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19 sep 2014

Entrevista a Olalla García Taibo: Los procesos de prevención y readaptación en LCA

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Sobre Olalla García

Es licenciada y doctoranda en ciencias de la actividad física y el deporte por la Universidad de La Coruña, investigadora en el University College London Hospitals, y es especialista en lesiones de ligamento cruzado anterior de rodilla.

entrevista

 

Alto Rendimiento: -¿Nos podrías describir brevemente lo que sería esta lesión de ligamento cruzado anterior de rodilla?

Olalla García: -Bueno, pues en aspectos generales es una de las lesiones más severas para el deporte en general. Los mecanismos de lesión por los que se caracteriza la rotura del ligamento cruzado anterior son el valgo de rodilla, la laxitud anterior de la tibia respecto al fémur. Es mucho más frecuente en chicas, por eso te comento del valgo de rodilla. Más mecanismos de lesión, pues la pronación del pie, por lo que se está también mirando mucho de corregir este aspecto. Pero en concreto, normalmente cuando se produce esta lesión es la combinación de todos los mecanismos, no es sólo uno. Esta lesión es muy común en deportes en los que hay cambios de dirección y pivotajes, también saltos. Así que el fútbol, balonmano, voleibol, rugby, son deportes en los que esta lesión es muy frecuente. Y bueno, realmente por qué es tan estudiada y tan famosa. Pues principalmente porque es una lesión que va a privar al jugador una larga temporada de su deporte. La rehabilitación, se está viendo que muy pocos jugadores vuelven a competir al mismo nivel, y bueno, y ya no hablemos de jugadores no profesionales. Y bueno, digamos que es una lesión que los jugadores no estarían muy contentos de tenerla.

Alto Rendimiento: -Por si hay alguna persona que nos esté escuchando y no domine este concepto de valgo de rodilla, ¿podrías hacer una ligera aclaración?

Olalla García: -Sí, digamos que el valgo de rodilla sería cuando las rodillas están más pegadas entre sí en relación con los tobillos, digamos que las rodillas caen hacia dentro. Si pensamos en las niñas, normalmente tienen las rodillas más pegadas entre sí, sus piernas forman como una equis en la relación de cadera, rodilla y tobillo.

Alto Rendimiento: -¿Existen diversos grados en esta lesión?

Olalla García: -Sí, bueno, de hecho, normalmente cuando la rotura no es total, digamos que es parcial, muchas veces para evitar la reconstrucción. Porque evidentemente en las reconstrucciones de cruzado se sustituye ese ligamento roto por un tendón del propio sujeto normalmente. Entonces en el momento que afectas ese tendón de la musculatura del sujeto pues ya va a conllevar que sea más difícil la recuperación. Por eso normalmente cuando la rotura es parcial se intenta evitar la reconstrucción y se hace un tratamiento preventivo. No se interviene quirúrgicamente y se intenta mantener al jugador en esa situación. Sin embargo, cuando la rotura es total pues prácticamente siempre se realiza la intervención quirúrgica.

Alto Rendimiento: -Me viene a la cabeza que un equipo tan profesional como es el FC Barcelona hace cosa de unas cinco o seis temporadas aproximadamente, durante un mismo año tuvo alrededor de cinco a seis lesiones de ligamento cruzado anterior, ¿tú crees que esto es fortuito o pudo haber alguna carencia en la prevención, etcétera?

Olalla García: -No, la verdad es que, de hecho respecto al FC Barcelona, tuvieron también una temporada de muchísima lesión muscular. Y claro, te preguntas en un equipo que tiene tanto nivel a nivel de prevención y readaptación, no creo que se les esté escapando nada fundamental para que tenga que ver con el club en sí, o sea, yo creo que realmente es fortuito

Alto Rendimiento: -¿Cuál sería entonces un buen programa para prevenir este tipo de lesión?

Olalla García: -Pues en cuanto al ligamento cruzado anterior hay un montón de programas, especialmente por lo que comentaba, como es una de las lesiones mas severas y que afecta a muchos, especialmente surgieron todos los programas orientados a niñas adolescentes pero bueno, que se extendieron un poco en general. De hecho, el más conocido a nivel de fútbol es el de la FIFA que se llama Eleven Past. Y bueno, realmente los contenidos que abordan este tipo de programas en general, en concreto el Eleven Past. También está el de Santa Mónica, que se llama PEP Program, digamos que son los dos más conocidos. Pero, en general, los contenidos que tratan estos programas de prevención de ligamento cruzado anterior son la fuerza a nivel de miembro inferior, pero sobre todo el control motor en el gesto tanto a nivel de equilibrio y propiocepción, trabajan ejercicios pliométricos, tareas de agilidad. Pero siempre incidiendo mucho en el control motor, es decir, que ya no es tanto la cantidad de ejercicio sino la calidad. Y se centran también en la estabilidad abdomino-lumbo-pélvica, que se conoce así un poco como Core, digamos abdominales y lumbares. Y también un poquito la flexibilidad. Este entramado de contenidos son los que se suelen combinar en todos los programas preventivos de cruzado.

Alto Rendimiento: -Has hablado de fuerza en el miembro inferior. ¿De qué manifestaciones de fuerza y de qué métodos de trabajo estaríamos hablando?

Olalla García: -Si quieres te puedo hablar un poquito de todos estos contenidos. En cuando a la fuerza ahora mismo hay una tendencia generalizada al trabajo de fuerza excéntrica. Especialmente, en concreto para la lesión de cruzado, el trabajo excéntrico de la musculatura isquiotibial. Cuando comentaba los mecanismos de lesión de ligamento cruzado anterior, hablaba del desplazamiento de la tibia hacia adelante respecto al fémur, pues este mecanismo de lesión lo previene específicamente el isquiotibial ya que realiza la acción contraria, que es tirar de la tibia hacia atrás, digamos así de forma más… Más de andar por casa. Entonces digamos que si el cruzado se rompe en el momento en que la tibia va hacia adelante y esta musculatura justamente pues tira de la tibia hacia atrás, pues se está trabajando mucho esta musculatura y, en concreto, en excéntrico, cuando el músculo trabaja mientras se estira. En los protocolos de rehabilitación, hasta el día de hoy, se ha centrado mucho el trabajo en el cuádriceps, siempre trabajo de cuádriceps. Por eso ahora se quiere incidir más en el trabajo isquiotibial especialmente para equilibrar lo que es el ratio de fuerza entre la musculatura de cuádriceps e isquiotibial. No tanto cuádriceps sino equilibrarlo con el trabajo de isquiotibial, especialmente con el trabajo excéntrico porque se produce más fuerza con el trabajo excéntrico y, muchas veces, el cruzado se rompe en acciones de frenada, es decir, cuando el isquiotibial trabaja en excéntrico.

Alto Rendimiento: -Todo esto imagino para, según me habías comentado, resituar o recolocar la tibia respecto al peroné en la situación óptima.

Olalla García: -Digamos que en prevención queremos tener esa musculatura que se encarga de mantener la tibia, de evitar que la tibia se desplace hacia adelante respecto al fémur. Si tienes una musculatura que previene ese desplazamiento, que es el mecanismo de lesión de cruzado. Si esa musculatura que previene esa acción, ese mecanismo de lesión, la tenemos en un buen acondicionamiento en cuanto a niveles de fuerza, pues es más probable que en esa situación nuestra rodilla sea eficaz y que no fracase.

Alto Rendimiento: -También hablaste de la clave en el control motor. ¿Qué trabajos de propiocepción serían interesantes para prevenir esta lesión?

Olalla García: -Realmente estos programas, digamos que el trabajo de propiocepción como tal, incluyendo tareas en situaciones de más estables a más inestables, evolucionar de situaciones bipolares a monopolares, incluyendo o excluyendo la capacidad visual, pues abriendo y cerrando los ojos, todo esto serian tareas más concretas de propiocepción. Digamos que queremos que la persona o el jugador lesionado, o no lesionado, hablamos de prevención ahora, que tenga la conciencia corporal y que sea capaz de equilibrarse y reequilibrarse… Hablo ahora mismo con contenido propiocepción y equilibrio como tal, pero cuando me refería antes a control motor, es en cualquier tipo de tarea. Decía que uno de los contenidos principales para prevención de cruzado son los trabajos de ejercicios pliométricos, de saltos y de agilidad, pues por ejemplo, sprines con cambios de dirección. Entonces, cuando hablo de control motor, me refiero a que en este tipo de ejercicios cuando los chavales o los jugadores saltan, corren, cambian de dirección o realizan un ejercicio de fuerza, se está incidiendo mucho en el control motor, esto es en la calidad del gesto, pues que tenga una correcta alineación de la rodilla respecto al tobillo, que evite esos valgos de rodilla que hablaba anteriormente, digamos que meta las rodillas hacia adentro, que realice en los saltos, que absorba la energía en la recepción, mediante la flexión de las articulaciones, de tobillo, rodilla y cadera, una correcta colocación de la espalda, etcétera. Eso es a lo que me refería que ahora ya se está basando no tanto en la cantidad de ejercicio que se realiza sino en la calidad del gesto, a eso es lo que me refiero con control motor.

Alto Rendimiento: -Explícanos también cómo puede influir lo que sería el trabajo de core y la flexibilidad en la prevención de esta lesión de ligamentos.

Olalla García: -Realmente, en cuanto a flexibilidad, diría que está avanzando mucho el conocimiento. Y mientras que, como comenté, el trabajo de flexibilidad está incluido en todos los programas de prevención, aún la literatura científica no está tan claro, no hay evidencias de que la flexibilidad tenga un papel claro en la prevención del cruzado anterior. Realmente la teoría, por la que decía, o se comenta o que inició la introducción del contenido de flexibilidad en la prevención del cruzado anterior, es porque se teorizaba que a lo mejor el músculo fracasaba en prevenir esa lesión porque no tenía la flexibilidad suficiente y no alcanzaba ese rango de movimiento óptimo. Sin embargo, se observa que cuando se produce esa lesión no son en rangos de movimiento máximos, o sea que no es porque el músculo no alcance el rango de movimiento óptimo. Por eso en cuanto a flexibilidad yo diría que no está tan claro aún que tenga un papel tan importante en la prevención del cruzado. En cuanto al trabajo de core de estabilidad abdominolumbopélbica, pues eso si que ya parece que se tiene muy claro que es muy importante partir de una estabilidad del centro, de lo que es el tronco, de la espalda, del abdomen, para no fracasar en cuanto a las extremidades. De hecho, uno de los mecanismos de lesión del ligamento cruzado anterior es cuando el tronco está desestabilizado respecto a las piernas, ya se ha demostrado que es un mecanismo de lesión para el cruzado anterior. Entonces es importante tener una buena estabilidad a nivel de tronco para poder prevenir lesiones también en el miembro inferior, en este caso para el cruzado.

Alto Rendimiento: -Muy bien. Y una vez ya se ha producido esta lesión, ¿cuáles serían los protocolos para llegar a la readaptación deportiva y la vuelta a la competición?

Olalla García: -La verdad es que estos protocolos evolucionan mucho y cada mes salen artículos nuevos con protocolos nuevos y propuestas nuevas. Diría que es alentable, que algo pasa respecto a los protocolos de rehabilitación porque las cifras dicen que sólo vuelven a la competición o sólo vuelven al mismo nivel deportivo previo un cuarto de la gente que se lesiona. Entonces ahora mismo y ahora que se está diciendo que los programas de rehabilitación son inapropiados. También hay la hipótesis de que a veces la vuelta a la competición o a la práctica deportiva, no sólo a la competición pensando en profesional sino también los amateurs, que a veces es demasiado temprana. O incluso que los criterios para volver a realizar práctica deportiva se basan sólo en tiempo. Los protocolos de rehabilitación en vez de basarse en objetivos, es capaz de saltar, es capaz de girar, cómo lo hace. Es cuánto tiempo, lleva tres meses, pues corre; lleva seis, pues haz este ejercicio de fuerza. Digamos que los protocolos se están moldeando respecto a los contenidos de fuerza, de agilidad y velocidad, de flexibilidad, de resistencia y, como comentaba anteriormente, de control neuromuscular y estabilidad. Pero el objetivo, da igual un poquito las diferencias entre los protocolos entre sí. Pero lo que se está enfatizando mucho es que estos protocolos de rehabilitación se tienen que basar en actividades que representen y que se asemejen mucho a la realidad del deporte que el sujeto va a desarrollar posteriormente. Que suena un poco como muy obvio pero no lo es porque realmente después cuando vamos a los protocolos de rehabilitación vemos que el tipo de ejercicio o la intensidad, la velocidad del gesto hay un vacío muy grande entre el protocolo de rehabilitación y la actividad deportiva que va a desarrollar la persona después.

Alto Rendimiento: -Olalla, ¿sería posible, para el caso del fútbol, que es en el que tienes más experiencia, que lo más sintéticamente posible hiciéramos una reconstrucción de estas fases, desde lo que sería la readaptación ya deportiva posterior a la médica, desde que un readaptador deportivo coge a un lesionado de cruzado, hasta que este es capaz de volver a la competición? ¿Cuáles serían las fases, una tras otra, y el objetivo en cada una de ellas?

Olalla García: -Bueno pues, primero me gustaría diferenciar un poco la fase de rehabilitación funcional que corresponde más al trabajo de los fisioterapeutas, en el que el jugador recupera la función de la rodilla pero digamos como persona, como una persona normal. Esta fase digamos que sería bastante similar si la persona fuera deportista o no deportista. Inicialmente hay una parte preoperativa, en la que se está trabajando ya mucho. Esto es si te tienes que operar, ya la rehabilitación empieza antes de que te operes para que el deportista afronte la intervención quirúrgica en las mejores condiciones físicas posible, ya que se ha demostrado que esto va a ser crucial en la recuperación de la persona. Todos los sujetos que son capaces de hacer esta parte preoperativa, que son capaces de hacer rehabilitación antes de la cirugía van a tener mejores resultados a posteiori. Bueno, después hay una parte eminentemente médica, que es la que es justo después de la operación, en la que hay reposo deportivo e incluso lo suele hacer el sujeto en su casa, es reposo absoluto. Y después ya comienza la fisioterapia, el trabajo del fisioterapeuta, que el objetivo principal es el conseguir otra vez la marcha. Digamos que el objetivo principal en las primeras fases de rehabilitación es la progresiva carga en esa pierna operada. Una vez que el primer objetivo, que es que sea capaz de cargar peso en esa pierna, se van a realizar tareas que sean capaces de progresar, de esa carga bilateral en las dos piernas a unilateral en la pierna lesionada. Claro, después por ejemplo, digamos esto es un poquito a nivel, como me preguntabas, a nivel general, sin ir a más concreto. Evidentemente, en cuanto a carga unilateral pues se progresará de más sencillo a más complejo, como en cualquier rehabilitación, hasta terminar siendo capaz en esa misma pierna, pues ser capaz de caminar, de correr, de saltar, de cambiar de dirección, digamos que esas son un poquito la progresión en las tareas. En las últimas fases, que es en las que trabaja más el readaptador, una vez que la persona ya puede hacer sus habilidades físicas básicas pues digamos que se incluye el factor deportivo, y ahí es muy importante que se trabajen las tareas propias del deporte que realiza ese sujeto. A este nivel, ¿cuál es el objetivo principal? Pues que el deportista sea capaz de realizar estas tareas a la velocidad, con la carga, con la intensidad, también incluyendo factores de percepción -que hay veces que se olvidan-, factores de fatiga, que sean próximos a la realidad de su competición.

Alto Rendimiento: -Y una vez aquí, si esta fase se supera, ya se está apto para la vuelta a la competición.

Olalla García: -Sí, realmente para la vuelta a competición se establecen diferentes tipos de test. Entonces hasta día de hoy se han venido haciendo, hasta hace nada, este mismo año, se ha visto que los test que se están utilizando para darle el alta, hablamos de alta deportiva. Es decir, permitió al jugador de forma ilimitada que vuelva a realizar su práctica deportiva al mismo nivel que lo hacía anteriormente. Se ha visto que los criterios que se vienen utilizando para dar este alta deportiva son muy limitados porque se basan principalmente en realizar un salto monopodal, un test de fuerza y ver, a nivel clínico, a nivel médico, que la rodilla está bien. Sin embargo, hay un espacio, digamos un vacío muy grande entre esos test y lo que el jugador va a tener que hacer, la demanda que le va solicitar su deporte en la realidad. Entonces se está trabajando en mejorar estos criterios, de hecho, bueno, mi tesis doctoral se centra en esto, en intentar mejorar estos criterios para la vuelta a la competición. Con la intención de conseguir que el jugador se reincorpore en condiciones seguras porque hay un gran índice de lesión, de recaída. Entonces digamos que en función del deporte los test pueden variar un poco pero lo que tiene que ser son test específicos de ese deporte al que queremos que ese jugador se reincorpore. Que sean objetivos, que los podamos medir, porque muchas veces, como comentabas, se basan sólo en escalas de tiempo. No, tenemos que ir midiendo y viendo que esa pierna lesionada se asemeja a la pierna sana, que sean tareas suficientemente demandantes. Además, por ejemplo en concreto con el cruzado, que comentaba sus mecanismos de lesión, tenemos que ver que ese jugador está protegido en cuanto a esos mecanismos de lesión y que es capaz de ejecutar de forma correcta ante esos mecanismos de lesión. Por lo tanto, introducimos tareas que reproduzcan esos mecanismos para ver que ese jugador es eficiente ejecutando.

Alto Rendimiento: -Pues Olalla, en nombre de todo el equipo de “Alto Rendimiento” te doy las gracias por haber estado este último día del año 2013 charlando con nosotros y compartiendo todos tus conocimientos y experiencias sobre la lesión de ligamento cruzado anterior de rodilla. Muchas gracias.

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