnos asmáticos.

• Facilitan una herramienta educativa validada para emplear en los centros educativos como apoyo para el profesorado en la educación en asma del alumnado.

• Facilitan un cuestionario validado sobre conocimientos en asma para futuros trabajos sobre educación en asma, desarrollado por nuestro grupo u otros grupos si la consideran conveniente.

• Mejoran la calidad de vida de los escolares asmáticos y su consideración por el resto de los compañeros.

 

Referencias

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