Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

RESUMEN COMUNICACIÓN/PÓSTER

El daño cerebral adquirido (DCA) tiene una alta incidencia en España, y las personas que lo padecen requieren, en la mayoría de los casos, de un periodo de rehabilitación física y cognitiva con el objetivo de reintegrarse en la comunidad y lograr la máxima autonomía personal. El estudio pretende valorar el efecto de un programa de actividades físicas grupales (AFD) de 10 semanas en personas con DCA que se encuentran en fase subaguda, en la capacidad física de estas personas. En el estudio participan 28 sujetos jóvenes con DCA que realizan su rehabilitación en el CEADAC.

Se evaluó un pretest y un postest de cada sujetos midiendo las siguientes variables: la velocidad mediante el timed 10-meter walk, la resistencia con el test 6 minute walk test, el equilibrio dinámico se valoró con la prueba step test, y la capacidad funcional con el Timed up and go. A través de dos monitores de actividad física GT1M y SWA, se midió el nivel de actividad y número de pasos. Las pruebas de velocidad, resistencia, equilibrio dinámico y capacidad muestran mejoras significativas. Las pruebas de acelerometría no mostraron mejoras significativas entre el pretest y postest, excepto en el número de pasos en los que hay un aumento significativo. La AFD grupal provoca mejoras significativas en las capacidades físicas y predice un aumento en la actividad física indicada por el número de pasos.

INTRODUCCIÓN

1. Daño Cerebral Adquirido

El daño cerebral adquirido (DCA) se define como cualquier lesión que se produce en el cerebro después del nacimiento (Bilbao, 2004, 2008; Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Gangoiti, 2007; Ríos, Benito, Paúl-Lapedriza, y Tirapu, 2008). El origen de la lesión puede ser externo (traumatismos craneoencefálicos) o interno (accidentes cerebrovasculares, tumores, paradas cardíacas o enfermedades infecciosas) (Bilbao, 2004, 2008; Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Gangoiti, 2007; Quemada, 2003; Ríos, et al., 2008) El DCA puede producirse por etiologías diversas. El traumatismo craneoencefálico (TCE) se produce por un golpe directo o indirecto sobre el cerebro provocando una pérdida o disfunción del tejido cerebral impidiendo su habitual funcionamiento (Bilbao, 2004; Ríos, et al., 2008; Société de l’Assurance Automibile du Québec, 2000). Por otra parte pueden originarse DCA por lesiones internas, siendo los ictus o el accidente cerebrovascular (ACV) las más comunes (Bilbao, 2004; Díaz-Piñeiro, et al., 2007), otras lesiones menos frecuentes son la anoxia cerebral o encefalopatía postanóxica (falta de oxígeno en el cerebro) las enfermedades infecciosas de origen vírico (complejo demencia-SIDA, infección por citomegalovirus, Herpes simple, Leucoencefalopatía progresiva multifocal), bacteriano (Neurosífilis, Neurotuberculosis, meningoencefalitis tuberculosa), priónica (Encefalopatía espongiforme y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o parasitario (Malaria, Toxoplasmosis cerebral); las enfermedades metabólicas, los tumores cerebrales o las intervenciones quirúrgicas sobre el cerebro (Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Quemada, Ruíz, Bori, Gangoiti, y Marin, 2007; Ríos, et al., 2008). El TCE es la primera causa a nivel mundial de muerte y discapacidad en niños y adultos jóvenes (30-45 años) (Bori, 2003; Gangoiti, 2007; Powell, 2001; Ruano, 2003). La incidencia es mayor en hombres que en mujeres 2-3/1 (Bascuñana, 2006; Bernabeu, 1999; Defensor del pueblo, 2006). Siendo el número de TCE en España igual al de países de nuestro entorno socio-económico (Díaz, G. et. al., 2007). El ACV constituye la tercera causa de morbimortalidad a partir de la 5ª década de vida (Bori, 2003; Defensor del pueblo, 2006; Gangoiti, 2007; Ríos, et al., 2008). Las causas más comunes a las que puede estar ligadas la aparición de un ACV son la edad, la hipertensión arterial, el sobrepeso, la asociación con arritmias cardiacas por fibrilación articular, la diabetes, la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco. (Bori, 2003; Ríos, et al., 2008).

1.1. Consecuencias del daño cerebral adquirido

El DCA deriva, en muchos casos, en déficits permanentes que impiden que la persona afectada y su familia continúen con su vida anterior en cuanto que se ve afectada la autonomía e independencia en la vida diaria, profesional, educativa, social, recreativa, etc. (FEDACE, 2003; Gangoiti, 2007). Los déficits que produce un DCA son muy variados pudiéndose englobar en cuatro áreas: cognitivos, emocionales y de conducta, sensitivos y motóricos(Bori, 2002, 2003; Fagoasa i Mata, 2006; Ríos, et al., 2008). Aunque los motrices son los más apreciables, los que producen una mayor discapacidad son los cognitivos y conductuales (Bori, 2002, 2003; Fagoasa i Mata, 2006; Ríos, et al., 2008). Los problemas secundarios que acompañan a un DCA son con frecuencia causados por la inmovilidad, la situación personal, debilidad, la disminución de la capacidad aeróbica, fuerza y tono muscular, incremento del peso y la fatiga (Bateman, et al., 2001; X. K. Chu, 2008; Fagoasa i Mata, 2006). Bean, Vora y Frontera (2004) apuntan que el ACV es una enfermedad que conlleva pérdida de fuerza musculoesquelética, de movilidad en el miembro superior, de capacidad cardiovascular y de rendimiento muscular.

En la tabla 1 se observan los déficits más comunes que presentan las personas con DCA.

Tabla 1. Déficits en las personas con DCA

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Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº 21

2. La rehabilitación de las personas con DCA

La persona que ha sufrido un DCA pasa por tres fases en su recuperación: aguda, subaguda y crónica. En la fase aguda el paciente acaba de sufrir la lesión cerebral, el objetivo principal es mantener al paciente con vida y evitar que el daño aumente, previniendo la aparición de lesiones secundarias (Bernabeu, et al., 1999; Durà, Molleda, García-Almazán, Mallol, y Calderon, 2011; Quemada, et al., 2007; Sánchez, Martín, y Izquierdo, 2006). En la fase subaguda el paciente se encuentra clínicamente estable, comienza la rehabilitación en centros especializados. La duración de este proceso puede variar entre días y meses (Bernabeu, et al., 1999; Durà, et al., 2011; Quemada, et al., 2007; Sánchez, et al., 2006). Los objetivos de los programas de rehabilitación se deben centrar en que la persona afectada alcance su máxima capacidad, autonomía personal, y retomar el trabajo o los estudios, logrando la mayor reintegración en la comunidad (Bori, 2003; Gangoiti, 2007). En la fase crónica la recuperación del paciente se estabiliza en gran medida, las mejoras son muy lentas. La intervención se centra en la reinserción de la persona en la comunidad (Bernabeu, et al., 1999; Durà, et al., 2011; Quemada, et al., 2007; Sánchez, et al., 2006). La rehabilitación se produce debido a que el cerebro se repara espontáneamente mediante un complejo proceso de remodelación continua, llevado a cabo por las neuronas y las dendritas, produciéndose una reorganización neural (Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Fernández y Delgado, 2006; Gangoiti, 2007; Paúl, Bilbao, y Ríos, 2008). Esta regeneración es posible cuando el cerebro sano asume tareas anteriormente realizadas por las zonas dañadas (Powell, 2001). Existe una rehabilitación siempre que se produzcan unos aprendizajes o realizaciones motoras especificas, sin olvidar que el sistema nervioso central tiene una capacidad de regeneración limitada (Fernández y Delgado, 2006; Gangoiti, 2007; Mirallas, 2004b).

2.1. La rehabilitación física en las personas con daño cerebral adquirido

La rehabilitación física tiene como objetivo principal conseguir la mayor independencia del paciente en su entorno y minimizar las funciones que se han visto alteradas al producirse la lesión cerebral. Para ello, se deben proponer tareas que produzcan un reaprendizaje. Los objetivos de la rehabilitación son individuales a las necesidades de cada persona y consensuados por un equipo de trabajo multidisciplinar. El profesional desarrolla el papel de colaborador y agente motivador, siendo el paciente el agente principal en la rehabilitación (Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Gangoiti, 2007; Quemada, et al., 2007; Sánchez y López, 2006). La práctica de actividad física es un agente socializador, que puede mejorar la integración en la comunidad al disminuir los niveles de fatiga, mejorar la capacidad física y la realización de AVD. En la actualidad en los programas de rehabilitación física para personas con DCA se aplican diversas teorías terapéuticas, cada una fundamentada en distintos métodos de trabajos (Díaz-Piñeiro, et al., 2007; Sánchez, et al., 2006).

3. Las actividades físicas grupales en daño cerebral adquirido

El modelo de rehabilitación física que sigue el programa es el que proponen Carr y Shepherd (Carr y Shepherd, 1998) los cuales fundamentan la rehabilitación en la plasticidad cerebral. Este modelo está basado en la ejecución continua, progresiva y repetitiva de acciones de la vida cotidiana con un objetivo concreto, pudiendo realizar un trabajo grupal (Díaz-Piñeiro, et al., 2007; French, et al., 2008; Gangoiti, 2007; Pollock, Baer, Pomeroy, y Langhorne, 2008; Sánchez, et al., 2006). Según el modelo seguido, el terapeuta adquiere un rol de entrenador para estimular y orientar al paciente en la realización de las tareas (Sánchez y López, 2006). Las actividades se pueden descomponer en distintas fases antes de alcanzar la tarea global (Sánchez y López, 2006). Este trabajo ha sido utilizado en la rehabilitación de personas que han sufrido ACV, en la actualidad se aplica con éxito a pacientes con otros tipos de DCA (Ede, Buddhadev, Irwin, Driver, y Sorace, 2011; Gangoiti, 2007). En la tabla 2 se muestran el método de trabajo y los resultados de los estudios científicos más relevantes del trabajo basado en las actividades físico-deportivas. Se puede observar que estas actividades pueden estar integradas en programas de rehabilitación o realizarse de forma aislada.

Tabla 2. Resumen de los estudios más relevantes de actividades físico-deportivas

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4. Objetivo

El presente estudio ha tenido como objetivo principal valorar un programa de actividades físicas grupales (AFG) del CEADAC en adultos jóvenes DCA en fase subaguda en relación a su capacidad física.

MATERIAL Y MÉTODO

a) Muestra

Los requisitos para participar en el estudio han sido estar en tratamiento ambulatorio en el CEADAC, no precisar en el momento evolutivo actual tratamiento fisioterápico individual específico, tener un suficiente nivel cognitivo para comprender un cuestionario y acordarse de las actividades que realizan en su vida diaria, capacidad de expresión oral, comprender el idioma castellano y no tener contraindicaciones médicas para la participación en las AFG. En este estudio han participado de 28 sujetos con DCA en fase subaguda. La edad media al comienzo del estudio ha sido 32,64 años (±9.39 años), oscilando entre los 18 y 50 años. La distribución por género ha sido de 18 hombres (64,28%) y 10 mujeres (35,72%). La media del peso recogido al comienzo del estudio ha sido de 75,38 kg (±21,08 kg), oscilando entre 43,4 kg y el máximo 121,9 Kg. La media del IMC tomado al comienzo del estudio ha sido de 25,61 (±6,08) el IMC mínimo ha sido de 18 y el máximo 41. En la tabla 3 se observan las medias entre las variables edad, IMC y peso de los 28 sujetos.

Tabla 3. Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

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La etiología lesional de los sujetos que han participado en el estudio es de 13 TCE severos, 10 ACV, 3 tumores 2 encefalopatías postanóxicas.

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b) Instrumentos

Para la variable velocidad se ha utilizado Test de velocidad de la marcha en 10 metros “timed 10-meter walk”. Este test consiste en que el sujeto ande 10 metros a la máxima velocidad sin correr, mientras que es cronometrado. Este test ha sido utilizado en múltiples estudios en sujetos con ACV (Alzahrani, Dean, y Ada, 2009; Dean, Richards, y Malouin, 2000; Jonsdottir y Cattaneo, 2007; Mercer, Freburger, Chang, y Purser, 2009; Mudge, Barber, y Stott, 2009). Para la medición de la resistencia se utilizó el test de 6 minutos andando “6 minute walk test”. Este test se utiliza para evaluar la resistencia y la velocidad en distintas poblaciones con discapacidad física y en personas mayores con enfermedad. Consiste en recorrer el mayor número de metros durante seis minutos sin poder correr. Ha sido utilizado en distintos estudios con sujetos que han sufrido un ACV (Alzahrani, et al., 2009; Dean, et al., 2000; Mudge, et al., 2009; Ng y Hui-Chan, 2005; Pang, Eng, Dawson, McKay, y Harris, 2005). La distancia del pasillo que deben recorrer varía en función de los autores. En una revisión llevada a cabo por Mudge y Stott (2007) en los estudios con sujetos con ACV crónico o combinando crónico y subagudo, evidenció que el “6 minute walk test” ha sido utilizado en un 80% de los estudios revisados y el “Timed Up and Go” en el 61%. Siendo las pruebas de velocidad las más utilizadas para valorar esta población. En la valoración del equilibrio dinámico se utilizó el “Step test”. Es un test para valorar el equilibrio dinámico del miembro inferior con sujetos con ACV y fue desarrollado por Hill (1996). Consiste en subir y bajar un pie no parético apoyándolo completamente en un escalón de 7,5 cm de altura el mayor número de veces en 15 segundos. Son varios los estudios que lo han utilizado en población ACV (Alzahrani, et al., 2009; Dean, et al., 2000; English y Hillier, 2010; Hill, 1996; Mercer, et al., 2009). En la valoración den la capacidad funcional, el instrumento utilizado fue el “Timed up and go (TUG)”. Esta prueba consiste en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros o 10 pasos, girar para regresar a la silla y sentarse. El evaluador cronometra el tiempo invertido. (Podsiadlo y Richardson, 1991). Esta prueba demanda al sujeto que realice varias maniobras potencialmente desestabilizadoras (Hill, 1996). Fue creado por Podsiadlo y Richardson (1991) para su uso con ancianos frágiles (Hill, 1996), aunque distintos estudios que evalúan a sujetos que han sufrido un ACV han utilizando esta prueba (Dean, et al., 2000; Jonsdottir y Cattaneo, 2007; Mudge, et al., 2009; Ng y Hui-Chan, 2005). Ng y Hui-Chan (2005) encontraron una alta fiabilidad test-retest en personas con ACV (ICC 0.95). Mediante dos monitores de actividad física GT1M y SWA, han sido medidas las siguientes variables: nivel de actividad (sedentaria, moderada, intensa y muy intensa), número de pasos, kilocalorías (Kclas) por el GT1M, gasto energético (GE) por el SWA, cuentas de aceleraciones por GT1M y aceleraciones por el SWA. El acelerómetro Actigraph 7146 ha sido valido para personas con DCA ambulantes (Tweedy y Trost, 2005), otros monitores de actividad física han sido utilizados en estudios con sujetos afectados por DCA (Gebruers, Vanroy, Truijen, Engelborghs, y De Deyn, 2010; Green, 2007; Mudge y Stott, 2007; Mudge y Stott, 2009; Rand, Eng, Tang, Jeng, y Hung, 2009)

El material utilizado en el estudio ha sido el siguiente:

• Reloj marca Casio modelo número 2575 con cronómetro 1/100.

• Dos picas con base para marcar la distancia de los pruebas de velocidad, resistencia y capacidad funcional.

• Una silla con reposabrazos.

• Unas tablas para la recogida de los datos de las pruebas físicas.

• Cinta métrica: Acha modelo 54-801: con rango de medida entre 0 cm y 30 metros y con marca milimétrica.

• Báscula Seca modelo 703: posee un de rango de pesaje entre 2 kg y 250 kg ±100 gr. El tallímetro tiene un rango de medición: 60 – 200 cm ± 1 mm.

• Monitores de actividad física:

– Actigraph modelo GT1M (foto 2.1): está diseñado para controlar la actividad física y el GE de personas en las actividades diarias. El dispositivo debe llevarse pegado al cuerpo para evitar lecturas erróneas. El Actigraph cuantifica la actividad física en “counts” (cuentas). Las cuentas son una acumulación de aceleración filtrada y medida durante un período de tiempo, miden cambios en la aceleración 30 veces cada segundo. Las aceleraciones se recoge en datos de aceleración en el eje vertical y horizontal. El GT1M registra el número de pasos dados por el usuario mientras camina y/o corre durante un período de tiempo (Bassett y John, 2010; Tweedy y Trost, 2005).

El programa Actilife V. 4.0.4 es un programa necesario para obtener los datos del GT1M. Este programa ofrece tres posibilidades para calcular el consumo de kilocalorías por minuto introduciendo el peso del sujeto. Calcula el nivel de actividad en cinco intensidades: 1) sedentario 1 METs, 2) ligero entre 1,01 y 2,99 METs, 3) moderado entre 3,00 y 5,99 METs, 4) intenso entre 6.0 y 8.99 METs), 5) muy intenso ? a 9.0 METs (Bassett y John, 2010; Tweedy y Trost, 2005). También sirve para conocer el número de pasos.

– SWA: es un monitor multidetector de la actividad, no invasivo, que se coloca sobre el tríceps. El SWA recoge constantemente datos a partir de cinco sensores: recopila datos fisiológicos, movimiento, cambios de temperatura, temperatura corporal, disipación térmica corporal y respuesta galvánica de la piel. Los sensores de temperatura proporcionan la información adicional sobre el gasto energético de actividad porque los períodos de mayor trabajo se asocian con una mayor producción de calor. En los periodos en los que el dispositivo no está colocado en el brazo el programa informático realiza unos algoritmos para estimar el valor del gasto energético. Con los datos recogidos el SWA estima el GE, la intensidad de la actividad, gasto calórico, la duración de la actividad física, METs y el número de pasos. (Bassett y John, 2010; Calabro, Welk, y Eisenmann, 2009; Malavolti, et al., 2007).

c) Diseño

El programa de AFG ha tenido una duración de 10 semanas y ha sido llevado a cabo por fisioterapeutas, médicos rehabilitadores y terapeutas deportivos. Las AFG que componen el programa se han evaluado en el presente estudio, y han sido descritas en los siguientes documentos: Traslado de la actividad terapéutica grupal a la participación física en la comunidad en daño cerebral adquirido (Hita, Villar, Croche, González-Alted, y García-Hernández, 2010) Daño cerebral adquirido. Guía de actividades físico-deportivas (García-Hernández, et al., 2011).

La toma de datos ha sido realizada entre abril de 2010 y julio de 2011, se han realizado cuatro programas de AFG con distintos grupos. No todos los sujetos participan en todos los talleres, ni con la misma carga de trabajo semanal sino que se ha adaptado en función de las necesidades y disponibilidad de cada caso. Al comenzar el estudio se han recogido los datos demográficos de edad, género, peso, altura, etiología lesional, meses transcurridos desde que se produjo la lesión. El IMC ha sido calculado siguiendo la siguiente fórmula: peso del cuerpo en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado (kg/m2) (Salas, Rubio, Barbany, Moreno, y SEEDO, 2007). Los sujetos han sido pesados y medidos descalzos y vestidos con ropa liguera.

Antes de comenzar y al finalizar el programa han sido analizadas cuatro variables físicas: velocidad, resistencia, equilibrio dinámico y capacidad funcional. La primera y segunda medición se llevo a cabo a través del mismo investigador con el fin de conseguir los datos más homogéneos posibles. En la medición de las pruebas físicas el sujeto comenzaba la prueba cuando él quería y en ese momento el investigador empezaba a contar el tiempo con el objetivo de minimizar los problemas de velocidad de reacción, atencionales y procesamiento de la información que muestran los sujetos han sido cada de estudiados según Ríos, et al. (2008). Las pruebas de velocidad y capacidad funcional se han realizado en una sola medición, comenzando los sujetos el test desde parado.

El test de 6 minutos se ha realizado sobre un pasillo de 20 metros de largo. En el Step Test se ha medido el equilibrio del pie parético, es decir, los sujetos han subido el pie no parético al escalón. Para los test de velocidad, de resistencia y de capacidad funcional se marcaron con picas el comienzo y la finalización de la prueba o donde debían girar para realizar el cambio de sentido.

Para medir el nivel de actividad física de forma objetiva, los sujetos han llevado durante una semana un monitor de actividad física GT1M ó SWA antes de comenzar el estudio y otra semana al concluir el programa de evaluación, utilizando cada sujeto siempre el mismo instrumento. El SWA ha sido colocado en el brazo no parético en los sujetos que presentaban una hemiparesia. Una vez obtenidos los datos de acelerometría ha sido calculado el promedio de las horas que el sujeto ha realizado actividad física fuera del centro de rehabilitación, sin incluir las horas de sueño y ni cuando el monitor ha estado desconectado.

d) Análisis de datos

Todas las variables han superado una prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnof) por lo que se ha utilizado estadística paramétrica. Para la recogida de datos se utilizaron los programas Microsoft Excel 2007, el InnerView para los datos del SWA (Versión 6.2) y el programa Actilife (versión 4.0.4) para los datos del GT1M. Posteriormente, los datos fueron tratados con el paquete estadístico SPSS para Windows, (Versión, 18.0 2007. Chicago: SPSS Inc.). Los minutos de actividad sedentaria y ligera dados por el acelerómetro GT1M han sido sumados para agrupar todos los valores de intensidad menor o igual a 2,9 METs en una sola medida (intensidad ligera) al igual que hace el SWA. Los datos de actividad muy intensa han sido descartados, porque en todos los sujetos el valor era 0. Para la comparación entre las variables al comienzo y a la finalización del programa, se ha realizado la Prueba T para muestras relacionadas se ha considerado significación estadística el valor de p bilateral igual o inferior a 0,05.

RESULTADOS

En la tabla 4 se observa una mejora significativa en la prueba de la velocidad (0,001), una mejora significativa en la prueba de la resistencia (0,010), una mejora significativa en la prueba del equilibrio dinámico (0,000), una mejora significativa en la prueba de la capacidad funcional (0,000). En controversia, en la tabla 5 se observa como las pruebas de acelerometría no han despejado mejoras significativas. En la tabla 6 se puede ver como sí hay una mejora significativa en la medida de los pasos (0,021) que se desprende de la acelerometría.

Tabla 4. Datos que tienen significación estadística

Tabla 4. Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

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Tabla 5. Datos que no tienen significación estadística

Tabla 5. Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

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Tabla 6. Datos de acelerometría con significación

Tabla 7. Efecto de un programa de actividad físico-deportiva en la capacidad física de personas con dca en fase subaguda

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DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en las pruebas físicas están en consonancia con otros estudios de trabajo grupal en donde también se produce una mejora de la velocidad (Bateman, et al., 2001; K. S. Chu, et al., 2004; Mudge, et al., 2009), la resistencia (Bateman, et al., 2001; K. S. Chu, et al., 2004; Driver, O’Connor, Lox, y Rees, 2004; Mudge, et al., 2009), el equilibrio dinámico (Bateman, et al., 2001; K. S. Chu, et al., 2004) y la capacidad funcional (Bateman, et al., 2001; K. S. Chu, et al., 2004; Pang, et al., 2005). El estudio podría ser reforzado si se realizara un seguimiento de los usuarios, realizando de nuevo la valoración de las variables descritas pudiendo así observar el mantenimiento de los resultados en el tiempo.

CONCLUSIONES

Después de realizar el estudio mediante la prueba T de muestras relacionadas para cada una de las pruebas, hemos extraído que existe una mejora significativa en la velocidad, la resistencia, el equilibrio dinámico y en la capacidad funcional, así como un aumento en el número de pasos. Por lo que podemos concluir que el programa ha provocado mejoras significativas en las capacidades físicas de los sujetos con DCA en fase de rehabilitación, además de haber generado una mayor actividad física descrita por el aumento en el número de pasos durante el periodo en el que llevaron consigo los acelerómetros.

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