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31 may 2011

Pubalgia: la patología del óon ¿luyente inguino-pubiano

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Los dolores y molestias en la zona del pubis son síntomas frecuentes en muchos deportistas, especialmente en jugadores de fútbol, rugby y ciclistas. Este informe especial, trata detalladamente el tema de la pubalgia, nos explica las características de esta…


Autor: Raúl Pablo Garrido Chamorro y Marta González Lorenzo. Serviciosde Apoyoal

Deportista del Centro de Tecnificación de Alicante

En los últimos años hemos observado a algunos jugadores de fútbol usar unas musleras de licra o de nylon de diversos colores. Inicialmente eran de color negro y se pusieron de moda en el mundial de Italia’90; recordamos a Oscar Ruggeri y otros futbolistas argentinos y de otros países usar esta popular muslera que con el transcurrir de los tiempos se convirtió en una moda usarlas, incluso la FIFA dispuso que el color de las mismas debía de coincidir con el pantalón oficial del uniforme… Lo que muchos no saben es que el motivo de usar estas musleras era que existía la certeza de que servían como profolaxis (es decir, como prevención de la pubalgia).

RECUERDO ANATOMICO-FISIOLOGICO:

Realicemos un recuerdo anatómico y fisiológico para comprender como está constituido el cinturón pélvico (2 huesos coxales y Sacrocoxis). Los huesos ilíacos se unen por detrás con el sacro, mientras que por delante lo hacen a través de la sínfisis púbica. La pelvis está dotada de cierto grado de elasticidad, lo que faculta a soportar o amortiguar ciertos choques. Esto se debe a la estructura de los huesos y las articulaciones que la conforman. (Articulaciones sacroilíacas y la sínfisis de pubis). La solidez de estas articulaciones permite movimientos muy limitados, por lo que la hipermovilidad en alguna de ellas puede provocar dolor. La sínfisis del pubis es una articulación del tipo anfiartrosis, unida por un ligamento interóseo, uno superior, uno inferior, posterior y anterior.

Este último es muy resistente, debido a estar formado por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los músculos: Piramidal, recto del abdomen, oblicuos del abdomen, recto interno del muslo y adductores del muslo. El cinturón pélvico, si lo vemos desde la estática, notaremos que conecta el tronco con los miembros inferiores, por lo que es una de las causas importantes en la transmisión de esfuerzos. A modo de ejemplo, mientras estamos parados, el peso corporal se transmite desde la columna lumbar al sacro, luego a las articulaciones sacroilíacas, al ileón, acetábulo para seguir a la cabeza del fémur continuando por el eje mecánico de los miembros inferiores. No debemos despreciar que por efectos de la tercera ley de Newton (acción y reacción), ese esfuerzo que se transmite por el eje de los miembros inferiores al llegar al piso recibe una reacción igual y de sentido contrario que asciende por el mismo eje y al llegar al acetábulo se divide en una fuerza que viaja por la rama ileopubiana y se encuentra con la misma fuerza del lado opuesto, las cuales se anularán a nivel de la sínfisis. Aquí esa masa fibrosa, ligamento interóseo, que está entre los huesos del pubis se comporta como un disco interpubiano verticalizado.

Cuando el deportista corre el pie de apoyo transmite una fuerza, como vimos reaccional en sentido contrario que tiende a horizontalizar el sacro y aumentar el ángulo isquiocoxígeo. La acción de los ligamentos sacrociáticos y la contracción del músculo piramidal de la pelvis, impiden que esto último suceda. La sínfisis púbica es el concluyente de las fuerzas de tracción de los músculos de la extremidad inferior y de la pared abdominal, dicha articulación es un amfiatrosis con escasa movilidad. Los músculos aductores están dispuestos en tres planos y aseguran, en apoyo bipodal el equilibrio transversal de la pelvis. Por su disposición ello ocasionan a la sínfisis púbica tracciones hacia abajo, hacia delante y hacia fuera. La cincha inguino-abdominal, esta constituida por la aponeuorosis del oblicuomayor del abdomen, por detrás por la fascia “transversales” y por arriba el tendón conjunto. Cuando los músculos aductores ponen en tensión la cintura pubiana, si esta no es contrarestada por una musculatura abdominal potente, se desencadena en la sínfisis un estrés de cizalla que con el transcurrir de los días ocasiona una osteítis en la articulación.

En el apoyo unipodal (con sacro horizontalizado.y Iliaco en posterior).del lado del pie suspendido, el peso del miembro, repercute a nivel de la cresta iliaca y sufre un movimiento de anterioridad alrededor de la articulación coxofemoral. Esta tiende a descender. El pubis de ese lado tiende a descender, lo que provoca el cillazcamiento de la articulación. Para resumir lo expresado anteriormente nos encontramos con dos factores fundamentales en la aparición de las pubalgias: Constitucionales: desequilibrios musculares. (Coxa valga, dismetría de los miembros inferiores, Hiperlordosis ). Deportivos: sobreuso. (Hiper o hipomovilidad, elongación deficiente, trabajo con material inadecuado).

Definición

La pubalgia u osteopatía dinámica de pubis, también conocida por el nombre de entesistis pubiana, no es más que la inflamación de los tendones de inserción de los músculos del pubis (hueso ubicado en el bajo vientre). Esta inflamación provoca al paciente un dolor difuso pero persistente que habitualmente le lleva a pasar por la consulta médica. El dolor se presenta esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos.

pubalgia

El término pubalgia proviene de la palabra pubis. El pubis es la parte inferior de los huesos iliacos y se sitúa en la parte baja de la pelvis.

En el pubis, en la denominada sínfisis pubiana (articulación), confluyen poderosos músculos tales como los aductores, abdominales y oblicuos, los cuales actúan en movimientos básicos para los futbolistas, como: en los saltos, sprints, choques de piernas, golpeo del balón. La pubalgia es la expresión de síntomas localizados a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los aductores, los abdominales y los arcos crurales y, de acuerdo con la gravedad, puede tener repercusiones sobre vejiga, intestinos y estómago.

Etimológicamente, pubalgia proviene de pubis y algia que significa dolor. La pubalgia no es una lesión moderna, los médicos la conocen desde hace muchos años. Sin embargo, en los últimos años esta lesión ha aparecido con mayor frecuencia en deportes como el fútbol, el tenis y el rugby.

Médicamente lo que se conoce como Pubialgia o Entesistis Pubiana, no es más que la inflamación crónica de las inserciones de los músculos del pubis (hueso ubicado en el vientre bajo):

Pubalgia Alta: Cuando se inflaman los músculos rectos anteriores del abdomen (llamados “abdominales”).

Pubalgia Baja: cuando el daño es a nivel de los músculos adductores (son tres: mayor, medio y menor) usualmente es del adductor mediano; y es adductor y no abductor como a veces se lee; el adductor adduce el miembro, o sea lo lleva hacia adentro, y el abductor lo lleva hacia fuera y se localizan en la parte lateral (glúteos, etc.). También hay la Pubalgia Mixta, cuando se conectan ambos grupos musculares.

Se ha comprobado que hay factores predisponentes para la existencia de esta dolencia como hiperlordosis lumbar (mucha curvatura a nivel lumbar), dismetría de miembros inferiores (una pierna más corta que otra), pies planos o cavos, etc. La pubalgia se caracteriza por un dolor en el área de la ingle que aumenta al correr, al hacer flexiones hacia adelante mientras se está sentado, y al ponerse de cuclillas o agacharse. El dolor puede situarse también en la parte inferior del abdomen con irradiación hacia la parte interior del muslo. La pubalgia es la expresión de síntomas localizados a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los adductores, los abdominales y los arcos crurales.

Estas irradiaciones no son constantes de acuerdo con la gravedad de la pubalgia. Aisladas o asociadas, se pueden agravar con repercusiones viscerales: vejiga, intestinos, estómago. La pubalgia una lesión por sobreuso, ysuelepresentarse encorredoresde larga distancia, futbolistas y luchadores. Otras causas comunes son: La tensión repetitiva sobre la sínfisis del pubis (hueso que pertenece al pubis) causada por la inserción de los músculos en esta área, crea una lesión inflamatoria. El movimiento constante de la sínfisis en deportes como el fútbol produce inflamación y dolor Un golpe directo sobre la sínfisis como el choque entre futbolistas, es causa de la lesión. Entre las principales causas que favorecen la pubalgia podemos encontrar

- La intensificación y aumento de la frecuencia de competencia y de los entrenamientos del futbolista de hoy. Los campos de juego o entrenamiento en malas condiciones (muy duros o muy blandos, irregulares, etc.). Por otra parte, el fútbol es un deporte que no exige el trabajo de todos los grupos musculares de igual forma, por lo cual, es común encontrar entre los jugadores, lo que algunos autores denominan la trilogía trágica: abdominales débiles, lordosis y piernas fuertes con aductores muy potentes. La utilización del término patología del concluyente inguinopubiano es más adecuada que la palabra pubalgia con la que comúnmente designamos a esta patología. Esta patología engloba a una seria de enfermedades que son responsables de las lesiones que asientan en el pubis y que en la actualidad se engloban en tres entidades, que pueden presentarse solas o con mayor frecuencia asociadas, y que se basan en una misma etiopatogenia:

  1. Patología de inserción o entésitis de los aductores secundaria a microtraumatismos repetitivos sobre la inserción proximal de los aductores que raramente obedece a un traumatismo agudo.
  2. Patología inquino-abdominal comprende por una parte la entesitis de los rectos anteriores del abdomen y por otra parte la debilidad de la musculatura lateral del abdomen en su inserción distal. Mientras la primera obedece a una causa microtraumatica la segunda tiene su origen en una debilidad congènita o adquirida de la musculatura,
  3. Osteopenia dinámica de pubis, también con un origen microtraumatico.

TIPOS DE PUBALGIAS:

Pubalgia Trumática

Es decir, cuando ha habido una secuencia motora brusca o un golpe, o también un microtraumatismo. Aparece como consecuencia de una agresión en la sínfisis del pubis Algunos de los ejemplos típicos podrían ser:

pubalgia_trumatica

    1. en un aterrizaje desequilibrado sobre una pierna, después de un salto con choque, puede producirse un estiramiento violento de los ligamentos del pubis. Ya que las fuerzas de recepción en el suelo pueden ser desiguales, una rama pubiana puede elevarse más que la otra ocasionando un cillazcamiento del pubis con estiramiento de los ligamentos del pubis asociado o no con un bloqueo de la rama pubiana en la parte superior.
    2. en una entrada violenta con el balón de por medio, lo cual podría lesionar los ligamentos o inserciones musculares que se encuentran en el pubis, debido a que un movimiento opuesto por una oposición sobre la extremidad inferior provocará una tensión súbita de los adductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las inserciones musculares que se realizan en el pubis
    3. el golpeo violento y repetitivo del balón con la parte interna del pie en una posición que se aparta de la línea de fuerza de la articulación y disminuye el aprovechamiento mecánico de la palanca.
    4. el entrenamiento en terrenos fangosos, que provoca pequeños resbalones y obliga a trabajar más a los aductores para controlar la verticalidad. -Pubalgia crónica. Que presenta dos variedades según la zona afectada:

Patología osteo-tendino-muscular de los aductores (enfermedad de los aductores ó pubalgia baja). Patología parieto-abdominal ó pubalgia alta.

Aquí el pubis sufre debido a una sorda y constante lucha de tensiones debido a un esquema funcional alterado. Si las causas de la pubalgia traumática asientan en y alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia. Las cadenas musculares del tronco y de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto a la pubalgia crónica. La pelvis sometida a tracciones musculares en diferentes direcciones, la articulación mueve y afecta, de arriba hacia abajo, los músculos adductores, muy solicitados en los deportistas y de abajo hacia arriba, los músculos abdominales y oblicuos del abdomen. Se traduce por un dolor al golpear la pelota, al recibirla, en los movimientos de extensión (saltos), de sprint, y este dolor irradia a partir de la pelvis menor, al interior del muslo. La mejor profilaxis es en primer lugar insistir en sesiones de flexibilidad especiales, un mantenimiento de la misma durante el entrenamiento y una elongación al finalizar los entrenamientos, asociado a una dosificación de las cargas de acuerdo al grupo de trabajo y por último un refuerzo de la musculatura estabilizadora de cadera.

FACTORES DE RIESGO

Los estudios demuestran que la enfermedad no presenta igual incidencia en todos los grupos de población. Su incidencia es mucho mayor en los varones, (en proporción de cinco a uno). Esta desproporción no es debida a las diferencias morfológicas entre sexos, sino por las actividades “tradicionalmente” ligadas al género masculino. En este sentido, ha de tenerse en cuenta que se trata de una enfermedad ocupacional. Así, de igual forma que las personas que trabajan con ordenadores padecen de Sindrome de Quervain (Tendinitis de los dos primeros dedos debido al uso del “ratón”) y los tenistas de Epicondilitis, la pubalgia va asociada casi exclusivamente a la práctica deportiva del fútbol, ciclismo, rugby, hockey entre otros. De esta manera, la osteopatía de pubis no es más que una inflamación por sobreuso asociada a algunos deportes, ya que los abdominales y adductores son músculos que intervienen en acciones muy específicas, como el acto de “chutar” en el fútbol , en mover los muslos durante el patinaje o ejercicios de contracción mantenida en los delanteros de rugby. Según demuestra Renstrom los deportes en los que mayor porcentaje de casos se dan son:

  1. El fútbol en primer lugar (en un 50 % de los casos).
  2. Le siguen los corredores de larga distancia (maratonianos).
  3. Los jugadores de rugby
  4. Levantadores de pesas
  5. Ciclistas

Nótese que no se puede inferir de estos datos que la práctica de estos deportes implique necesariamente el desarrollo de la patología, (Apenas un 12% de los futbolistas profesionales padecen o han padecido pubalgia), sino que los deportistas constituyen el grupo de riesgo más significativo. La incidencia de pubalgia se produce en dos épocas, a principio de temporada, entre los meses de septiembre y octubre cuando el músculo y el tendón esta débil y todavía no están preparados para la competición y a final de temporada, durante los meses de mayo y junio, donde la sobrecarga es mayor y en la que el futbolista claudica al dolor.

Las Causas

Entre las principales causas que favorecen la pubalgia podemos encontrar: – La intensificación y aumento de la frecuencia de competencia y de los entrenamientos del futbolista de hoy. – Los campos de juego o entrenamiento en malas condiciones (muy duros o muy blandos, irregulares, etc.). Por otra parte, el fútbol es un deporte que no exige el trabajo de todos los grupos musculares de igual forma, por lo cual, es común encontrar entre los jugadores, lo que algunos autores denominan la trilogía trágica: abdominales débiles, lordosis y piernas fuertes con aductores muy potentes. Las coacciones mecánicas sufridas por la sínfisis púbica son de diferentes tipos: tracción, compresión, cizalladura, rotación sobre su eje. Ciertos gestos deportivos van a hacer trabajar demasiado el la sínfisis púbica y hasta es solicitada en cizalladura por la acción contraria del aductor y de los ejercicios abdominales. Entre los deportistas los aductores son a menudo hipertrofiados e hipertónicos. Cuando corremos, hay un desequilibrio entra el lado del cuerpo donde el pie está en apoyo y el donde el pie esta levantado o en posición intermediaria. La sinfisis pubiana que es una encrucijada importante entre los músculos poderosos (aductores y abdominales), durante el apoyo monopodal, durante la carrera, coacciones mayores crean una cizalladura al nivel del pubis. Estas coacciones pueden ser favorecidas por un desequilibrio entre las fuerzas musculares de los aductores y de los músculos abdominales oblicuos.

Los factores extrínsecos están vinculados a la práctica deportiva bien sea por un gesto nocivo, por un defecto de entrenamiento, o debido a la calidad del suelo, elementos estos relacionados habitualmente a la practica deportiva.

Los factores intrínsecos son de origen anatómico. Las formas parietales de las pubalgias son debidas a un hipotonía de la pared abdominal que se refiere en los oblicuos yo un déhiscencia del canal inguinal. La hiperlordosis lumbar conlleva una antéversion de la pelvis, con un aumento de las coacciones sobre la sínfisis en el momento de la práctica deportiva.

Otros factores anatómicos pueden influir en la génesis de la pubalgia son: asimetría sacro-iliacos, desequilibrio entre los muslos y los músculos abdominales y entre los isquiotibiales y el cuadriceps, la retracción del psoas, la limitación de la rotación interna de la cadera, la desigualdad de longitud superior a 1,5 cm. Miembros inferiores.

Factores intrínsecos

Acortamiento de los miembros inferiores

Displasia de cadera

Hiperlordosis lumbar

Espóndilolisis

Deficiencias de la pared abdominal y/o el trayecto inguinal.

Factores extrínsecos

Calidad del terreno deportivo (terreno pesado y resbaladizo)

Agotamiento deportivo o sobreentrenamiento

Error en la programación del entrenamiento

Práctica de ciertos movimientos peligrosos

Factores Predisponentes

La potenciación de la musculatura de la pierna sin una correcta compensación de los músculos abdominales, anteversión pélvica, isquios cortos, hiperlordosis lumbar, dimetria de extremidades inferiores. La practica de determinados deportes como fútbol, rugby, equitación hockey, balonmano, danza, tenis, marcha atlética, que obliga al deportista a realizar algunos movimientos como los desplazamientos laterales, golpeos con el borde interno del pie, cambios de sentido brusco o dominio de un animal como el caballo con el muslo serán factores favorecedores.

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