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1 mar 2011

Características de los programas de trabajo excéntrico en el tratamiento de la tendinoaptía rotuliana

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Las tendinopatía rotuliana esta relacionada con la práctica deportiva, tanto profesional como aficionada. Es más frecuente en los deportes que implican un gesto de salto o de gran potencia en el tren inferior. Cursa con síntomas dolorosos y pérdida de función.

Autor(es):
1Hernández Sánchez, S*; 1Toledo Marhuenda JV ; 1,2Poveda Pagán E. J
Entidades(es): 1 Fisioterapeuta. Área de Fisioterapia. Dpto. Cirugía. Universidad Miguel Hernández. España * 2 Fisioterapeuta. Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Escuela de Tenis. Club de Campo Alicante
Congreso: III Simposio Internacional de la CC de la Actividad Física y el Deporte
Pontevedra: 24-26 de Abril de 2008
ISBN: 978-84-612-3517-9
Palabras claves: metodología, ejercicio excéntrico, tendinopatía rotuliana

RESUMEN DEL TRABAJO

Las tendinopatía rotuliana esta relacionada con la práctica deportiva, tanto profesional como aficionada. Es más frecuente en los deportes que implican un gesto de salto o de gran potencia en el tren inferior. Cursa con síntomas dolorosos y pérdida de función. Desde hace unos años el paradigma inflamatorio que ha caracterizado a este cuadro durante años ha cambiado radicalmente. No existen pruebas científicas que lo avalen, y por el contrario se establece que el principal problema es la degeneración colágena del tendón (tendinosis). En este sentido el trabajo excéntrico se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para su tratamiento, al asumir que el tendón es una estructura dinámica que responde a las cargas externas modificando su estructura. Los trabajos actuales publicados, tratan de establecer los parámetros óptimos para establecer un régimen de tratamiento. En la actualidad, se acepta que este trabajo excéntrico se debe hacer entre dos y siete días a la semana, varias veces al día y con 3 series de 12 a 15 repeticiones cada serie. También existe consenso en la duración del régimen de trabajo excéntrico que debe ser prolongada en el tiempo, al menos, 3 meses. La ejecución del ejercicio con cierta molestia en el tendón se ha relacionado con mejores resultados clínicos. El uso de un plano inclinado (25o) en la base de sustentación se ha relacionado con una mayor duración en el tiempo de los resultados (mejoría del dolor y la función) aunque la aparición de nuevas metodologías (Brosman©) prescinden de estos complementos y mantienen los buenos resultados.Por otro lado, esta evolución en los tratamientos y la necesidad de objetivar los resultados funcionales obtenidos generó la necesidad de crear una herramienta de medición que se materializó en el conocido cuestionario VISA-P.

ABSTRACT

Patellar tendinopathy is in relation with the practice of sports, both professional and amateur. It's most frequent in sports that incorporate jumps into their sport's technique or in sports that incorporate high power exercises on the lower body. It is accompanied by pain and loss of function. The inflammatory belief that characterised this tendinopathy for some time has changed radically. No scientific proof defends this inflammatory theory, on the contrary, the main problem is that the tendon's collagen degenerates ( tendinosis ). In this sense, eccentric exercise has become the foundation for it's treatment , when it's assumed that the tendon is a dynamic structure that responds to external pressures that modify its structure. Actual publications on this matter, try to establish the optimum parameters to create a treatment regime. At this moment in time, it is accepted that eccentric exercise should be used between 2 to 7 days per week, 2 to 3 times per day utilizing 3 series of 15 repetitions. There is also a consensus on the duration of the eccentric exercise regime, it should be prolonged in time, at least, 3 months. Slight pain during the execution of the exercise has coincided with good clinical results. The use of an incline of the base of sustentation (25º) has been related to results with a longer period of duration ( pain and functionality improvement ) though the appearance of new methodology ( Brosman) that does not incorporate this still maintains good results. On the other hand, the treatments evolution and the necessity to objectify the obtained results has generated the need to create a measuring tool that materialized into the VISA-P questionnaire. Key words: methodology, eccentric exercise, patellar tendinopathy.

INTRODUCCIÓN

Las tendinopatías son frecuentes en la práctica deportiva, tanto profesional como aficionada (Kannus, 1997). Se entiende por tendinopatía rotuliana una condición de dolor relacionado con la actividad física y las molestias en el polo inferior de la rótula con una larga evolución. (Maffulli et al., 1998). Ambos polos del tendón rotuliano son vulnerables, pero la localización más frecuente de la patología es la porción más cercana a la zona posteromedial de la rótula (Khan et al. 1999). Aunque no es exclusivo de los deportes de salto (Warden, 2003) es muy común en los deportistas profesionales de baloncesto, voleibol, fútbol y algunas modalidades de atletismo (Cook et al., 1998, 2000; Lian et al., 2005). Los síntomas que produce la patología pueden afectar al rendimiento deportivo llevando incluso a provocar la retirada deportiva en casos severos (Kettunen, 2002).

MÉTODO

Para la realización de este trabajo de revisión documental se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos biomédicas: MEDline, PUBmed, SCOPUS y Web of Sciencie, desde 1985 hasta 2007. Los términos introducidos para la búsqueda se obtuvieron del catálogo MESH y fueron los siguientes: patellar tendinopathy, jumper's knee, patellar tendinitis, eccentric exercise, exercise program. Los resultados para cada una de ellas se fueron combinando posteriormente para refinar la búsqueda y obtener de forma específica los resultados referentes a "programas de ejercicio excéntrico en la tendinopatía rotuliana". Finalmente se procedió a analizar el contenido de los artículos obtenidos con el objetivo de extraer las características básicas y la evolución de los ejercicios excéntricos para la patología

RESULTADOS

con esta patología. Se encontraron 10 artículos publicados en revistas internacionales. Ocho de ellos son trabajos prospectivos (ensayos clínicos randomizados) y dos son revisiones sobre el tema: una revisión crítica y un análisis de la eficacia del trabajo excéntrico en las tendinopatías en general.

Tabla I.- Trabajos publicados en revistas internacionales sobre ejercicio excéntrico en la tendinopatía rotuliana

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Contenido disponible en el CD Colección Congresos nº7.

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Respecto a la base fisipatológica… - Desde hace varios años, existen pruebas científicas que indican que no se trata de una condición inflamatoria (tendinitis) como se ha creído históricamente (Alfredson, 2001; Khan , 2000) -Se trata de un proceso degenerativo del tejido colágeno, caracterizado por: Degeneración del colágeno (fragmentación y separación colágena) Fibrosis variable Sin células inflamatorias Neovascularización Reinervación -Utilizando técnicas de microdiálisis in vivo se ha podido probar que: En tendones de sujetos con patología y de sujetos sanos, no existen diferencias significativas en las concentraciones de mediadores químicos de la inflamación, como la PGE2 Existen altas concentraciones de glutamato (potente neurotransmisor) en el tendón con tendinosis comparado con tendón normal, lo que podría estar desarrollando un papel importante en la transmisión del dolor. Se produce un crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas libres (nociceptores) en el área con degeneración y alrededor. -El crecimiento de terminales nerviosos y su relación con el dolor en la tendinopatía crónica es bastante desconocido hoy en día. En tendones sanos, la inervación se circunscribe solamente al paratendon, mientras que el tejido de tendón propiamente dicho, carece de estas fibras nerviosas. En este paratendon la inervación consiste en fibras nerviosas sensitivas y autonómicas (Ackermann et al, 2001) que han sido relacionadas con un papel importante en la regulación del dolor, la inflamación y la reparación tisular (Bring et al, 2005; Movin et al, 1997). Por el contrario el tendón sano carece de estas fibras nerviosas (Ackermann et al, 2001). -Estudios realizados mediante técnicas de medición del flujo vascular con doppler (Öhberg et al, 2001) y evaluaciones histológicas (Maffulli et al, 2004; Movin et al, 1997) han demostrado un incremento de la densidad de vasos sanguíneos en pacientes con patología tendinosa degenerativa. Este hallazgo por sí mismo no puede justificar el dolor que sufren estos deportistas, y por ello otros factores relacionados con la generación del dolor se han sugerido como posible explicación, entre ellos los neuromediadores/neurotransmisores (Khan et al, 2000; Ackermann et al, 2001;Schubert et al, 2003). Respecto al trabajo excéntrico en la tendinopatía rotuliana… Stanish y cols, (1984) son los primeros autores que proponen un programa de trabajo excéntrico para deportista con tendinopatía rotuliana (Stanish et al, 1986), publicado en una revista. La propuesta se centra en la realización de ejercicios Hipertrofia angiofibroblástica excéntricos sin molestias y describen mejorías importantes respecto al dolor. Sin embargo hay un gran vacío en el conocimiento de las bases que sustentan su empleo. Se publican en la década de los 80 otros trabajos similares con una metodología científica de mala calidad, lo cual dificulta la confirmación de sus conclusiones. El primer ensayo clínico aleatorizado y controlado (nivel III-II de evidencia) se publica en 2001, y trata de comparar el tratamiento efectuado con ejercicios excéntricos versus concéntricos. Los trabajos de Alfredson (1998, 2005) constituyen una referencia importante en los siguientes ensayos con el trabajo excéntrico en la tendinopatía rotuliana. Esto supone una diferencia significativa respecto a lo establecido por los pioneros Stanish & Curwin en 1986. La prescripción de trabajo excéntrico del grupo de investigación del Dr. Alfredson establece: 3 series de 15 repeticiones dos veces al día, siete días a la semana Una duración total de 12 semanas El ejercicio debe producir una molestia en su ejecución, sin llegar al dolor funcional

DISCUSIÓN

Se sabe que la tendinopatía rotuliana es una condición difícil de tratar (Cook et al., 2001, 1997; Kettunen et al., 2000). Esta ha sido una afirmación constante en los trabajos científicos sobre tendinopatía rotuliana de los últimos veinte años. Esta dificultad ha radicado en el desconocimiento de los procesos que tenían lugar en el tendón, y en mantenimiento del paradigma inflamatorio versus el degenerativo. Por tanto todas aquellas medidas que han sido estudiadas en individuos con tendinoaptía rotuliana y con un objetivo antiinflamatorio han fracasado para conseguir una mejoría funcional del cuadro. La mayoría de estas han conseguido, en mayor o menor grado, una reducción de los síntomas dolorosos. El tendón es una estructura activa y dinámica (Rosager, 2002) que responde al ejercicio mediante modificación de su estructura. De esta forma el trabajo excéntrico se considera una estrategia fundamental en el manejo de esta tendinopatía (Cook, 2001, Woodley, 2007; Fröhm, 2007) A partir de los trabajos de Alfredson et al, se valora la posibilidad de incluir el plano inclinado en la ejecución del ejercicio (25o) y se discute acerca de la frecuencia con la que debe realizarse este. La mayoría establece un trabajo diario y varias veces, pero las investigaciones más actuales (Fröhm, 2007) consiguen resultados positivos y preolongados en el tiempo con una frecuencia de dos veces a la semana. En cuanto a la metodología, este último trabajo introduce una nueva forma basada en el apoyo bipodal y alta carga con el ejercicio clásico de sentadilla (squat).

CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos, en las llamadas "tendinitis" no subyace un proceso inflamatorio, sino un proceso degenerativo (tendinosis) (Alfredson, 1999; Khan et al, 2000, 2002) • El desarrollo y puesta en práctica de programa de ejercicio excéntrico producen mejorías significativas a medio y largo plazo en el dolor y la función de los individuos que los realizan. • El trabajo excéntrico pretende someter al tendón a una carga progresiva con el tendón en tensión/alargamiento. • El ejercicio básico es el squat o acuchillamiento, modulado en velocidad y carga en función del estado en que se encuentra el deportista. • Los trabajo científicos actuales se centrar en describir los parámetros óptimos para obtener el máximo beneficio de estos programas (frecuencia, intensidad/carga, velocidad, tiempo y molestias en la ejecución) • Según las últimas investigaciones parece razonable trabajar los ejercicios con las siguientes premisas: o Ligera molestia o disconfort en el tendón MIENTRAS se realiza el ejercicio (Alfredson, 1998) o Utilizar un plano inclinado de unos 250 (Magnusson, 2006; Young, 2005) o Tratar de no realizar el entrenamiento habitual y/o competición hasta que se haya resuelto el cuadro de tendinopatía (Visnes, 2005) • La valoración objetiva de la evolución de la tendinopatía rotuliana es fundamental para determinar el grado de éxito de las terapias existentes. En este sentido existe un instrumento específico (cuestionario VISA) para la valoración de la gravedad de los síntomas en esta patología específica (Visentini et al, 1998)

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Ackermann P.W, Li J., Finn A., Ahmed M., Kreicbergs A. (2001). Autonomic innervation of tendons, ligaments and joint capsules. A morphologic and quantitative study in the rat. Journal of Orthopaedic Research. 19, (3), 372 – 378.
  • Alfredson H, Pietila P, Jonsson P et al. (1998). Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. Am J Sports Med, 26, 360-6.
  • Alfredson H., Thorsen K., Lorentzon R. (1999). In situ microdialysis in tendon tissue:high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc., 7, 378–381.
  • Alfredson H., Forsgren S., Thorsen K., Lorentzon R. (2001). In vivo microdialysis and immunohistochemical analyses of tendon tissue demonstrated high amounts of free glutamate and glutamate NMDR1 receptors, but no signs of inflammation, in Jumper's knee. Journal of Orthopaedic Research , 19, 88-6.
  • Alfredson H. (2005). The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basis biology and treatment. Scand J Med Sci Sports, 15, 252-59.
  • Bahr R., Fossan B., Loken S., Engebretsen L. (2005). Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (Jumper's Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 88(8), 1689-98.
  • Canell L., Taunton J., Clement D. et al. (2001). A randomized clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: a pilot study. Br J Sports Med, 35, 60-64. Erratum in: Br J Sports Med 2005 , 39(4), 246.
  • Cook J.L., Khan K.M., Harcourt P.R., Kiss Z.S., Fehrmann M.W., Griffiths L., Wark J.D (1998). Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Clin J Sport Med, 8(2), 73-7.
  • Cook J.L, Khan K.M., (2000). Prospective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players. Journal of Ultrasound in Medicine, Vol 19(7), 473-479
  • Frohm A., Saartok T., Halvorsen K., Restrom P. (2007). Eccentric treatment for patellar tendinoapthy: a prospective randomized short-term pilot study of two rehabilitation protocols. Br J Sports Med, 41:e7.
  • Hamilton B., Purdam C. (2004). Patellar tendinosis as an adaptive process: a new hypothesis. Br J Sports Med, 38,758–761.
  • Jonsson P., Alfredson H. (2005). Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper's knee: a prospective randomized study. Br J Sports Med, 39, 847-50.
  • Kannus P. (1997). Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorder in sports. Kettunen JA., Kvist M., Alanen E., Kujala U.M.(2002) Long-term prognosis for jumpers knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med, 30(5), 689-92,.
  • Khan K.M., Cook J.L., Bonar F., Harcourt P., Astrom M. (1999). Histopathology of common overuse tendon conditions: update and implications for clinical management. Sports Med, 27, 393–408
  • Khan K.M, Cook J.L, Taunton J, Bonar F (2000). Overuse Tendinosis, Not Tendinitis. Part 1: A New Paradigm for a Difficult Clinical Problem. The Physician and Sports Medicine, 28(5)
  • Khan K.M, Cook J.L., Kannus P, Maffulli N, Bonar S.F. (2002). Time to abandon the "tendinitis" myth. BMJ. 324:626-7.
  • Khan KM, Cook J.L, Kannus P, Maffulli N, Bonar S.F. Time to abandon the "tendinitis" myth. BMJ. 2002;324:626-7.
  • Lian O.B., Engebretsen L., Bahr R (2005). Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional. Am J Sports Med, 33(4), 561-7.
  • Magnusson S.P (2006). Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clinical Biomechanics, 21(7), 748-754.
  • Maffulli N., Khan K.M., Puddu G.(1998). Overuse tendon conditions. Time to change a confusing terminology. Arthroscopy, 14, 840–843.
  • Movin T., Gad A., Reinholt F.P., Rolf C. (1997).Tendon pathology in long-standing achillodynia. Biopsy findings in 40 patients. Acta Orthop Scand, 68(2), 170-5
  • Öberg L, Lorentzon R, Alfredson H. (2001). Neovascularisation in achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc, 9, 233-2.
  • Purdam C., Jonsson P., Alfredson H. et al. (2004) .A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinoapthy. BrJ Sports Med, 38, 395-7.
  • Rosager S., Aagaard P. et al. (2002). Load displacement properties of the human triceps surae aponeurosis and tendon in runners and non-runners. Scand J Sci Med Sports, 12, 90-98.
  • Schubert T.E., Weidler C., Lerch K., et al. (2003). Achilles tendinosis is associated with sprouting . A two year prospective study. Br J Sports Med. 37, 149-53
  • Stanish W., Rubinovich M., Curwin, S. (1986). Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop ;208, 65-8.
  • Stanish W., Curwin S., Rubinovich M. (1985). Tendinitis: the analysis and treatment for running. Clin Sports Med, 4, 593-609.
  • Stasinopoulos D., Stasinopoulos I. (2004). Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clin Rehab, 18(4), 347-52.
  • Torstensen E.T, Bray R.C, Wiley J.P. (1994) Patellar tendinitis: a review of current concepts and treatment. Clin J Sport Med, 4 (2), 77–82.
  • Visentini P.J., Khan K.M., Cook J.L., Kiss Z.S., Harcourt P.R., Wark J.D. (1998). The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport, 1, 22–28
  • Visnes H, Bahr R (2007). The evolution of eccentric training as a treatment of patellar tendinopathy (jumper's knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med, 41,217-23.
  • Visnes H, Hoksrud A, Cook J et al (2005). No effect of eccentric training on jumper's knee in volleyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Clin J Sports Med 15:225-32
  • Warden S., Brukner P. (2003). Patellar tendinopathy. Clin Sports Med, 22(4), 743-759.
  • Woodley B., Newsman-West R., Baxter G. (2007). Chronic tendinopathy: effectiveness of ecentric exercise, Br J Sports Med, 41, 188-99.
  • Young M.A., Cook J.L., Purdam C.R., Kiss Z.S., Alfredson H. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med, 39(2), 102- 5.

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