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14 may 2012

Neuralgia del pudendo: “situación actual y avances recientes”

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El presente trabajo pretende conocer la eficacia de un programa de ejercicio físico moderado desarrollado durante todo el embarazo en el desarrollo de la Diabetes Gestacional (DG) y la excesiva ganancia de peso materno. Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, no apareado, no enmascarado mediante una colaboración entre el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Centro de Salud de Torrelodones y la Universidad Politécnica de Madrid.

Autor(es):Bello P. , Álvarez M. M.
Entidades(es): Clínica Maio
Congreso: IV Congreso Internacional de Ciencias del Deporte y la Educación Física. (VIII Seminario Nacional de Nutrición, Medicina y Rendimiento Deportivo)
Pontevedra, España, 10-12 Mayo 2012
ISBN: 978-84-939424-2-7
Palabras Clave: pudendal, neuralgia, entrapment.

Neuralgia del pudendo: “situación actual y avances recientes”

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

Introducción: la neuralgia del pudendo presenta un cuadro clínico que pocos profesionales sanitarios conocen, lo que supone un importante peregrinaje de los pacientes antes de ser correctamente diagnosticados. Fue descrito por primera vez por el Dr. Amarenco en 1987. Los cinco criterios de diagnóstico esenciales son: dolor anatómico en el territorio del nervio pudendo, dolor agravado en la sedestación, el paciente no se despierta durante la noche por dolor, dolor sin ninguna relación sensorial objetiva y los bloqueos anestésicos del nervio son positivos.
Objetivo: conocer los tratamientos actuales más eficaces para el alivio de los síntomas en pacientes diagnosticados de neuralgia del pudendo.
Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica, en las bases de datos de MEDLINE, WOS y PubMed, de artículos de acceso libre publicados entre 2006-2011. Dicha búsqueda se realizó en inglés, francés y castellano, centrándose en un número de participantes igual o superior a 5 y en los términos “pudendal”, “entrapment” y “neuralgia”. Tras la cual se localizaron 90 artículos y se analizaron los 13 artículos que cumplían los criterios de inclusión.
Resultados: los estudios incluyeron los siguientes tratamientos de infiltración del nervio: guiada por tomografía axial computerizada, por resonancia magnética abierta, por ecografía, por fluoroscopia, infiltración y medición latencia motora distal, hidrodistensión del canal de Alcock y cirugía descompresiva.
Conclusiones: La cirugía descompresiva vía transglútea ofrece los resultados más eficaces a largo plazo. Los estudios más recientes evalúan la eficacia de procedimientos menos invasivos como las infiltraciones de anestésicos y corticoesteroides.Existen pocos estudios sobre este cuadro clínico, por lo que es necesaria una mayor investigación para poder establecer protocolos de tratamiento eficaces entre los que se pueda incluir la fisioterapia.

 

Introducción: La neuralgia del pudendo presenta un cuadro clínico que pocos profesionales sanitarios conocen, lo que supone un importante peregrinaje de los pacientes antes de ser correctamente diagnosticados. Fue descrito por primera vez por el Dr. Amarenco en 1987. Los cinco criterios de diagnóstico esenciales son: dolor anatómico en el territorio del nervio pudendo, dolor agravado con la sedestación, el paciente no se despierta durante la noche por dolor, no se objetiva pérdida de sensibilidad en la exploración clínica y los bloqueos anestésicos del nervio son positivos. Su tratamiento consiste en medidas de autocuidado, fármacos, infiltraciones perineurales y cirugía descompresiva del nervio. No se encuentran demasiados datos epidemiológicos en la literatura de manera que tanto incidencia como la prevalencia se encuentran absolutamente subestimadas, se calcula que en Europa y Estados Unidos 1 de cada 7 mujeres experimenta este síndrome de forma transitoria o crónica, sin predilección por la edad ( Paolo et al., 2009).

Entre las causas o factores desencadenantes se encuentra: el trauma, parto vaginal y episiotomía, cirugía ginecológica, radioterapia pelviana, defectos congénitos, algunas profesiones y prácticas deportivas como el ciclismo ( Paolo et al., 2009) El tratamiento de esta patología es secuencial, comprende en una primera etapa medidas de autocuidado para lo que es necesario dejar de realizar aquellas actividades que aumentan el dolor e incluso emplear una plataforma perineal para disminuir las compresiones a lo largo del trayecto nervioso mientras el paciente está sentado ( Lema y Ricci , 2006).

Estas medidas se complementan con el correspondiente tratamiento farmacológico que consiste principalmente en antidepresivos, anestésicos locales tópicos, benzodiazepinas y con el tratamiento fisioterápico especializado en suelo pélvico de cara a mejorar no sólo el dolor si no también la calidad de vida de los pacientes aliviando síntomas como la incontinencia urinaria, disfunción eréctil y aumento de la líbido (Itza et al., 2010).La segunda etapa en el tratamiento son las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaína/bupivacaína en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock (Lema y Ricci , 2006).

Por último, la cirugía de descompresión del nervio reservada para aquellos casos que no responden a las terapias conservadoras, las diferentes vías de abordaje quirúrgico son transperineal, transglútea y transvaginal / transisquiorectal( Itza et al., 2010). El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer los tratamientos actuales más eficaces para el alivio de los síntomas en pacientes diagnosticados de neuralgia del pudendo.

Material y Método:

Revisión bibliográfica realizada entre el 17 de Enero y el 9 de Marzo de 2011 en las bases de datos de MEDLINE, WOS y PubMed con los términos “pudendal” y “neuralgia” aplicando los siguientes criterios de inclusión:

• Artículos comprendidos entre 2006- 2011

• Artículos completos de acceso libre

• Artículos en los que el tamaño de la muestra sometida a estudio era igual o superior a 5 participantes.

En MEDLINE la revisión de la literatura científica fue realizada con la ecuación de búsqueda (MM Neuralgia) and “pudendal” en la que “neuralgia” es la palabra clave y término MESH y “pudendal” actúa como texto libre. En una primera búsqueda sin límite cronológico se localizaron 50 artículos, posteriormente al restringir la búsqueda al periodo 2006-2011 los artículos se redujeron a la cifra de 27 de los cuáles 15 correspondían a revisiones bibliográficas, 3 trataban sobre métodos de diagnóstico, 1 artículo al que no se podía acceder libremente, 2 eran estudios realizados con un número se sujetos inferior a 5 y 1 era un estudio realizado con cadáveres, obteniendo finalmente 5 artículos válidos que cumplían los criterios propuestos al inicio de la búsqueda.

En MEDLINE la revisión de la literatura científica fue realizada con la ecuación de búsqueda (MM Neuralgia) and “pudendal” en la que “neuralgia” es la palabra clave y término MESH y “pudendal” actúa como texto libre. En una primera búsqueda sin límite cronológico se localizaron 50 artículos, posteriormente al restringir la búsqueda al periodo 2006-2011 los artículos se redujeron a la cifra de 27 de los cuáles 15 correspondían a revisiones bibliográficas, 3 trataban sobre métodos de diagnóstico, 1 artículo al que no se podía acceder libremente, 2 eran estudios realizados con un número se sujetos inferior a 5 y 1 era un estudio realizado con cadáveres, obteniendo finalmente 5 artículos válidos que cumplían los criterios propuestos al inicio de la búsqueda.

En PubMed empleando la ecuación “Neuralgia” (Mesh) and pudendal en una primera búsqueda se obtienen 59 resultados y tras aplicar como criterio de inclusión el periodo de publicación 2006-2011 la cifra se reduce a 30 artículos de los cuales 20 eran artículos repetidos descartados anteriormente en la búsqueda en MEDLINE por tratarse de revisiones bibliográficas, tamaño de la muestra inferior a 5 sujetos y estudios realizados sobre cadáveres, de los 10 artículos que cumplían los criterios de inclusión 5 fueron seleccionados con anterioridad en la búsqueda en MEDLINE y por lo tanto los otros 5 artículos cumplieron los requisitos para ser analizados.

En WOS con la ecuación pudendal* and neuralgia* en el apartado de título se localizaron 35 artículos en una primera búsqueda, posteriormente al restringir la búsqueda a los últimos 5 años los artículos obtenidos son 22 de los cuales 3 son artículos válidos localizados con anterioridad en las otras bases de datos, 7 son artículos repetidos descartados en la búsqueda en MEDLINE y PubMed que no cumplían los criterios, 1 artículo al que no se pudo acceder libremente al texto completo y 8 artículos que eran revisiones bibliográficas, obteniendo finalmente 3 artículos válidos para el análisis. Finalmente se analizaron 13 estudios científicos.

ResultadosSe analizaron los 13 artículos que cumplieron los criterios de inclusión en los que se recogieron los siguientes tratamientos para la neuralgia del pudendo: infiltración del nervio guiada por tomografía axial computerizada (5 artículos), por resonancia magnética abierta (RM) (2 artículos), por ecografía (1 artículo), por fluoroscopia (1 artículo), infiltración y medición latencia motora distal (1 artículo), hidrodistensión del canal de Alcock (1 artículo) y cirugía descompresiva (2 artículos).

Imagen 1. Neuralgia del pudendo: “situación actual y avances recientes”

Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

 

Discusión

En el atrapamiento del nervio pudendo la infiltración perineural con anestésicos y corticoesteroides guiada por TAC en los sitios anatómicos de compresión es una técnica de resolución que garantiza la correcta colocación de la aguja en el lugar de atrapamiento tanto en la espina isquiática como a la entrada del canal de Alcock y tal como demuestra Fanucci et al.(2009) es un procedimiento seguro libre de complicaciones significativas y por lo tanto un tratamiento seguro y reproducible con una eficacia clínica de 92% a los 12 meses.

El estudio llevado a cabo por Paolo et al. (2009) muestra un resultado satisfactorio en la evaluación del dolor en los pacientes tras realizar la infiltración transglútea bajo visión TAC de manera que permite reducir el dolor a rangos soportables y mejorar la calidad de vida en los participantes, se realizó un seguimiento de la evaluación del dolor en los pacientes en los 2 meses posteriores a la infiltración.

Dehkharghani et al. (2007) también demuestran en su estudio una elevada tasa de éxito con una disminución importante del grado de dolor de los pacientes en las horas posteriores a la infiltración guiada bajo TAC en la espina isquiática y canal de Alcock, si bien en este estudio no se evalúa la efectividad a largo plazo. Frente a estos estudios el de Puget et al. (2009) nos muestra la posibilidad de infiltrar simultáneamente ambos puntos de compresión (espina isquiática y canal de Alcock), lo que permite ahorrar tiempo y supone una importante comodidad para los pacientes. Este estudio demuestra que aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico típico de neuralgia del pudendo obtienen mejores resultados que los que presentan una sintomatología atípica.

El estudio de Macdonald y Spigos, (2008) nos muestra la elevada efectividad del bloqueo guiado por TAC en relación a otros tratamientos realizados con anterioridad, pero estos resultados no se evalúan a largo plazo. La RM abierta permite obtener imágenes detalladas del trayecto del pudendo así como observar espasmos en los músculos piriforme y obturador interno para poder determinar con mayor precisión la localización del atrapamiento tal como demuestran dos estudios prospectivos del mismo autor ( Filler, 2008; Filler , 2009) el primero publicado en el 2008 con una muestra de 57 sujetos y el segundo publicado en el 2009 con 200 participantes.

La infiltración del nervio pudendo guiada por ecografía en tiempo real presenta importantes ventajas potenciales como explican los autores ( Rofael, Peng, Louis y Chan, 2008) que demuestran en su estudio que la ecografía permite la visualización de puntos de referencia anatómicos tales como la espina isquiática, arteria pudenda interna y los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso así como observar la difusión del anestésico local lo que permite mejorar la precisión y la seguridad de la técnica y reducir al mínimo las complicaciones. En cuanto a los resultados en la escala del dolor las puntuaciones se redujeron significativamente en la primera semana después del bloqueo pero no se realizó un seguimiento a largo plazo.

Una interesante técnica para realizar los bloqueos del nervio pudendo es la realizada bajo la visión del arco en C con fluoroscopia tal como describe el estudio de Choi et al.,(2006) en el que se destaca la visión óptima que permite obtener de la espina isquiática y la difusión de la solución inyectada en tiempo real, su tasa de éxito es del 100%, todos los pacientes sometidos al estudio presentan bloqueo inmediato a la infiltración y en la evaluación del dolor en los 12 meses posteriores se observa una disminución de 2 puntos en la EVA del dolor en todos los pacientes infiltrados.

Le Tallec de Certaines et al.,(2007) muestran en su estudio la relación entre las infiltraciones del nervio pudendo, el grado de mejora alcanzando en la escala del dolor y las modificaciones posteriores a la infiltración en la latencia motora distal del nervio pudendo. Los resultados obtenidos muestran que existe un vínculo entre la antigüedad del dolor y el resultado positivo de la infiltración, de manera que en los casos de neuralgia con un inicio del dolor inferior a 1 año se observan los mejores resultados en la escala del dolor.

En los casos en los que fracasa el tratamiento conservador y los bloqueos del pudendo mediante analgésicos y corticoesteroides se recurre a la cirugía descompresiva del nervio por vía transglútea. Popeney, Ansell y Renney (2007) muestra en el seguimiento de 58 sujetos a lo largo de 1 año que más de la mitad experimentan una importante mejora tanto en la intensidad del dolor como en sus actividades diarias y con mínimas complicaciones posteriores. En el ensayo controlado aleatorio prospectivo ( Robert et al., 2007) se observa una mejora progresiva en el seguimiento a lo largo de 1 año en relación a los pacientes que sólo se sometieron a tratamiento médico. Del estudio se concluyen datos relevantes acerca de factores que determinan la efectividad de la cirugía, como son la edad, unilateralidad de los síntomas y localización del atrapamiento.

Conclusiones

La cirugía descompresiva vía transglútea ofrece los resultados más eficaces a largo plazo. Los estudios más recientes evalúan la eficacia de procedimientos menos invasivos como las infiltraciones de anestésicos y corticoesteroides guiadas por TAC, RM, fluoroscopia y ecografía que consiguen buenos resultados en la mejora de la sintomatología pero en la mayor parte de ellos no se realizan seguimientos a largo plazo.El TAC garantiza la correcta colocación de la aguja en el lugar de atrapamiento tanto en la espina isquiática como a la entrada del canal de Alcock. La RM abierta permite visualizar con mayor detalle referencias anatómicas, sobre todo en el plano muscular. La ecografía y fluoroscopia permiten visualizar la difusión de la infiltración al mismo tiempo que se realiza el procedimiento. Existen pocos estudios sobre este cuadro clínico, es necesaria una mayor investigación para poder establecer protocolos de tratamiento eficaces entre los que se pueda incluir la fisioterapia.

Bibliografía

Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A.(2010). Actualización del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico,diagnóstico y terapéutico. Actas Urol Esp.34:6,500-509.

Lema C R, Ricci A P.( 2006).Atrapamiento del nervio pudendo:un síndrome por conocer. Rev.chil.obstet.ginecol.71:3,207-215

Paolo RA, Rodrigo LC, Vicente SD, Alex WF, Jack PS.(2009). Infiltración del nervio pudendo guiada por tomografía axial computerizada, por vía transglútea: terapia frente al dolor ocasionado por neuralgia del nervio pudendo. Rev. chil. obstet. ginecol.74:2,94-101.

Fanucci E, Manenti G, Ursone A, Fusco N, Mylonakou I, D’Urso S, et al.(2009) Role of interventional radiology in pudendal neuralgia: a description of techniques and review of the literature. Radiol Med.114:3,425-436.

Dehkharghani S, vanSonnenberg E, Moore M, Hedayati P, Oyola E, Hibner M. (2007).CT-Guided Therapy of Refractory Pudendal Neuralgia: Indications, Techniques, and Preliminary Results. Am. J Roentgenol.188:5,114-118

Puget J, Kastler B, Aubry S, Laborie L, Fergane B, Delabrousse E, et al.( 2009). Infiltration scano-guideé en deux sites dans la névralgie pudendale . J Radiol. 90:5,577-582.

McDonald JS, Spigos DG, (2008).Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy. Obstet Gynecol. 95:2,306-309.

Filler A.(2008). Diagnosis and management of pudendal nerve entrapment syndromes: Impact of MR neurography and open MR-guided injections. Neurosurg Q.18:1,1-6.

Filler A. (2009).Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus. 26:2,E9.

Rofaeel A, Peng P, Louis I, Chan V. (2008). Feasibility of real-time ultrasound for pudendal nerve block in patients with chronic perineal pain. Reg Anesth Pain Med.33:2,139-145.

Choi S-S, Lee P-B, Kim Y-C, Kim H-J, Lee S-C. (2006) C-arm-guided pudendal nerve block: a new technique. Int. J. Clin. Pract.60:5, 553-556.

Le Tallec de Certaines H, Veillard D, Dugast J, Estèbe J-P, Kerdraon J, Toulouse P, et al. (2007). Comparaison entre la latence distale motrice du nerf pudendal, la topographie de la douleur périnéale et le résultat d’infiltrations. Analyse pour 53 patients. Ann Readapt Med Phys.50:2,65-69.

Popeney C, Ansell V, Renney K. (2007).Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain: Diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn. 26:6,820-827.

Robert R, Labat JJ, Riant T, Khalfallah M, Hamel O.(2007). Neurosurgical treatment of perineal neuralgias. Adv Tech Stand Neurosurg. 32,41-59.

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